KAJIAN ULANG KONDISI

PASIEN RUJUK BALIK

FKRTL DAN TINDAK LANJUT
No. Dokumen :
6.10/SOP-UKP/432.302.1
1/2022
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit :
6 Januari 2022
Halaman : 1/3

ABD. SYUKUR AFANDI, S.Kep.,

UPT PUSKESMAS
MM.
WARU
NIP. 196905031990021002
1. Pengertian Kajian Ulang Kondisi Pasien Rujuk Balik FKRTL Dan Tindak Lanjut
adalah kajian yang dilakukan pada pasien peserta rujuk balik yang
berkunjung ke FKRTL selama 3 bulan berturut-turut.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk kajian ulang kondisi
pasien rujuk balik FKRTL dan tindak lanjut
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Waru Nomor
4.1/SK-UKP/432.302.11/2022 Tentang rujuk balik
4. Referensi 1. Panduan Praktis Program Rujuk Balik Bagi Peserta JKN.
2. Keputusan Menteri Kesehatan republik Indonesia nomor 1186
Tahun 2002 Tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
HK.01.07/MENKES/1936/2022 tentang Perubahan atas Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/Menkes/1186/2022 tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama
5. Prosedur/ Langkah- 1. Petugas menanyakan kondisi pasien saat ini
langkah 2. Petugas menganamnesa dan melakukan pemeriksaan fisik
3. Petugas mencatat hasil pemeriksaan ke rekam medis dan buku
pemantauan peserta program rujuk balik
4. Petugas memberikan resep PRB ke apoteker rekonsiliasi obat
sesuai resep rujuk balik
5. Petugas menyerahkan obat PRB dalam buku pemantauan peserta
rujuk balik
6. Petugas memberikan rujukan jika kondisi pasien tidak stabil.
7. Petugas memberikan rujukan pada bulan ke empat untuk pasien
yang stabil
6. Diagram Alir
Petugas menanyakan kondisi
pasien saat ini

Petugas menganamnesa dan melakukan pemeriksaan fisik

Petugas mencatat hasil pemeriksaan ke rekam medis dan buku

pemantauan peserta program rujuk balik

1
7. Unit Terkait 1. Loket
2. Pelayanan Umum
3. PelayananLaboratorium
4. Pelayanan Farmasi
8. Rekaman Historis
Perubahan Tanggal Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan

2
 KAJIAN ULANG KONDISI
PASIEN RUJUK BALIK
FKRTL DAN TINDAK
LANJUT
No. Dokumen :
6.10/SOP-UKP/432.302

DAFTAR TILIK
.11/2022
No. Revisi : 00
Tanggal Terbit :
6 Januari 2022
Halaman :
3/3
ABD. SYUKUR AFANDI, S.Kep., MM.
UPT PUSKESMAS WARU
NIP. 196905031990021002

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU

1. Apakah Petugas menanyakan kondisi pasien saat ini?

2. Apakah Petugas menganamnesa dan melakukan

pemeriksaan fisik?

3. Apakah Petugas mencatat hasil pemeriksaan ke rekam

medis dan buku pemantauan peserta program rujuk
balik?
4. Apakah Petugas memberikan resep PRB ke apoteker
rekonsiliasi obat sesuai resep rujuk balik?
5. Apakah Petugas menyerahkan obat PRB dalam buku
pemantauan peserta rujuk balik?
6. Apakah Petugas memberikan rujukan jika kondisi pasien
tidak stabil?
7. Apakah Petugas memberikan rujukan pada bulan ke
empat untuk pasien yang stabil?

JUMLAH

Compliance Rate (CR) = ……….. / ……….. x 100%

= ……….. (Patuh/Kurang Patuh/Tidak Patuh)*

Pamekasan, 6 Januari 2022

Pelaksana/Auditor

…………………………………….
NIP. …………………………………….
* coret yang tidak perlu

3
4