UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN

DAN PENUNJANG (UKPP)

D R P U T R I H I D AYAT
UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN DAN
PENUNJANG (UKPP)

BAB UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN

• 7 LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN
• 8 MANAGEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
• 9 PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN
PASIEN (BAB 5 MUTU)

• TERBARU MENJADI BAB 3 (7,8)

• 10 STANDAR
• 11 KRITERIA
• 42 ELEMEN PENILAIAN
 R-D-O-W-S

• Regulasi : Dokumen pengaturan yang disusun berupa

kebijakan (SK) prosedur (SOP) pedoman
• Dokumen : bukti kegiatan, dapat berupa notulen, RM,
notulen, dan bukti lainnya ( daftar tilik )
• Observasi : bukti telusur terhadap penglihatan yang dilakukan
surveior (kelengkapan ruangan, cara poemebrian pelayanan)
• Wawancara : Kegiatan tanya jawab antara surveior
(karyawan, pasien, keluarga dan linsek)
• Simulasi : Peragaan kegiatan yang diminta surveior)
 10 STANDAR

• 3.1 PELAYANAN KLINIS

• 3.2 PENGKAJIAN, RENCANA ASUHAN DAN PEMBERIAN
ASUHAN KLINIS
• 3.3 UGD
• 3.4 ANASTESI LOKAL DAN TINDAKAN PUSKESMAS
• 3.5 TERAPI GIZI
• 3.6 PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT
• 3.7 RUJUKAN
• 3.8 REKAM MEDIS
• 3.9 LABORATORIUM
• 3.10 KEFARMASIAN
 STANDAR 3.1.1 PENYELENGARAAN PELAYANAN KLINIS
MULAI DARI PROSES PENERIMAAN PASIEN SAMPAI DENGAN
PEMULANGAN MEMPERHATIKAN KEBUTUHAN PASIEN DAN MUTU
PELAYANAN

• Meliputi PENDAFTARAN, RAJAL, RANAP, OSBERVASI

DAN STABILISASI PASIEN
EP 1 KEMUDAHAN INFORMASI DAN AKSES LAYANAN
KLINIS di Puskesmas
a. SK TTG PENYELENGGARAAN LAYANAN KLINIS
b. PEDOMAN UUD NO 36 THN 2009 TTG KESEHATAN,
PERMENKES 43 THN 2019 TTG PUSKESMAS
c. SOP Penyampaian Informasi Layanan Klinis di Puskesmas
d. SOP Alur Pelayanan
d. Banner Media Informasi berisi :
Jenis layanan klinis
Tarif
Persyaratan Pendaftaran
Jam kerja, Jam Pelayanan
Fasilitas Rujukan
e. MOU Rujukan
f. Banner Alur Pelayanan (Unit dan Induk)
g. Nomor Ruangan Yang Dapat dilihat pasien
h. Banner ketersediaan tempat tidur ranap
i. Papan petunjuk arah ruangan
 3.1 EP 2 PROSES PENDAFTARAN
UPAYA MELIBATKAN PASIEN DALAM PENGAMBILAN
KEPUTUSAN TTG PELAYANAN YANG DITERIMANYA

a. SK tentang Proses Pendaftaran

b. Pedoman Pendaftaran
c. SOP Pendaftaran
d. SOP Identifikasi Pasien
e. SOP transfer pasien dari unit pendaftaran ke unit layanan
f. Banner Alur Pendaftaran
g. Bukti Kegiatan Petugas Loket Pendaftaran : Notulen,
Register Pendaftaran
h. Evaluasi prosedur pendaftaran dengan checklist
i. Data hasil check list prosedur pendaftaran, analisa, rtl
 LANJUTAN EP 2

