SISTEM PELAPORAN INSIDEN

KESELAMATAN PASIEN
 Definisi Insiden Keselamatan Pasien(IKP)
(PMK 11 thn 2017)

Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya

disebut Insiden adalah setiap kejadian yang
tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah
pada Pasien
 KONSEP PIKIR

“BILA PASIEN ITU SAYA”

7 LANGKAH KESELAMATAN PASIEN
1. MEMBANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN
PASIEN
2. PEMIMPIN YANG MENDUKUNG STAF
3. MENGINTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RESIKO
4. MENGEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
5. MELIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN
6. BELAJAR DAN BERBAGI PENGALAMAN TENTANG
KESELAMATAN PASIEN
7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM
KESELAMATAN PASIEN
 7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN
1. HAK PASIEN
2. MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGA
3. KESELAMATAN PASIEN DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN
4. MENGGUNAKAN METODE-METODE PENINGKATAN KINRJA
UNTUK MELAKUKAN EVALUASI DAN PROGRAM
PENINGKATAN KESELAMATAN PASIEN
5. PERAN KEPEMIMPINAN DALAM MENINGKATKAN
KESELAMATAN PASIEN
6. MENDIDIK STAF TENTANG KESELAMATAN PASIEN
7. KOMUNIKASI MERUPAKAN KUNCI BAGI STAF UNTUK
MENCAPAI KESELAMATAN PASIEN
6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
2. PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
3. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU
DIWASPADAI
4. KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR DAN
TEPAT PASIEN OPERASI
5. PENGURANGAN RESIKO INFEKSI YANG TERKAIT
PELAYANAN KESEHATAN
6. PENGURANGAN RESIKO PASIEN JATUH
Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Internal)
Pelaporan secara tertulis setiap kejadian Sentinel, Kejadian nyaris
cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian
tidak cedera (KTC) atau Kondisi potensial cedera signifikan
/serius (KPC) yang menimpa pasien

Laporan Insiden keselamatan pasien ke KNKP (Eksternal)

Pelaporan secara anonim dan elektronik ke KNKP, setiap Kejadian
Sentinel, Kejadian Tidak diharapkan (KTD) yang terjadi pada
PASIEN dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan
solusinya
 DO & DON’T
 JANGAN melaporkan incident lebih dari 48 jam
 JANGAN menunda incident report dengan alasan di
follow up atau ditanda tangani
 JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah
tercatat dalam incident report
 JANGAN meletakkan incident report sebagai bagian
dari rekam medik pasien
 JANGAN membuat copy incident report untuk alasan
apapun
 CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi
 APLIKASI PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN
Jenis laporan ini digunakan oleh semua fasilitas
pelayanan kesehatan (fasyankes).
Untuk memulai memberikan laporan, klik
tombol login pada website
http://mutufasyankes.kemkes.go.id atau klik
http://103.74.143.45/ubm/
RCA
 PRINSIP RCA

• Focus pada “problem solving” dalam sistem

bukan pada individu.
• RCA di desain untuk menjawab 3 pertanyaan :
1. Apa yang terjadi ?
2. Mengapa hal itu terjadi ?
3. Apa yang dapat dilakukan untuk mencegah
hal tersebut terulang lagi?
Investigasi insiden dibagi dalam tiga tingkat yaitu
:
1. Investigasi Sederhana (Concise investigation,
investigation, Simple RCA).
2. Investigasi Komprehensif (Comprehensive
Investigation RCA)
3. Investigasi Sentinel yang berdampak Nasional
 Pilih Tim Investigator
• Perlu orang yg expert untuk melakukan investigasi suatu insiden
serius.(Terlatih dengan AAM) Idealnya Tim terdiri dari 3-4 orang.

• Penting mengidentifikasi anggota tim dengan keterampilan berbeda dan

komit terhadap waktu investigasi. Untuk insiden serius Tim investigasi dapat
dibebas tugaskan dari pekerjaan rutinnya agar dapat fokus pada investigasi
insiden dan analisis.

• Tim ideal untuk investigasi insiden serius / Sentinel Event dapat terdiri dari:
1. Org yg expert dalam investigasi insiden dan analisis
2. External expert, (mis. seorang yg tidak berlatar blkg medis)
3. Senior Management expert (mis: Direktur Medis, Direktur Keperawatan)
4. Senior Clinical expertise (contoh: Direktur Medis atau Konsultan senior)
5. Seseorang yang mengetahui unit atau departeman dengan baik, walau
orang tersebut tidak langsung terlibat insiden
FMEA
ADAKAH PENGALAMAN SEPERTI INI??
ADAKAH PENGALAMAN SEPERTI INI??

STRATEGI TANPA ANALISIS RISIKO (KEGAGALAN)

MANFAAT FMEA
Jadi FMEA bukan semata syarat administrasi
(akreditasi maupun audit)
Siklus Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien
LANGKAH-LANGKAH PROSES FMEA
1. Pilih sebuah proses berisiko tinggi
2. Pembentukan tim
3. Gambarkan proses topik (tahapan proses)
4. FMEA Brainstorming (modus kegagalan)
5. Perhitungan Tingkat Risiko dan Keberhasilan
Mitigasi
6. Redesain proses/ kontrol desain
7. Analisis dan uji proses baru tersebut  PDSA
8. Implementasikan & monitor proses redesain.
 KESIMPULAN
1. UNIT YANG MELAPORKAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN HARUS
DIBERIKAN “REWARD”
2. UNIT YANG TIDAK MELAPORKAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN HARUS
DIBERIKAN “FUNISHMENT”
3. MANAJEMEN BERSAMA KOMITE MUTU MELAKUKAN ROUNDE KE UNIT
PELAYANAN
4. DIMASA PANDEMI PIPMINAN HARUS TURUN LANGSUNG UNTUK
MENGEVALUASI BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
5. LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU DAN LAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN SEBAGAI GAMBARAN MUTU DAN KESELAMATAN
RUMAH SAKIT
6. KOMITE MUTU TIDAK BERTANGGUNG JAWAB TERHAADAP
IMPLEMENTASI PELAKSANAAN PELAYANAN.
7. KOMUNIKASI MERUPAKAN KUNCI BAGI STAF
UNTUK MENCAPAI KEESELAMATAN PASIEN
8. REGULASI MUTU…HARUS DISOSIALISASIKAN
DAN DILAKUKAN EVALUASI HASIL.
9. TIDAK ADA VERIFIKASI PASCA AKREDITASI
10. KEMENKES SUDAH MEMBUAT DRAF 13
INDIKATOR MUTU RS (TUNGGU AKAN
DISOSIALISASIKAN)
TERIMA KASIH