CEKLIST SUPERVISI

Instalasi/Unit : _____________________
Dilakukan Ket
No Supervisi
Ya Tidak
Tanggal :
A. Kepala Ruang/Koordinator & Ketua Tim
1 Rencana Kerja Harian Kepala ruang
a Periksa kelengkapan pengisian RM
b Supervisi data PMKP
c Surveylans PPI dan Edukasi pasien potesi KLB
d Pengisian data pasien berisiko tinggi
e Pengisian data pasien meninggal
f Penyelesaian komplain
g Supervisi kelengkapan sarana dan prasarana
h Supervisi jumlah tim jaga
i Supervisi laporan IKP
2 Rencana Kerja Harian Ketua tim
a Memastikan ketepatan rencana asuhan pasien
b Membantu pengisian data PMKP
B. Sensus Pasien
1 Kesesuaian jumlah pasien di SIM RS
Kejelasan akad ijarah pasien umum, BPJS,
2
Asuransi
Tanggal :
C. Kebersihan Lorong ruangan
1 Tong Sampah
2 Toilet
3 Hand rub/
4 Westafel
5 Korsi Tunggu
6 Langit-langit
7 Jendela
8 Pintu
D. Kebersihan Ruangan Pasien
1 Tempat Tidur
2 Sprei, Selimut dan Bantal
3 Meja dan Lemari Pasien
4 Kolong Tempat Tidur
5 Toilet, kloset, ember, gayung, keran
6 Lantai, dinding, langit-langit
Tanggal :
E. Kelengkapan Fasilitas Ruangan Pasien
1 Tiang Infus
2 Sprei, Selimut dan Bantal
3 Remot AC dan TV
4 Box Ibadah
5 Kloset, ember, gayung, keran
 6 Urinal dan Pispot
F. Kebersihan Nurse Station
1 Kebersihan dan kerapian meja nurse station
2 Kebersihan penyimpanan alat-alat medis
3 Kebersihan lemari BHP
4 Kebersihan lantai dan dinding
5 Pemilahan sampah infeksius dan non infeksius
G. Tata Tertib
1 Seragam Dinas
2 Name tag
3 Jilbab
4 Sepatu
5 Rambut
Tanggal :
H. Pencatatan Rekam Medis
1 Identitas Pasien Elektronik
2 Nama dan Tanda tangan petugas
3 Tanggal dan Jam
4 Pengisian Dischard Planning
5 Ketepatan penulisan di CPPT
6 Form Transfusi dan Inform consent transfusi
7 Edukasi Terintegrasi
I. Pelayanan Keperawatan
1 Pemakaian gelang identifikasi pasien
2 Pemakaian gelang penanda lainnya
3 Memandikan pasien sesuai KDM
4 Mengganti Sprei
5 Operan Jaga
6 Transfer Pasien antar Ruangan
7 Mengingatkan waktu solat
Edukasi Pasien dilakukan sesuai kebutuhan
8
pasien
Temuan Lain :

Supervisor

_____________________