• SK ttg HAK dan Kewajiban Pasien

• Pedoman : UUD no 36 th 2009 ttg Kesehatan
• SOP penyampaian hak dan kewajiban
• Bukti penyampaian hak dan kewajia; Perlisan, Banner,
Brosur/leaflet, Audio visual
 3.1 EP 3 PERSETUJUAN UMUM

a. SK General Consent dan Informed Consent

b. Pedoman Persetujuan Tindakan (Permenkes no 290 tahun
2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
c. SOP General Consent
d. Form General Consent dan Informed Consent
e. Evaluasi kelengkapan pengisian general consent dengan
checklist
f. Data hasil evaluasi, analisa dan RTL
3.1 E4 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

a. SK Tentang General Consent dan Informed Consent

b. Pedoman Persetujuan Tindakan (Permenkes no 290 tahun
2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
c. SOP Informed Consent
d. Form Informed Consent yang diisi lengkap di rekam medis
e. Form penolakan tindakan medis
f. Evaluasi kelengkapan pengisian informed consent dengan
checklist
g. Data hasil evaluasi, analisa dan RTL
 3.1 EP 5 IDENTIFIKASI RESIKO, KENDALA, HAMBATAN
DAN PASIEN DENGAN KEBUTUHAN KHUSUS

a. SK tantang Layanan Klinis

b. SOP Identifikasi Resiko, kendala, hambatan dan pasien
dengan kebutuhan khusus
c. Bukti pertemuan (undangan, absensi, notulen, foto)
d. Laporan hasil pertemuan berisi RTL
e. Bentuk tindak lanjut
f. Bukti pemenuhan kebutuhan pasien dng resiko, kendala dan
kebutuhan khusus
 3.2 PENGKAJIAN RENCANA ASUHAN,
PEMBERIAN ASUHAN KLINIS

3.2 EP 1 PENAPISAN (SKRINING) DAN PENGKAJIAN AWAL

a. SK PENGKAJIAN, RENCANA ASUHAM DAN PEMBERIAN ASUHAN
KLINIS
b. Pedoman : Kemenkes no 514 tahun 2015 ttg Panduan Praktis Klinis Bagi
dokter di FKTP
c. Pedoman Internal PENGKAJIAN, RENCANA ASUHAM DAN
PEMBERIAN ASUHAN KLINIS
d. SOP Pengkajian Awal Klinis
e. SOP SOP lain
Anamesa, Pengukuran Tensi, Nadi, Suhu, TB, BB, GCS
Pemeriksaan from head to toe, Px refleks fisiologis dan patologis
Skoring nyeri dengan VAS
f. SOP Skirining Visual
g. Form pengkajian awal di RM (Diisi oleh petugas front office)
• Form skrining visual di RM
• Evaluasi Pengkajian Awal(checklist, analisa, hasil evaluasi,
RTL
• Evaluasi Skrining visual
 3.2 EP 2 PELIMPAHAN WEWENANG KLINIS DALAM
PENGKAJIAN RENCANA ASUHAN DAN PEMBERIAN ASUHAN
KLINIS

a. SK PELIMPAHAN WEWENANG KLINIS DALAM

PENGKAJIAN RENCANA ASUHAN DAN PEMBERIAN
ASUHAN KLINIS
b. SOP PELIMPAHAN WEWENANG KLINIS DALAM
PENGKAJIAN RENCANA ASUHAN DAN PEMBERIAN
ASUHAN KLINIS
c. Bukti form tertulis tentang pelimpahan wewenang
d. Evaluasi
 LANJUTAN EP 2

1. Pedoman Eksternal Pelimpahan Wewenang Klinis

• UU no 29 th 2004 ttg Praktik Kedokteran
• UU no 36 thn 2014 ttg Tenaga Kesehatan
• UU no 38 thn 2014 ttg Keperawatan
• Permenkes no 17 th n 2013 ttg Penyelenggaraan praktik
perawat
2. SOP PELIMPAHAN WEWENANG
3. SURAT PELIMPAHAN WEWENANG
- DARI DOKTER/DOKTER GIGI KE PERAWAT
- DARI APOTEKER KE ASISTEN APOTEKER
4. BUKTI PENCATATAN PELIMPAHAN WEWENANG
KLINIS :
- FORM S-B-A-R
- PENCATATAN DI RM
- PENULISAN RESEP (BILA DITLS OLEH
PERAWAT/BIDAN WAJIB DITANDATANGANI DPJP)
5. EVALUASI PELIMPAHAN WEWENANG DAN RTL
3.2 EP 3 RENCANA ASUHAN KLINIS

