MENILAI KELENGKAPAN REKAM MEDIS

No Dokumen : SOP/VIII/UKP/61/I/2019

No Terbitan : 02

SOP No. Revisi : 02

Tgl. Terbit : 03 Januari 2019

Halaman :1-2

UPTD
Dr. ENDRI SUJATI
PUSKESMAS
NIP.19701028 200212 1 008
SUMOWONO

1.Pengertian 1. Menilai kelengkapan rekam medis adalah prosedur yang digunakan untuk
menilai kelengkapan rekam medis agar pelayanan dapat berjalan sesuai
prosedur.
2. Menilai kelengkapan rekam medis digunakan untuk menilai mutu kinerja
pelayanan dari pasien datang sampai pasien pulang.
3. Penilaian kelengkapan rekam medis dilihat dari adanya isi dokumen rekam
medis berupa subjektif, obyektif, assesment/pengkajian, planing/perencanaan
(SOAP).
4. Subjektif berisi data sosial pasien berupa nama, nama kepala keluarga,
keluhan utama dan riwayat penyakit.
5. Objektif berupa penulisan ringkasan masalah kesehatan pasien.
6. Asessment / pengkajian berupa penentuan diagnosa utama.
7. Planning / perencanaan berupa terapi pengobatan, tindakan, konsultasi dan
edukasi yang diberikan.
2.Tujuan Untuk menjaga agar riwayat penyakit pasien terjaga kerahasiaannya dan hanya
diketahui oleh pihak-pihak yang berkepentingan.
3.Kebijakan

4.Referensi Permenkes No. 269 tahun 2008 Tentang Rekam Medis

5.Langkah – 1. Petugas pendaftaran sebagai pelaksana analisis kelengkapan dokumen rekam
Langkan/Prose medis.
dur 2. Tim mutu UKP Puskesmas sebagai penilai kelengkapan dokumen rekam
medis.
3. Tim mutu UKP Puskesmas membuat rencana kegiatan penilaian sebulan
sekali pada minggu keempat.
4. Tim mutu UKP Puskesmas melaporkan ke kepala Puskesmas jadwal
penilaian kelengkapan dokumen rekam medis.
5. Tim penilai mutu UKP Puskesmas menerima disposisi dari kepala
Puskesmas tentang jadwal penilaian kelengkapan dokumen rekam medis.
6. Tim penilai mutu UKP mengambil 5 sampel dokumen rekam medis dari
masing-masing unit pelayanan pada minggu keempat disetiap bulannya.
7. Tim penilai mutu UKP mengecek kelengkapan dokumen rekam medis sesuai
 dengan instrument kelengkapan rekam medis (SOAP).
8. Tim penilai mutu UKP merekap hasil penilaian.
9. Tim penilai mutu UKP Puskesmas melaporkan hasil penilaian kelengkapan
dokumen rekam medis ke kepala Puskesmas.
10. Tim penilai mutu UKP dan petugas yang dinilai mengadakan evaluasi hasil
temuan.
11. Petugas penilai mutu UKP melakukan rencana tindak lanjut hasil temuan
kelengkapan dokumen rekam medis.
12. Petugas penilai mutu UKP mengevaluasi hasil tindak lanjut tersebut.
6.Unit Terkait  R. Pendaftaran
 Tim mutu UKP Puskesmas
 Tim Mutu Puskesmas
 Kepala Puskesmas
 Rawat jalan Rawat
 Rawat Inap
 IGD