LAPORAN PRAKTIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I DI MASYARAKAT

ASUHAN KEPERAWATAN KEPADA TN. R PADA SYSTEM KARDIO DENGAN

CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF) DI DESA KARANGTALUN KIDUL

Disusun oleh :

Fajar Aji Nugroho

1811010016

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

2020
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. Biodata Pasien :
Nama : Tn. R
Umur : 51 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Karangtalun Kidul

B. Keluhan Utama
Sesak nafas.

C. Riwayat Penyakit :
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh sesak nafas saat berbaring, batuk berdahak sudah kurang
1 minggu yang lalu, kepala pusing, nyeri dada sebelah kiri, nafsu makan
menurun.Setelah dilakukan pengkajian tanggal 18 Mei 2020 jam 16.30
WIB kepada klien dapatkan data pemeriksaan fisik TD : 140/100 mmHg,
N : 95 x/menit, RR : 26 x/menit, S : 36,5 C, kesadaran composmentis,
klien tampak gelisah.

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada riwayat penyakit dahulu dan pasien baru pertama kali
mengalami penyakit yang dideritanya.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada penyakit riwayat keluarga.
Gengram :

Keterangan :

Laki-laki Perempuan Klien

Laki-laki meninggal Perempuan meninggal

Pernikahan Baris keturunan

D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Kesadaran composmentis, penampilan lemah, TD :
140/100 mmHg, N : 95 x/menit, RR : 26 x/menit, S : 36,5 C.
2. Kepala : Simetris, warna sawo matang, dan tidak ada benjolan.
3. Mata : Simetris, tidak bengkak, tidak ada benjolan, dan
fungsi penglihatan normal.
4. Telinga : Fungsi pendengaran normal, warna sawo matang,
tidak bengak, tidak ada benjolan.
5. Hidung : Simetris, tidak ada sekret, fungsi penciuman normal.
6. Mulut : Mukosa basah, tekstur lunak, tidak ada caries ada
sekret.
7. Leher : Simetris, tidak bengkak, tidak ada benjolan.
8. Dada : Simetris, bunyi jantung normal, bunyi paru normal,
tidak alat bantu penapasan, tidak bengkak, kebersihan dijaga.
9. Abdomen : Simetris, tidak bengkak, ada benjolan, kebersihan
dijaga.
10. Ekstremitas : Lembab, tidak bengkak, tidak ada benjolan, jumlah 4,
ekstremitas atas tangan kanan dan tangan kiri, ekstremitas bawah kaki kiri
dan kaki kanan.

11. Pola nutrisi

Asupan nutrisi : Nasi, frekuensi 1x/hari, nafsu makan cukup.
Asupan cairan : Susu dan air putih, frekuensi 2-3x/hari.

12. Pola eliminasi

Kebiasaan BAK : 2x1 hari, konsistensi jernih, warna bau normal.
Kebiasaan BAB : 1x1 hari, konsistensi lunak, warnau bau normal.

13. Pola istirahat tidur

Pola tidur : 7 jam.
Pola tidur saat ini : tidak teratur, pada saat malam terbangun sendiri.
E. Data Psikologis, Sosial, dan Spiritual
a. Data Psikologis
Emosi klien tampak stabil, terbukti klien selalu tenang, dan klien tampak
sedikit gelisah.

b. Data Sosial
Klien mengatakan ingin cepat sembuh agar bisa melakukan aktivitas
seperti biasanya.

c. Data Spiritual
Selama dirawat klien melakukan ibadah ditempat tidur dan kepercayaan
klien banyak berdoa.

F. Data Penunjang

Tanggal Jenis Hasil Nilai Normal Intepretasi

Pemeriksaan
ANALISA DATA

TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

18 Mei 2020/ DS : Hambatan upaya Pola nafas
16:30 WIB Pasien mengatakan napas tidak efektif
sesak nafas

DO :
Pasien terlihat
retraksi dinding
dada cepat, TD :
140/100 mmHg, N :
95x/menit, RR : 26
x/menit, S : 36,5 C.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas.
RENCANA TINDAKAN

NO. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Nama/TTD

Dx
1 Tujuan : Manajemen FAJAR
Setelah dilakukan jalan napas :
intervensi 1x4 jam sesak 1.Monitor 1.Pasien
nafas membaik. pola napas. terlihat
tenang.
Kriteria hasil :
Indikator A S A 2.Posisikan 2.Pasien
Dispnea 1 3 5 semi fowler. mau
Penggunaan 2 3 5 mengikuti
otot bantu yang
napas diperintah.
Pemanjanga 1 3 5
n fase 3.Ajarkan 3.Pasien
ekspirasi teknik batuk ingin tahu
efektif. informasi.
Keterangan :
Meningkat : 1 4.Dorong 4.Pasien
Cukup meningkat : 2 pasien sudah bisa
Sedang : 3 untuk melakukan
Cukup menurun : 4 melakukan batuk
Menurun : 5 batuk efektif
efektif sendiri.
secara
mandiri.
IMPLEMENTASI

Tgl/Jam NO.Dx Implementasi Evaluasi Nama/TTD

18 Mei 1 1.Memonitor pola S : Pasien FAJAR
2020/16:3 napas. tidak laki sesak
0 WIB nafas.
2.Memposisikan O : Pasien
semi fowler. dapat
mempraktekan
3.Mengajarkan batuk efektif
teknik batuk efektif. secara mandiri.
A : Masalah
4.Mendorong pasien teratasi.
untuk mau P : Intervensi
melakukan batuk dihentikan.
efektif secara
mandiri.

Stempel RT dan Tanda Tangan

Ketua RT