• SK PENGKAJIAN, RENCANA ASUHAN DAN PEMBERIAN

ASUHAN KLINIS
• PEDOMAN RENCANA ASUHAN (KEPMENKES no 514 tahu n
2015)
• PEDOMAN INTERNAL PENGKAJIAN AWAL, RENCANA
ASUHAN DAN PEMBERIAN ASUHAN
• PEDOMAN INTERNAL PER UNIT LAYANAN
• KAK PELAYANAN PERUNIT LAYANAN UKP
• SOP PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN KLINIS TERPADU
• BUKTI PENCATATAN RENCANA ASUHAN KLINIS DI RM
• BUKTI KOMUNIKASI DAN KOORDINASI ANTAR UNIT UKP
 EP 4 PEMBERIAN ASUHAN KLINIS

• SK PENGKAJIAN AWAL, RENCANA ASUHAN DAN

PEMBERIAN ASUHAN KLINIS
• PEDOMAN EKSTERNAL KEPMENKES no 514 tahun 2015
• PEDOMAN INTERNAL PENGKAJIAN AWAL, RENCANA
ASUHAN DAN PEMBERIAN ASUHAN KLINIS
• BUKTI PENCATATAN DI RM
• FORM RUJUKAN INTERNAL/EKSTERNAL
• EVALUASI
 LANJUTAN EP 4 SOP SOP LAIN

• SOP tentang 10 besar penyakit

• SOP TATALAKSANA PENYAKIT RAJAL
• SOP TATALAKSANA PENYAKIT RANAP
• SOP Tatalaksana kasus dan Tindakan kedokteran Gigi
• ASUHAN KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
• SOP POLI UMUM
• SOP POLI KIA KB : PEMERIKSAAN ANC, MTBS, MTBM,
JENIS-JENIS KB, PEMASANGAN IUD IMPLANT
• SOP VK : APN, TATALAKSANA PREEKLAMPSI,
EKLAMPSIA, HPP, ASFIKSIA NEONATAL, KASUS-KASUS
PERDARAHAN PERVAGINAM
 AUDIT KLINIS

• SK PENGKAJIAN AWAL, RENCANA ASUHAN DAN

PEMBERIAN ASUHAN KLINIS
• PEDOMAN AUDIT KLINIS
• SOP AUDIT KLINIS
• SOP AUDIT MATERNAL PERINATAL
• BUKTI KEGIATAN AMP
• LAPORAN AMP
3.2 EP 5 PENDIDIKAN DAN PENYULUHAN
PASIEN
• SK PENGKAJIAN AWAL, RENCANA ASUHAN DAN
PEMBERIAN ASUHAN KLINIS
• SOP PENDIDIKAN PENYULUHAN PASIEN
• BUKTI PENCACATAN PENDIDIKAN PENYULUHAN
PASIEN DI RM
• MEDIA PROMOSI KESEHATAN
3.3 PELAYANAN KEGAWATDARURATAN

• EP 1
a. SK TTG PELAYANAN KEGAWATDARURATAN
DENGAN LAMPIRAN
TRIAGE UGD
FORM RM TRIAGE
RUJUKAN EMERGENCY
STABILISASI PASIEN EMERGENSI SEBELUM
DIRUJUK
b. PEDOMAN PERMENKES NO 47 TH 2018 TTG
PELAYANNA KEGAWATDARURATAN
 LANJUTAN… 3.3.1

