PELAYANAN KLINIS

No. Dokumen : 440 /027/SOP-

UKP/PKM-CSK/2018
SOP No. Revisi :00
TanggalTerbit : 29 Maret 2018
Halaman :1/3
PUSKESMAS dr. Endah Dwi Putrianti
CISOKA
NIP. 197811122008012009

1. Pengertian Pelaksanaan layanan klinis dipandu dengan pedoman dan langkah - langkah
pelayanan Klinis yang meliputi: pelayanan medis, keperawatan, kebidanan, gizi
dan pelayanan profesi kesehatan yang lain. Pelaksanaan layanan klinis
dilakukan sesuai rencana layanan dengan melihat perkembangan pasien yang
dicatat dalam rekam medis. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus
dicatat dalam rekam medis. Tindakan medis/ pengobatan yang berisiko wajib
diinformasikan pada pasien sebelum mendapatkan persetujuan dengan membuat
Informed Concent. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor/dipantau,
diawasi, dievaluasi, dan ditindaklanjuti, dan dilaksanakan evaluasi terhadap
tindak lanjut. Pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan indikator
yang jelas Kasus-kasus gawat darurat dan kasus-kasus berisiko tinggi harus
diprioritaskan dan dilaksanakan sesuai prosedur, kewaspadaan universal
terhadap terjadinya infeksi harus ditangani. Hak dan kebutuhan pasien harus
diperhatikan pada saat pemberian layanan klinis. Keluhan pasien/ keluarga wajib
diidentifikasi, didokumentasikan dan ditindaklanjuti.
2. Tujuan Agar pelayanan Puskesmas dan pendaftaran sampai pasien pulang berjalan
lancar.
3. Kebijakan SK Kepala puskesmas Cisoka No: 440/001/ SK-UKP/ PKM-CSK/ 2018
Puskesmas Cisoka tentang Pelayanan Klinis Puskesmas Cisoka
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan No.5 Tahun 2014 tentang praktik klinis bagi dokter
di fasilitas pelayanan kesehatan primer
5. Prosedur/ 1. Petugas menerima rekam medis dari petugas pendaftaran
Langkah- 2. Petugas memanggil masuk pasien (nama, umur, alamat) keruang pemeriksa
langkah
3. Petugas melakukan :
 Anamnesa kepada pasien
 Pasien melakukan pemeriksaan fisik
 Petugas memberikan rujukan pemeriksaan penunjang bila diperlukan
untuk menjamin kesinambungan pelayanan
 Petugas mendiagnosa penyakit pasien
 Petugas menjelaskan mengenai rencana layanan yang akan dilakukan
kepada pasien
  Petugas melakukan tindakan kepada pasien sesuai dengan rencana
layanan
4. Memberikan saran / KIE sesuai kebutuhan pasien
5. Petugas mengisi SOAP pada rekam medis
6. Petugas mencatat hasil pemeriksaan pada rekam medis untuk menghindari
pengulangan pemeriksaan yang tidak perlu
7. Jika ada kesalahan pemberian obat (pengulangan yang tidak perlu petugas
wajib mengembalikan kepada dokter yang bersangkutan)
8. Petugas mengevaluasi anatara layanan yang diberikan dengan rencana
layanan dalam rekam medis
9. Petugas menyusun rencana layanan klinis dengan mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
10. Petugas mendokumentasikan kegiatan
6. BaganAlir
Petugas menerima rekam medis dari petugas pendaftaran

Petugas memanggil masuk pasien (nama, umur, alamat)

keruang pemeriksa

Petugas melakukan :

 Anamnesa kepada pasien

 Pasien melakukan pemeriksaan fisik

 Petugas memberikan rujukan pemeriksaan penunjang bila

diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan

 Petugas mendiagnosa penyakit pasien

 Petugas menjelaskan mengenai rencana layanan yang akan

dilakukan kepada pasien

 Petugas melakukan tindakan kepada pasien sesuai dengan

rencana layanan
Memberikan saran / KIE sesuai kebutuhan pasien

Petugas mengisi SOAP pada rekam medis

Petugas mencatat hasil pemeriksaan pada rekam medis untuk

menghindari pengulangan pemeriksaan yang tidak perlu

2/3
 Jika ada kesalahan pemberian obat (pengulangan yang tidak perlu
petugas wajib mengembalikan kepada dokter yang bersangkutan)

Petugas mengevaluasi anatara layanan yang diberikan

dengan rencana layanan dalam rekam medis

Petugas menyusun rencana layanan klinis dengan

mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, social,
spiritual dan tata nilai budaya pasien

Petugas mendokumentasikan kegiatan

7. Hal-Hal Yang Rencana layanan klinis sesuai dengan kebutuhan pasien

Perlu
Diperhatikan
8. Unit Terkait Ruang Pelayanan Umum, Ruang Pelayanan Gigi dan Mulut, Ruang Konsultasi
Gizi, Ruang Pelayanan Anak, Ruang Pelayanan TB/Kusta, Ruang Pelayanan KB,
Ruang pelayanan Ibu, Ruang Pelayanan Lansia
9. Dokumen Rekam Medis
Terkait

10. Rekam Historis

Perubahan No Yang diubah Isi Perubahan Tgl Mulai Diberlakukan

3/3