Formulir Pengkajian Resiko Jatuh Skala Humpty Dumpty (SHD)

Rumah Sakit ABCDE

Jl. 123 No. 000 No. RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Usia :
Tanggal Masuk Rawat: Pukul: Ruang Rawat:
(Mohon diiisi atau
PEMANTAUAN RISIKO JATUH PASIENtempel
ANAKstiker jika
BERDASARKAN PENILAIAN SKALA HUMPTY DUMPTY
tersedia (SHD)
Parameter Kriteria Nilai Skor

Usia  < 3 tahun 4

 3-7 tahun 3
 7-13 tahun 2
 ≥ 13 tahun 1
Jenis Kelamin  Laki-laki 2
 Perempuan 1
Diagnosis  Diagnosis Neurologi 4
 Perubahan Oksigenasi (diagnosis respiratotik, 3
dehidrasi, anemia, syncope, pusing, dsb)
 Gangguan Perilaku/Psikiatri 2
 Diagnosis lainnya 1

Gangguan Kognitif  Tidak Menyadari Keterbatasan Dirinya 3

 Lupa Akan Adanya Keterbatasan 2
 Orientasi Baik Terhadap Diri Sendiri 1
Faktor Lingkungan  Riwayat Jatuh/Bayi Diletakkan di tempat 4
tidur dewasa
 Pasien menggunakan Alat BAntu/Bayi 3
diletakkan di tempat tidur bayi/perabot
rumah
 Pasien diletakkan di tempat tidur 2
 Area di luar rumah sakit 1
Respon Terhadap:
1. Pembedahan/Sedasi/  Dalam 24 Jam 3
Anestesi  Dalam 48 Jam 2
 > 48 Jam atau tidak menjalani prosedur 1
pembedahan/sedasi//anestesi

2. Penggunanaan  Penggunaan Multipel: Sedatif, Obat 3

Medikamentosa Hipnosis, Barbiturat, Fenotiazin,
Antidepresan, Pencahar, Diuretik, Narkose
 Penggunaan salah satu obat diatas 2
  Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada 1
medikasi
TOTAL
PARAF & NAMA PETUGAS YANG MENILAI

Keterangan:
Minimum : Skor 7
Maksimum : Skor 23

Tingkat Risiko Nilai

Risiko Rendah Skor 7-11
Risiko Tingggi Skor ≥ 12
 Formulir Pengkajian Resiko Jatuh Morse Falls Scale (MFS)
Rumah Sakit ABCDE
Jl. 123 No. 000 No. RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Usia :
Tanggal Masuk Rawat:....................... Pukul: .............. Ruang
Rawat:........ (Mohon diiisi atau
tempel stiker jika
PEMANTAUAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA
tersedia
BERDASARKAN PENILAIAN MORSE FALLS SCALE (MFS)
No. PENGKAJIAN SKALA SKORING 1 SKORING 2 SKORING 3
(SAAT TGL............ TGL........
MASUK)
1 Riwayat Jatuh: Tidak 0
Apakah pasien pernah jatuh dalam 3 Ya 25
bulan terakhir
2 Diagnosis Sekunder: Tidak 0
Apakah pasien memiliki lebih dari satu Ya 15
penyakit
3 Alat Bantu Jalan: 0
 Bed rest/ dibantu perawat

 Kruk/tongkat/walker 15

 Berpegangan pada benda-benda 30

disekitar
4 Terapi Intravena: Tidak 0
Apakah saat ini pasien terpasang infus? YA 20
5 Gaya Berjalan/Cara Berpindah:
 Normal/bed rest/immobile (tidak
dapat bergerak sendiri) 0

 Lemah (tidak bertenaga) 10

 Gangguan/tidak normall 20
(pincang/diseret)

TOTAL NILAI
PARAF & NAMA PETUGAS YANG MENILAI
Keterangan:

Tingkat Risiko Nilai Tindakan

Tidak Berisiko Skor 0-24 Perawat Dasar
Risiko Rendah Skor 25-50 Pelaksanaan intervensi
pencegahan jatuh standar
Risiko Tinggi Skor ≥ 51 Pelaksanaan intervensi
pencegahan jatuh risiko
tinggi

REFERENSI BUKU PANDUAN PRAKTIKUM K3:

 
1. Deborah, H.R., et al., (2009). Humpty dumpty falls scale: A case-control
study. Journal for specialist in pediatric nursing. Diakses pada tanggal 22
April 2020 di https://doi.org/10.1111/j.1744-6155.2008.00166
2. Praktik Keselmatan Pasien: Surgical safety checklist. Diakses pada tanggal 22
April
2020dilamanhttps://www.mutupelayanankesehatan.net/index.php/component/c
ontent/article/22/585
3. Pratiwi, D.E. (2019). Formulir pengkajian Morce Falls Scale (MFS). Diakses
pada tanggal22April2020difile:///D:/NGAJAR%20GENAP
%2020192020/NGAJAR%20K3%20PRODI%20D3/Formulir%20Pengkajian
%20Resiko%20Jatuh%20Morse%20[dmqee328xeq5].html
4. Redjeki, S. (2016). Modul bahan cetak Farmasi: Kesehatan dan keselamatan
kerja. Kementerian Kesehatan RI. Jakarta
5. SOP 1 Sign in, Time out, Sign out. (2016) diakses pada tanggal 22 April 2020 di
laman http://docshare.tips/spo-surgical-safety-chekclist-sign-in-time-out-amp-
sign-out-rs-kariadidocx_585a3777b6d87fcf188b670a.html
6. SPO Surgical safety checklist: Sign in, Time Out, Sign Out RS.Karyadi. Diakses pada
tanggal 22 April 2020 di https://www.coursehero.com/file/33068415/SOP-1-
SIGN-IN-TIME-OUT-SIGN-OUTdoc/
7. Zulfani, V. (2018). Pengelolaan limbah medis dan non medis serta
pengetahuan, sikap, tindakan perawat di Rumah Sakit Umum Hajii Medan
Tahun 2018. Diakses pada tanggal 22 Appril 2020 di
http://repositori.usu.ac.id