MENILAI KELENGKAPAN

REKAM MEDIS
No. Dokumen : SOP/ /UKP/2018
No. Revisi : 00

Tanggal Terbit : 2018

SOP

Halaman : 1/3

PUSKESMAS Drg. Febbie nawawi

CIDAHU NIP.197302202002122006
1. Pengertian Catatan kondisi kesehatan pasien,pengobatan,rencana tindakan dan terapi
pasien yang harus terjaga kerahasian nya,Rekam medis harus di nilai dan
di isi dengan lengkap dan jelas .
2. Tujuan Menilai dan melengkapi isi rekam medis,membuat bukti pelaksanaan,hasil
dan tindak lanjut penilain .
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Cidahu Nomor 800/ /PKM-CDH/ I
/2018 tentang kebijakan pengolahan Rekam Medis.
4. Referensi Permenkes NO.269 tahun 2008

5. Langkah langkah a. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat :
1).identitas pasien.
2).Tanggal dan waktu
3).Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit )
4).Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
5).Diagnosa

6).Rencana penatalaksanaan.

7).Pengobatan atau tindakan.

8).Pelayanan lain yang telah di beri kan ke pada pasien

9).Untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan odontograp klinik .

10).Persetujuan tindakan bila di perlukan :

b .Kelengkapan isi rekam medis di lakukan penilaian : mmmm

1).Berkas rekam medis yang di nilai 10% dari jumlah kunjungan tiap
 hari nya

2).Dinilai setiap hari

3).Penilain di lakukan dengan cheklis

4).Dilakukan rekapan hasil penilaian

6. Bagan Alir Tim membuat rcn Tim mutu Yannis

Tim mutu Yannis
penilaiian sebulan sekali melapor ke kapusk
puskesmas sebagai
pd mgg keempat
penilai
kelengkapan

Tim mengecek kelengkapan Tim mengambil 5 sampel Tim mutu Yannis

RM menerima disposisi dr
RM dr msg poli
kapusk

Tim merekap hasil Tim melapotkan hsl Tim, kapusk

penilaian penilaian ke kapusk mengevaluasi
hsl penilaian

7. Hal-hal yang perlu Perlu adanya kerjasama antara Kepala Puskesmas,Pengelola program,dan
diperhatikan pelaksana kegiatan.
8. Unit Terkait 1.Ruang Pelayanan Umum
2.Ruang Pelayanan KIA/KB
3.Ruang Pelayanan Gigi
4.Ruang Pelayanan unit gawat darurat
 MENILAI KELENGKAPAN
REKAM MEDIS
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK TanggalTerbit :
Halaman : 1/1
Kepala Puskesmas
Puskesmas
Cikundul dr. NasokaRamli
NIP.197606302010011006

No Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Tim mutu puskesmas sebagai penilai kelengkapan
Rekam medik?

2 Apakah Tim mutu puskesmas membuat rencana kegiatan

penilaian sebulan sekali pada minggu keempat?

3 Apakah Tim mutu puskesmas melaporkan ke kepala puskesmas

jadwal penilaian rekam medik?

4 Apakah Tim penilai mutu Yannis puskesmas menerima

disposisi dari ka puskesmas tgg jadwal penilaian?

5 Apakah Petugas penilai mengambil sampel 5 RM dari masing2

poli pada minggu keempat?

6 Apakah Petugas mengecek kelengkapan rekam medis sesuai

dengan instrument kelengkapan rekam medis?

7 Apakah Tim penilai mutuYannis merekap hasil penilaian?

8 Apakah Tim penilai mutu Yannis puskesmas melaporkan hasil

penilaian RM ke kepala puskesmas?

9 Apakah Tim penilai mutu Yannis kepala puskesmas dan

petugas yang dinilai mengadakan evaluasi hasil
temuan?

10 Apakah Petugas penilai melakukan rencana tindak lanjut hasil

temuan kelengkapan rekam medis?

CR : …………………………%.

Sukabumi,……………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………..)
 DINAS KESEHATAN KOTA SUKABUMI
PUSKESMAS CIKUNDUL
Jl. Merdeka No. 291 Telp (0266) 240 041 Sukabumi 43168

EVALUASI KELENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIK

TANGGAL :

RAWAT JALAN / RI :

Kelengkapan RM RM RM RM RM

ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak

Nomor rekam
medik

Nama pasien

Kepala
keluarga

Lk/Pr

Tanggal
lahir/umur

Alamat

Agama

Status pasien

No asuransi

Pekerjaan

Alamat

Tanggal
kunjungan,
poli tujuan

Anamnesa

Pemeriksaan

Diagnosa

Terapi dan
tindakan

Tanda tangan
pemeriksa