c. PEDOMAN INTERNAL TRIAGE IGD, SPGDT

d. KAK PELAYANAN IGD
e. KAK KASUS KEGAWATDARURATAN
f. SOP TRIAGE UGD
g. SOP TRIAGE BENCANA
h. SOP TATALAKSANA KASUS GADAR UGD : CARDIAC ARREST,
SYOK, FRAKTUR, CEDERA KEPALA, KEJANG DEMAM,
i. SOP INFORMED CONSENT
j. EVALUASI KELNGKAPAN FORM
k. EVALUASI TRIAGE IGD
l. BUKTI PELAKSANAAN PENINGKATAN KOMPETENSI PETUGAS
KEGAWATDARURATAN
 3.3 EP 2

a. SK TTG PELAYANAN KEGAWATDARURATAN

DENGAN LAMPIRAN
TRIAGE UGD
FORM RM TRIAGE
RUJUKAN EMERGENCY
STABILISASI PASIEN EMERGENSI SEBELUM
DIRUJUK
b. PEDOMAN RUJUKAN EMERGENCY
c. SOP RUJUKAN EMERGENCY
d. MOU RUJUKAN DENGAN FKTRL
e. BUKTI PENCATATAN STABILISASI PASIEN DI RM
STANDAR 3.4 ANASTHESI LOKAL DAN TINDAKAN

EP 1 SK tentang ANASTHESI LOKAL DAN TINDAKAN

DENGAN LAMPIRAN
• JENIS TINDAKAN ANASTHESI LOKAL YANG DIKERJAKAN
DOKTER UMUM MAUPUN DOKTER GIGI
• JENIS OBAT YANG DIGUNAKAN UNTUK ANASTHESI
LOKAL
• INFORMED CONSENT
• CHECKLIST KETERSEDIAAN PERALATAN, OBAT DAN BHP
• TEKNIK ANASTESI LOKAL DAN TINDAKAN
• TATALAKSANA KOMPLIKASI
• BHD
 LANJUTAN 3.4.1

C. PEDOMAN EKSTERNAL KMK NO 514 TH 2015, KMK NO HK

02 MENKES 251 2015 TTG PNKP ANESTESIOLOGI DAN
TERAPI INTESNSIF
D. PEDOMAN ANASTHESI LOKAL DAN TINDAKAN
E. PETUGAS YANG BERWENANG MELAKUKAN ANASTHESI
LOKAL
F. TINDAKAN-TINDAKAN YANG DILAKSANAKAN DI
PUSKESMAS BESERTA PROSEDUR-PROSEDUR YANG
DIPAYUNGI SK INI
 LANJUTAN 3.4.1

• SOP ANASTHESI LOKAL

ANESTESI INFILTRASI KULIT
ANESTESI MANDIBULAR BLOK
ANAESTESI INFILTRASI GINGIVA
ANESTESI SIRKUMSISI

• SOP PEMBEDAHAN MINOR :

EKSISI LIPOMA
EKSTIRPASI ATHEROMA
EKSISI PAPILOMA
EKSISI CLAVUS/CALLUS
EKSISI DAN DRAINASE ABSES
SIRKUMSISI
 LANJUTAN 3.4.1

• SOP TINDAKAN
PEMASANGAN INFUS
INJEKSI IM, IV, SC, DRIP
PEMASANGAN DAN AFF O2
PEMASANGAN DAN AFF KATETER
PEMASANGAN NGT
SKIN TEST
PEMBIDAIAN FRAKTUR
RANSEL VERBAN
 3.4 EP 2

• BUKTI PENCATATAN RIWAYAT PENYAKIT PASIEN

YANG DILAKUKAN ANASTHESI LOKAL DAN
TINDAKAN DI RM BESERTA JENIS DAN DOSIS OBAT
ANATHESI YANG DIPAKAI
• BUKTI PEMANTAUAN STATUS FISIOLOGIS PASIEN
SELAMA ANASTHESI LOCAL DI RM (FORM
PENGAWASAN PASIEN)
 STANDAR 3.5 TERAPI GIZI EP 1-6

a. SK ttg Terapi Gizi dengan lampiran format asuhan gizi rawat

jalan dan rawat inap
b. Pedoman eksternal asuhan gizi KEMENKES
c. Pedoman internal asuhan gizi
d. Rencana kerja poli gizi dan jadwal
 SOP GIZI

