TANGGAL : JAM :
RUANG :
SUPERVISOR :
Keterangan
TINDAK LANJUT
Supervee Supervisor
( )
TOOLS SUPERVISI BIDANG KEPERAWATAN
TANGGAL
RUANG
SUPERVISOR
TINDAK LANJUT
Supervee Supervisor
( ) ( )
LAPORAN SUPERVISI KEPERAWATAN HARI....................TGL....................SIFT PAGI /SORE/MALAM
HASIL SUPERVISI
MATERI RUANG RUANG RUANG RUANG RUANG
NO SUPERVISI
A PELAYANAN 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Kelengkapan Rekan
1 Medik
Kelengkapan rekam
2 Askep
Kepatuhan
terhadap jadewal
3 dinas
Ketersediaan SDM
4 Kep.
Kepatuhan
Performance tenaga
5 kep
Komunikasi tenaga
6 Kep.
Ketersediaan
sarana dan
7 prasarana
INFORMASI LAIN
B
C TINDAK LANJUT
TANDATANGAN
D DAN
NAMA SUPERVEE
KETERANGAN : Rekam medik disupervisi 2 status / ruang pd pasien > 24 jam. Supervisor
1. Tidak Baik 2. Kurang Baik
3. Cukup Baik 4. Baik 5. Sangat Baik ( )