PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No.Dokumen : VII/ 008/ 01/2018

No. Revisi : 01
SOP
Tanggal Terbit : 10 Januari 2018
Halaman : 1/2

UPT Puskesmas Fahrudin, SKM, M.Kes

Mranti NIP.19640727 198703 1 017

1. Pengertian Prosedur pengkajian yang paripurna untuk mengindentifikasi berbagai

kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien demi menjamin
kesinambungan pelayanan dan keselamatan pasien
2. Tujuan Sebagai acuan untuk melakukan kajian awal yang paripurna untuk
mendukung pelayanan, menegakkan diagnosa, dan menetapkan
pelayanan/tindakan yang sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan
evaluasinya
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 440.1/058/2018 tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis di Puskemas Mranti
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK 02.02/MENKES/ 514/2015 tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama
5. Langkah-langkah Penatalaksanaan pelayanan medis di tingkat Puskesmas Mranti dilakukan
dengan :
1. Petugas di unit pelayanan memanggil pasien sesuai urutan
2. Petugas unit pelayanan melakukan pencocokan terhadap rekam medik
dengan data pasien.
3. Bila rekam medik tidak sesuai dengan pasien dikembalikan ke loket
pendaftaran.
4. Petugas unit pelayanan melakukan anamnese mengenai keluhan pasien,
riwayat penyakit pasien dan keluarga, pola hidup/kebiasaan pasien,
pekerjaan yang berhubungan dengan jenis penyakit atau keluha pasien
5. Petugas unit pelayanan melakukan anamnese riwayat alergi
obat/makanan pada pasien.
6. Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan vital sign yaitu tekanan
darah, nadi, suhu, dan pernapasan ( sesuai indikasi dan kebutuhan
pasien)
7. Petugas di unit pelayanan melakukan penimbangan berat badan pada
pasien anak- anak atau bila diperlukan
8. Petugas unit pelayanan mencatat hasil anamnese dan pemeriksaan vital
sign ke dalam rekam medik.
9. Petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medik ke pemeriksa
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS
No.Dokumen : VII/ 008/ 01/2018

SOP
No. Revisi : 01

Tanggal Terbit : 10 Januari 2108

Halaman : 2/2

6. Bagan Alir (jika

Petugas di unit pencocokan Bila tidak sesuai
terhadap rekam dikembalikan ke
dibutuhkan) pelayanan memanggil medik dengan data loket pendaftaran
pasien sesuai urutan pasien

melakukan
pemeriksaan vital sign anamnesis riwayat melakukan
alergi obat/makanan anamnesis

penimbangan berat mencatat hasil menyerahkan rekam

badan pada pasien anamnesis dan medik ke pemeriksa
anak- anak atau bila pemeriksaan tanda
diperlukan vital

7. Hal-hal yang Data identitas pasien harus sesuai dengan data di rekam medis pasien
Diperhatikan
8. Dokumen terkait Ruang Pemeriksaan Umum, Ruang Pemeriksaan Kesehatan Gigi, Ruang
Pelayanan KIA, Ruang Pelayanan Imunisasi
9. Unit terkait Rekam medis

10.Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai

Historis diberlakukan
Perubahan 1 Kebijakan Surat Keputusan 10 Januari 2018
Kepala Puskesmas
Nomor
440.1/058/2018
tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis di
Puskemas Mranti
 DAFTAR TILIK
NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU

1. Apakah Petugas di unit pelayanan memanggil

pasien sesuai urutan ?
2. Apakah Petugas unit pelayanan melakukan
pencocokan terhadap rekam medik dengan data
pasien ?
3. Apakah Bila rekam medik tidak sesuai dengan
pasien dikembalikan ke loket pendaftaran ?
4. Apakah Petugas unit pelayanan melakukan
anamnese mengenai keluhan pasien, riwayat
penyakit pasien dan keluarga,pola
hidup/kebiasaan pasien, pekerjaan yang
berhubungan dengan jenis penyakit atau keluha
pasien ?
5. Apakah Petugas unit pelayanan melakukan
anamnese riwayat alergi obat/makanan pada
pasien ?
6. Apakah Petugas unit pelayanan melakukan
pemeriksaan vital sign yaitu tekanan darah, nadi,
suhu, dan pernapasan ( sesuai indikasi dan
kebutuhan pasien) ?
7. Apakah Petugas di unit pelayanan melakukan
penimbangan berat badan pada pasien anak- anak
atau bila diperlukan ?
8. Apakah Petugas unit pelayanan mencatat hasil
anamnese dan pemeriksaan vital sign ke dalam
rekam medik ?
9. Apakah Petugas unit pelayanan menyerahkan
rekam medik ke pemeriksa ?
Compliance rate (CR) : .........................% ……………, ………………
Observer Tindakan

………………………….
NIP. ……………………..

1/1