PENILAIAN KELENGKAPAN DAN
KETEPATAN ISI REKAM MEDIS

No. Dokumen : /SOP/PKM-TE//

No. Revisi : -
SOP
TanggalTerbit :

Halaman : 1/3
TtdKa. UPTD Puskesmas
UPTDPuskesmasTan
jung Enim

1. Pengertian Penilaiankelengkapan dan ketepatan isi rekam medis adalahsuatu kegiatan

yang dilakukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau
kemajuan respon pasien terhadap asuhan yang diberikan.

2. Tujuan Sebagaiacuanpenerapanlangkah-langkahuntuk
menilaidanmelengkapiisirekam medis
3. Kebijakan SK Kepala UPTDPuskesmasTanjungEnimNomor : tentang pengelolaan rekam
medis
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 tentang rekam medis

5. Prosedur 1. Petugas rekam medis mengisi buku kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis rawat jalan dan UGD berdasarkan 10% dari kunjungan setiap
hari
2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut setelah penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis
3. Jika rekam medis lengkap dan tepat maka akan disimpan ke dalam box
file
4. Jika rekam medis belum lengkap maka akan dikembalikan kepada
petugas unit pelayanan untuk dilengkapi kemudian disimpan ke dalam box
file

5. Isi RekamMedisuntukpasienrawatjalanmenurut:
a. IdentitasPasien
b. Tanggaldanwaktu
c. Hasil anamnesis (riwayatdankeluhanpasien)
d. Hasilpemeriksaanfisikdanpenunjang
e. Diagnosis
f. Rencanapenatalaksanaan
g. Pengobatanatautindakan
 h. Untukpasien yang kasusgigidilengkapidenganOdontogramklinik
i. Persetujuantindakanbiladiperlukan
6. Isi rekammedisuntukpasiengawatdaruratmemuat:
a. Identitaspasien
b. Kondisisaatpasientiba di Puskesmas
c. Tanggaldanwaktu
d. Hasil anamnesis (keluhandanriwayatpenyakit)
e. Hasilpemeriksaanfisikdanpenunjangmedis
f. Diagnosis
g. Pengobatandantindakan
h. Nama dantandatangandokterataudoktergigi,
ataunamatenagakesehatantertentu yang
memberikantenagaklesehatan.
i. Saranatransportasi yang digunakanbagipasien yang
akandipindahkankesaranakesehatan yang lain.
7. Kelengkapanisirekammedisdilakukanpenilaian
a. Berkasrekammedisdinilai 10% darijumlahkunjungantiapharinya.
b. Dinilaisetiaphari
c. Penilaiandilakukandengancek list
d. Dilakukanrekapanhasilpenilaian.
e. Dilakukantindaklanjutsetelahpenilaian.

mengisi buku kelengkapan dan ketepatan isi

rekam medis rawat jalan dan UGD
berdasarkan 10% dari kunjungan setiap hari

6. Diagram Alir
 evaluasi dan tindak lanjut setelah penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi rekam medis

rekam medis lengkap dan tepat maka akan disimpan ke dalam box
file

rekam medis belum lengkap maka akan dikembalikan kepada petugas

unit pelayanan untuk dilengkapi kemudian disimpan ke dalam box file

Isi RekamMedisuntukpasienrawatjalanmenurut:
a. IdentitasPasien, b. Tanggaldanwaktu, c. Hasil anamnesis
(riwayatdankeluhanpasien), d. Hasilpemeriksaanfisikdanpenunjang, e.
Diagnosis , f. Rencanapenatalaksanaan, g. Pengobatanatautindakan,
h. Untukpasien yang kasusgigidilengkapidenganOdontogramklinik, i.
Persetujuantindakanbiladiperlukan

Isi rekammedisuntukpasiengawatdaruratmemuat:
a. Identitaspasien, b. Kondisisaatpasientiba di Puskesmas, c.
Tanggaldanwaktu, d. Hasil anamnesis (keluhandanriwayatpenyakit), e.
Hasilpemeriksaanfisikdanpenunjangmedis, f. Diagnosis, g.
Pengobatandantindakan, h. Nama
dantandatangandokterataudoktergigi,
ataunamatenagakesehatantertentu yang
memberikantenagaklesehatan, i. Saranatransportasi yang
digunakanbagipasien yang akandipindahkankesaranakesehatan yang

7. Unit Terkait Semua unit pelayanan dan UGD