PENILAI KELENGKAPAN

DAN KETEPATAN ISI REKAM MEDIS

No.Dokumen : 440/002.287/SOP/33/I/2023
No.Revisi :
SOP TanggalTerbit : 03 Januari 2023
Halaman : 1/4

IDA SUNDARI SAID, S.ST

UPTD PUSKESMAS
BUMIRATU NIP. 197005211989122001

1. Pengertian Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis adalah

suatu prosedur yang digunakan untuk menilai kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis.
2. Tujuan Sebagai acuan untuk mengetahui kelengkapan dan ketepatan
isi rekam medis.
3. 3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Bumiratu Nomor 440/
001.66/SK/33/I/2023 Tentang penyelenggaraan rekam medis
4. Referensi a. Peraturan pemerintah nomor 96 tahun 2012 tentang
pelayanan public
b. PERMENKES RI Nomor 46 tahun 2015 tentang akreditasi
fasilitan kesehatan tingkat pertama
c. PERMENKES Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat
kesehatan masyarakat
d. Peraturan Menteri KEsehatan RI No. 24 tahun 2022 tentang
rekam medis
e. SK Kepala UPTD Puskesmas Bumiratu Nomor 440/
/SK/33/I/2023 Tentang penyelenggaraan rekam medis

5. Prosedur Persiapan Alat:

a. Alat tulis
b. Dokumen rekam medis

Pelaksanaan:

a. Petugas rekam medis menerima dokumen rekam medis

dari poli yang melakukan pelayanan kesehatan
b. Petugas rekam medis melakukan pemeriksaan
kelengkapan dan ketepatan isi setiap dokumen rekam
medis yang sudah dilayani pada hari itu.
c. Jika belum lengkap, petugas rekam medis
mengembalikan dokumen rekam medis yang tidak
lengkap kepoli pelayanan pasien tersebut

1
d. Petugas poli pelayanan melengkapi isi rekam medis yang
tidak lengkap.
e. Petugas poli pelayanan mengantarkan dokumen rekam
medis kepada petugas rekam medis untuk disimpan dan
disusun pad arak penyimpanan.
f. Petugas poli pelayanan harus mengembalikan dokumen
rekam medis ≤ 24 jam
g. Jika sudah lengkap, Petugas membuat instrumen penilaian
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis.
h. Petugas menentukan waktu penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis secara berkala.
i. Petugas mengambil sampel rekam medis untuk dilakukan
penilaian.
j. petugas mengisi data monitoring untuk menilai
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, jika
pengisian dokumen rekam medis sudah lengkap maka
diberi tahda (√)
k. Kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis yang dinilai
meliputi :
1. Identitas pasien.
2. Tanggal dan waktu.
3. Hasil anamnesis, sekurang-kurangnya mencakup
keluhan dan riwayat penyakit.
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
5. Diagnosis;
6. Rencana penatalaksanaan.
7. Pengobatan dan/atau tindakan.
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
9. Odontogram klinik untuk pasien kasus gigi.
10. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
l. Tim penilai rekam medis melakukan penilaian dengan
mengisi instrumen kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis.
m. Petugas menganalisa dan membuat rencana tindak lanjut.
n. Petugas melaporkan hasil penilaian dan rencana tindak
lanjut kepada kepala puskesmas.
o. Petugas mensosialisasikan hasil penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi rekam medis kepada seluruh tenaga

2
 klinis.
p. Petugas melakukan rencana tindak lanjut hasil temuan
kelengkapan rekam medis.

6. Bagan Alir -

7. Hal-hal yang perlu -

diperhatikan
8. Unit terkait a. Pendaftaran
b. Ruang rekam medis
c. Poli umum
d. Poli MTBS
e. Poli gigi
f. Poli KIA dan KB
g. Ruang UGD.
9. Dokumen Terkait Rekam medis

10. Rekaman Historis Perubahan

3
 Tgl mulai di
NO Yang dirubah Isi perubahan
berlakukan
1 UPT Puskesmas Rawat UPTD Puskesmas Bumiratu 02 Januari 2023
Inap Bumiratu
2
3