PENILAIAN KELENGKAPAN

PENGISIAN REKAM MEDIS

No. Dokumen : 445.1.4/ /411.303.03/2022
SOP No. Revisi : 01
Tanggal Terbit: 8 Maret 2022
Halaman : 1/3

PUSKESMAS dr. Cordila Elmadhani

SUKOMORO Penata
NIP.198904122015032004

1. Pengertian Suatu prosedur yang di gunakan untuk menilai kelengkapan pengisian

rekam medis.
2. Tujuan Mengetahui riwayat penyakit dan pengobatan pasien secara akurat
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 445.1.1/ /411.303.03/2022 tentang
penilaian kelengkapan pengisian rekam medis
4. Referensi Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis,
Konsil Kedokteran Indonesia Tahun 2006
5. Prosedur/ 1. Tim Rekam Medis Puskesmas Sukomoro sebagai penilai
Langkah - 2. Penilaian dilakukan setiap hari setelah rekam medis selesai
langkah digunakan untuk pelayanan
3. Petugas menilai rekam medis yang kembali dari masing-masing
poli / unit layanan dengan ketentuan;
a. petugas memilah rekam medis berdasarkan asal poli/unit
layanan terkait
b. apabila jumlah rekam medis yang kembali dari masing-masing
poli > 20 maka akan diambil sampel 50%
c. Petugas menilai kelengkapan isi rekam medis baik data sosial
maupun data klinis
4. Hasil penilaian dicatat di buku penilaian dan rekapan penilaian
kelengkapan pengisian rekam medis
5. Petugas melakukan validasi kelengkapan rekam medis setiap 3
bulan
6. Petugas menganalisa hasil evaluasi kelengkapan rekam medis
7. Petugas penilai melakukan rencana tindak lanjut hasil temuan
kelengkapan rekam medis.
8. Petugas menyampaikan hasil analisa dan recana tindak lanjut
kepada Kepala Puskesmas untuk memberikan rekomendasi
pelaksanaan tindak lanjut perbaikan
6. Diagram Alir

Tim RM dan tim peningkatan mutu

Puskesmas sebagai penilai

Penilaian dilakukan setiap hari setelah rekam medis

selesai digunakan untuk pelayanan

Petugas menilai RM sesuai dengan ketentuan

 Hasil penilaian di catan pada buku penilaian kelengkapan
pengisian rekam medis

Petugas memvalidasi kelengkapan rekam medis setiap 3 bulan

Petugas menganalisa hasil evaluasi

kelengkapan rekam medis

Petugas penilai melakukan rencana tindak lanjut hasil

temuan kelengkapan rekam medis.

7. Unit terkait - Ugd/Rawat inap

- Poli Umum
- Pelayanan KIA/KB
- Mampu bersain
- Poli Gigi
- Pustu/Polindes

8. Dokumen - Rekam medis

Terkait

2/3
9. Rekam
NO Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Historis diberlakukan
1. Tanggal 1 Maret 2018 menjadi 8 8 Maret 2022
Terbit Maret 2022
2. Kop Nama dr. I Made Dharmayukti 8 Maret 2022
NIP. 196905172008011009
menjadi ;
dr. Cordilla Elmadhani
NIP. 198904122015032004

3/3