MR-5D/2016

ANAK
(HUMPTY DUMPTY)
HITUNGLAH SKOR RISIKO JATUH PADA SAAT PASIEN MASUK RAWAT INAP, TERJADI PERUBAHAN KONDISI/TERAPI
PASIEN,SAAT PASIEN DI TRANSFER DARI UNIT LAIN ATAU SETELAH PASIEN JATUH.
SCO Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
Parameter Kriteria
RE
Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam
< 3 tahun 4
3-7 tahun 3
Usia
7-13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosis Neurologis 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis 3
respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia,
Diagnosis
sinkop, pusing, dll)
Gangguan perilaku/psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Tidak menyadari keterbatasan lainnya 3
Gangguan
Lupa akan adanya keterbatasan 2
kognitif
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat 4
tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu/ bayi 3
Faktor
diletakan dalam tempat tidur bayi/Perabot
Lingkungan
rumah
Pasien diletakan pada tempat tidur 2
Area diluar rumah sakit 1
Dalam 24 jam 3
Pembedahan
Dalam 48 jam 2
sedasi
amnestesi >48 jam atau tidak menjalani 1
pembedahan/sedasi/anestesi
Penggunaan multipel : sedative, obat 3
hipnosis,barbiturate,fenotiazi,antidepresan
Penggunaan , pencahar, diuretik ,narkose
medikamentosa Penggunaan salah satu obat di atas 2
Penggunaan medikasi lainnya/ tidak ada 1
medikasi
Jumlah Skor Humpty Dumpty

MASALAH KEPERAWATAN
(Cantumkan minimal tiga masalah keperawatan yang prioritas)
1. ________________________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________________________
Ambon, _________/___________/_______,pukul :________

Perawat yang melakukan pengkajian :

(___________________)