Formulir Pengkajian Resiko Jatuh SHD  

ama 0
Rumah Sakit Islam Namira  o$ R5 0
Jln. KH. Ahmad Dahlan No. 17 Panor L'P 0
Usia 0
/lamat 0

Tanggal Masuk
R rawat $ Pukul $ Ruang awat $
R

PEMANTA&AN RESIKO JAT&H PASIEN ANAK

(ERDASARKAN PENI)AIAN Skala Humpty Dumpty*SHD+
Parameter Kriteria Nilai Skor
Usia - < 3 tahun 4
- 3 - 7 tahun 3
- 7 - 13 tahun 2
- ≥ 13 tahun
1
Jenis Laki - l aki 2
- Perempuan 1
Diagnosis - Diagnosis neurologi 4
- Perubahan oksigenasi (iagnosis respiratorik! 3
ehirasi! anemia! syncope! pusing! sb$%
- &angguan perilaku ' psikiatri 2
- Diagnosis lainnya
1
&angguan kogniti - )iak menyaari keterbatasan irinya 3
- Lupa akan aanya keterbatasan 2
- *rientasi baik terhaap iri seniri 1
+aktor lingkungan - Riayat jatuh ' bayi iletakkan i tempat tiur 4
easa
- Pasien menggunakan alat bantu ' bayi iletakkan i 3
tempat tiur bayi ' perabot rumah
- Pasien iletakkan i tempat tiur 2
- /rea i luar rumah sakit
1
Respon terhaap 0 - Dalam 24 jam 3
1$ Pembeahan ' - Dalam 4 jam 2
seasi ' anestesi -  4 jam atau tiak menjalani proseur pembeahan 1
' seasi ' anestesi

- Penggunaan multipel 0 seati! obat hipnosis!

2$ Penggunaan 3
 barbiturat! enotiain! antiepresan! pencahar!
meikamentosa
iuretik! narkose
- Penggunaan salah satu ob at i atas
- Penggunaan meikasi lainnya ' tiak aa meikasi 2
1

Keterangan $
Tingkatan R esiko Nilai Tindakan
 MFS
Resiko Renah 6 - 11 Pelaksanaan nter8ensi Pencegahan Jatuh 9tanar
Resiko )inggi 12 Pelaksanaan nter8ensi Pencegahan Jatuh
Resiko )inggi