• ASUHAN GIZI
• PEMESANAN MAKANAN
• PENYIAPAN MAKANAN
• PENYIAPAN BAHAN MAKANAN
• DISTRIBUSI MAKANAN (MEMASTIKAN TERHINDAR
DARI KONTAMINASI)
• KONSELING GIZI
 LANJUTAN

a. Rencana asuhan gizi yang tercatat di rekam medis

b. Edukasi diit bila keluarga pasien membawa makanan sendiri
(bukti tercatat di RM)
c. Pencatatan konseling gizi di RM
d. Rencana pemantauan terapi gizi tercatat di RM
e. Buku catatan pemesanan makanan dan pembelian bahan
makanan
f. Monitoting, evaluasi, analisa dan tindak lanjut
 STANDAR 3.6 PEMULANGAN DAN
TINDAK LANJUT PASIEN
EP 1
a. SK ttg pemulangan dan tindak lanjut pasien dengan lampiran :
Kriteria pemulangan pasien
Form resume medis/resume pulang yang berisi
- Riwayat kesehatan, hasil px fisik dan dx
- Indikasi pasien rawat inap
- Prosedur tindakan dan tx yang diberikan
- Obat pulang
- Kondisi kesehatan pasien
- KIE yang diberikan kepada pasien
a. Pedoman pemulangan dan Tindak lanjut pasien
b. SOP Pemulangan Pasien
c. SOP Tindak lanjut pemulangan pasien rawat inap
d. Kriteria pemulangan pasien (tercatat juga di RM)
 3.6.2

a. Resume medis terisi lengkap dan terlampir di RM

b. Tindak lanjut rawat jalan tercatat di RM
c. Surat Kontrol ke unit rajal
d. Daftar tilik monitoring pemulangan pasien
 STANDAR 3.7 RUJUKAN EP 1 & 2

a. SK TTG RUJUKAN
b. Pedoman Eksternal Sistem Rujukan Nasional
c. Pedoaman Internal Rujukan
d. Rencana Kerja Rujukan
e. UMPAN BALIK DARI FKRTL TERCATAT DI RM BERUPA :
- Pengkajian ulang status kesehatan pasien
- SOAP hasil rujuk balik dari FKTRL (dr spesialis)
- Rekomendasi terapi dari FKTRL)
 SOP SOP RUJUKAN

• Rujukan rawat jalan

• Rujukan emergensi
• Pemantauan status fisiologis dalam proses rujukan
• Tindak lanjut umpan balik FKRTL
• Monitoring proses rujukan
• Monitoring rujuk balik
• FORM PERSETUJUAN DAN PENOLAKAN RUJUKAN
• Form S-B-A-R (SITUATION, BACKGROUND,
ASSESMENT, RECOMMENDATION)
• PENCATATAN INDIKASI RUJUKAN (TERTULIS DI RM)
• FORM PEMANTAUAN STATUS FISIOLOGIS PASIEN
SELAMA PROSES RUJUKAN
• DAFTAR TILIK MONITORING RUJUKAN, RUJUK
BALIK, ANALISA DAN RTL
 STANDAR 3.8 PENYELENGARAAN
REKAM MEDIS
Meliputi Kegiatan
• Registrasi pasien
• Pendistribusian RM
• Isi RM dan pengisian informasi klinis
• Pengolahan data dan pengkodean
• Klaim pembiayaan
• Penyimpanan rekam medis
• Penjaminan mutu
• Pemusnahan RM
• Daftar standarisasi : kode diagnosis (ICD 10), simbol singkatan yang
digunakan, isi rekam medis disepakati oleh seluruh pemberi layanan
klinis
 STANDAR 3.8 PENYELENGARAAN
REKAM MEDIS
ISI REKAM MEDIS IGD, RAWAT JALAN dan RAWAT INAP
• COVER BERISI : Identitas pasien, pembiayaan/jaminan kesehatan, no
RM, tulisan RAHASIA
• Form PRIMARY SUEVEY : A-B-C-D-E ( untuk pasien IGD)
• FORM GENERAL CONSENT ( untuk pasien yang pertama kali berobat)
• From pengakajian awal
• Form asuhan keperawatan dan SOAP
• Form konseling
• Form odontogram untuk poli gigi
• Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan (untuk pasien ranap)
• Resume pasien pulang (untuk pasien ranap)
 STANDAR 3.8 PENYELENGARAAN
REKAM MEDIS
PENATAAN DOKUMEN
a. SK ttg Penyelenggaraan RM
b. Pedoman Rekam Medis PERMENKES
c. Pedoman Internal RM
d. Sistem Informasi RM
e. Register
f. Rencanan Kerja Petugas RM
g. Monitoring evaluasi Rm dng daftar tilik, analisa, RTL (3.8.2)
 SOP SOP RM

