CEKLIST SUPERVISI DIVISI KEPERAWATAN

Instalasi/Unit : _____________________
Dilakukan Ket
No Supervisi
Ya Tidak
Tanggal :
A. KepalaRuang/Koordinator&Ketua Tim
1 RencanaKerjaHarianKepalaruang
a Periksakelengkapanpengisian RM
b Supervisi data PMKP
c Surveylans PPI dan Edukasipasienpotesi KLB
d Pengisian data pasienberisikotinggi
e Pengisian data pasienmeninggal
f Penyelesaiankomplain
g Supervisikelengkapansarana dan prasarana
h Supervisijumlahtimjaga
i Supervisilaporan IKP
2 RencanaKerjaHarianKetuatim
a Memastikanketepatanrencanaasuhanpasien
b Membantupengisian data PMKP
B. SensusPasien
1 Kesesuaianjumlahpasien di SIM RS
Kejelasanakadijarahpasienumum, BPJS,
2
Asuransi
Tanggal :
C. Kebersihan Lorong ruangan
1 Tong Sampah
2 Toilet
3 Hand rub/
4 Westafel
5 KorsiTunggu
6 Langit-langit
7 Jendela
8 Pintu
D. KebersihanRuanganPasien
1 TempatTidur
2 Sprei, Selimut dan Bantal
3 Meja dan LemariPasien
4 KolongTempatTidur
5 Toilet, kloset, ember, gayung, keran
6 Lantai, dinding, langit-langit
Tanggal :
E.KelengkapanFasilitasRuanganPasien
1 TiangInfus
2 Sprei, Selimut dan Bantal
3 Remot AC dan TV
4 Box Ibadah
5 Kloset, ember, gayung, keran
 6 Urinal dan Pispot
F.Kebersihan Nurse Station
1 Kebersihan dan kerapianmeja nurse station
2 Kebersihanpenyimpananalat-alatmedis
3 Kebersihanlemari BHP
4 Kebersihanlantai dan dinding
5 Pemilahansampahinfeksius dan non infeksius
G.Tata Tertib
1 SeragamDinas
2 Name tag
3 Jilbab
4 Sepatu
5 Rambut
Tanggal :
H. PencatatanRekamMedis
1 IdentitasPasienElektronik
2 Nama dan Tandatanganpetugas
3 Tanggal dan Jam
4 PengisianDischard Planning
5 Ketepatanpenulisan di CPPT
6 Form Transfusi dan Inform consent transfusi
7 EdukasiTerintegrasi
I. PelayananKeperawatan
1 Pemakaiangelangidentifikasipasien
2 Pemakaiangelangpenandalainnya
3 Memandikanpasiensesuai KDM
4 MenggantiSprei
5 Operan Jaga
6 Transfer PasienantarRuangan
7 Mengingatkanwaktusolat
EdukasiPasiendilakukansesuaikebutuhanpasie
8
n
TemuanLain :

Supervisor

_____________________