TOOLS SUPERVISI BIDANG KEPERAWATAN
TANGGAL : JAM :
RUANG :
SUPERVISOR :
NO URAIAN SUPERVISI YA TIDAK KETERANGAN
1 Nurse Station
a Ketersediaan SDM Keperawatan (Jumlah yang jaga) ∑ :
b Apakah jadwal dinas ditempel di nurse station
c Apakah perawat/bidan sesuai dengan jadwal jaga
d Apakah perawat/bidan dinas double shift
e Kelengkapan rekam medis apakah terpenuhi atau tidak
Kelengkapan rekam asuhan keperawatan apakah sudah terisi
f lengkap (termasuk setiap tindakan tertulis tanggal, jam dan
nama perawat/bidan)
2 Performance Petugas
Uniform perawat sesuai (Pakaian dinas sesuai, sepatu, tanda
a
pengenal)
b Penampilan dan kebersihan perawat sesuai
3 Pengelolaan Fasilitas :
a Troly emergency tersedia, mudah diakses dan semua
peralatan tercatat sampai hari ini
b Ruangan tertata dengan 5 R (Resik,Rapi,Rawat, Ringkas,Raih)
c Safety box disimpan ditroli tindakan
Pembuangan sampah infeksius dan non infeksius sesuai
d (tempat sampah plastik kuning terisi alat medis dan tempat
sampah plastik hitam tidak terisi alat medis)
e Apakah terdapat sampah/spuit bekas tindakan ditroli tindakan?
f Dikamar perawat tidak ada kasur dijam kerja
g Perawat tidak menggantungkan baju sembarangan di kamar atau
dikamar mandi (harus dilipat dan dimasukkan keloker masing-
masing)
Flow meter, suction pump, syringe pump, siap pakai dalam
h keadaan bersih
Bahan Beracun Berbahaya (B3) disimpan dalam almari besi
i tertutup
j Maintenance dan kalibrasi alat dilakukan sesuai jadwal
k Ketersediaan spill-kit di ruangan
4 Keliling keruang pasien
a Apakah pasien menggunakan tanda identitas?
b Apakah terdapat bad pasien yang tidak bisa digunakan/rusak
c Apakah bad pasien kotor?
Apakah oksigen dinding dan suction dinding dapat
d digunakan
e Apakah kamar mandi dan ruang tunggu bersih?
Keterangan
TINDAK LANJUT
Supervee Supervisor
( )
TOOLS SUPERVISI BIDANG KEPERAWATAN
TANGGAL
RUANG
SUPERVISOR
NO URAIAN SUPERVISI YA TIDAK TDD KETERANGAN
1 Pemantauan suhu dan kelembaban :
a Grafik pemantauan suhu kulkas lengkap, sampai hari ini
Grafik pemantauan suhu ruang penyimpanan obat lengkap,
b sampai hari ini
c Grafik pemantauan kelembaban ruang penyimpanan obat
lengkap, sampai hari ini
Penyimpangan Suhu kulkas, suhu ruang obat, kelembaban
d ruang dilaporkan
2 Indikator mutu :
a Ada Story Board tentang indikator mutu di ruangan
b Input data setiap indikator mutu lengkap sampai hari ini
Setiap perawat memahami indikator mutu ruangannya, cara
c menginputkan data dan cara menmbaca data mutu
3 Pengelolaan obat :
Labelling obat, alat kesehatan, sampel darah, sampel
laboratorium, ASI yang diperas, menggunakan 2 identitas
a yaitu Nama dan tanggal lahir atau nomer CM
Penyimpanan obat sesuai (suhu, penempatan, High Alert,
b Elektrolit cairan pekat, Narkotik)
c Tidak ada obat ED
Obat multi dose (Heparin, insulin, termasuk alcohol) ada
d tanggal dibuka dan tanggal kadaluwarsa
4 Pengelolaan Fasilitas :
a Troly emergency tersedia, mudah diakses dan semua
peralatan tercatat sampai hari ini
b Jadwal Code Blue Up date,
c Jadwal code red up date
d Bel pasien di semua ruang berfungsi baik
Flow meter, suction pump, syringe pump, siap pakai dalam
e keadaan bersih
Bahan Beracun Berbahaya (B3) disimpan dalam almari besi
f tertutup
g Eye wash tersedia diruangan, berisi cairan yang ada label tanggal
isi dan tanggal kadaluwarsa
h Petunjuk jalur evaluasi jelas
i Jalur evakuasi terbebas dari rintangan
j Pengontrolan tabung oksigen sampai hari ini
k Maintenance dan kalibrasi alat dilakukan sesuai jadwal
l Ketersediaan spill-kit di ruangan
m Petugas mampu mendemonstrasikan penggunaan spill-kit
n Ruangan tertata dengan 5 R (Resik,Rapi,Rawat, Ringkas,Raih)
5 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
a Pembuangan sampah infeksius dan non infeksius sesuai
b APD petugas rasional
c Praktek kebersihan tangan sesuai
6 Performance Petugas
a Uniform perawat sesuai (Baju dinas, Cap, sepatu, tanda
pengenal)
b Perawat mampu menyebutkan cara identifikasi pasien
Perawat mampu menyebutkan kapan waktu melakukan
c identifikasi pasien
Perawat mampu menyebutkan tata aturan pemasangan gelang
identifikasi? (termasuk identifikasi pasien jatuh, alergi dan DNR)
d
Penanda risiko jatuh di Gelang, TT atau pintu pasien (Rawat Inap)
e dan Lengan pasien (rawat jalan) dilakukan?
Perawat mampu melakukan komunikasi efektif pada saat
f diperlukan (SBAR dan TBAK)
Perawat mampu menyebutkan tata cara antisipasi kesalahan
g posisi operasi (Mark site)?
Apakah marksite telah dilakukan pada pasien operasi lateralisasi,
h multiple struktur atau multiple level?
Perawat di kamar operasi/Tindakan invasif risiko tinggi mampu
menyebutkan prosedur keselamatan pasien operasi (surgical
safety cecklist)
i
Pemberian cairan infus apakah menunjukan tanggal dan jam
j pemasangan, dosis, dan nomer botol?
Untuk terapi titrasi (termasuk kemoterapi) apakah ditulis tanggal
dan jam pemasangan, dosis dan tanggal kadaluwarsa ?
k
l Perawat mampu mendemonstrasikan BHD
m Perawat mampu mendemonstrasikan aktivasi code blue
n Perawat mampu mendemonstrasikan aktivasi code red
TINDAK LANJUT
Supervee Supervisor
( ) ( )
LAPORAN SUPERVISI KEPERAWATAN HARI....................TGL....................SIFT PAGI /SORE/MALAM
HASIL SUPERVISI
MATERI RUANG RUANG RUANG RUANG RUANG
NO SUPERVISI
A PELAYANAN 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Kelengkapan Rekan
1 Medik
Kelengkapan rekam
2 Askep
Kepatuhan
terhadap jadewal
3 dinas
Ketersediaan SDM
4 Kep.
Kepatuhan
Performance tenaga
5 kep
Komunikasi tenaga
6 Kep.
Ketersediaan
sarana dan
7 prasarana
INFORMASI LAIN
B
C TINDAK LANJUT
TANDATANGAN
D DAN
NAMA SUPERVEE
KETERANGAN : Rekam medik disupervisi 2 status / ruang pd pasien > 24 jam. Supervisor
1. Tidak Baik 2. Kurang Baik
3. Cukup Baik 4. Baik 5. Sangat Baik ( )