• SOP Penataan dan Penyimpanan RM

• SOP Pengambilan RM
• SOP Pengembalian RM
• SOP Pendistribusian RM
• SOP Pemusnahan RM
 STANDAR 3.9 PENYELENGGARAAN
PELAYANAN LAB

EP 1
a. SK ttg Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium
LAMPIRAN
Daftar nilai normal hasil pemeriksaan lab
Daftar rentang nilai rujukan
Daftar Nilai kritis lab
Pengelolaan reagensia, BHP, Pelabelan dan Penyimpanan
Form hasil pemeriksaan yang tercantum rentang nilai normal
yang tercatat dalam RM
 LANJUTAN..

• Pedoman Eksternal (PERMENKES NO 37 THN 2012 TTG

PENYELENGGARAAN LAB PUSKESMAS)
• Pedoman Internal Pelayanan LAB
• Rencana Kerja Pelayanan LAB
 SOP

• Permintaan Pemeriksaan
• Penerimaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen
• Pengelolaan reagensia
• Pelaksanaan pemeriksaan
• Penyampaian hasil kepada pihak yang membutuhkan
• Pengelolaan limbah medis dan B3
• Pemeriksaan spesimen beresiko tinggi infeksi
• PMI & PME
 LANJUTAN SOP LAB

• UJI SILANG MUTU

• RUJUKAN PEMERIKSAAN LAB
• PELAPORAN HASIL LAB
• PELAPORAN HASIL LAB CITO
• PENGELOLAAN REAGENSIA
• BUFFER STOK REAGENSIA
• PELABELAN REAGENSIA
 LANJUTAN…

• Form Permintaan pemeriksaan lab

• Form hasil pemeriksaan
• Register lab
• Bukti kegiatan PMI dan PME
• Monitoring evaluasi pelayanan lab dng ceklis dan RTL
 3.10 KEFARMASIAN

• SK ttg Pelayanan Kefarmasian

• Pedoman Pelayanan Kefarmasian ; Permenkes no 26 thn 2020
ttg Perubahan atas permenkes no 74 thn 2016
• Pedoman Internal pelayanan kefarmasian
• Rencana kerja pelayanan kefarmasian
 SOP SOP

• SOP Pengelolaan sediaan farmasi dan BHP

• SOP Pelayanan Farmasi
• SOP Pengelolaan obat kadaluarsa
• SOP FIFO dan FEFO
• SOP Stok Opnam
• SOP Rantai pengadaan obat
• SOP Telaah/kajian resep
• SOP Pengelolaan obat High Alertdan LASA
• SOP Edukasi OBAT
• SOP Pemantauan penggunaan obat oleh pasien
• SOP Pengelolaan obat emergensi
• SOP Rekonsiliasi obat
 LANJUTAN

• DAFTAR FORMULARIUM OBAT

• MONITORING DAN EVALUASI PELAYANAN FARMASI
DENGAN CEKLIS
• ANALISA HASIL MONITORING DAN RTL