MENILAI KELENGKAPAN REKAM MEDIS

No. Dokumen : 372/SOP/PKM-PLJ

No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 25 Januari 2019
SOP Halaman : 1/2

Dinas Kesehatan
Kota Palembang
Puskesmas Plaju Dr. Hj. Rita Agustia,M.Kes
Nip: 195908141987012001

1. Pengertian Menilai kelengkapan rekam medik adalah prosedur yang

digunakan untuk menilai kelengkapan rekam medis agar
pelayanan dapat berjalan sesuai prosedur

1. 2. Tujuan Agar petugas mengetahui kelengkapan rekam medik guna

meningkatkan kwalitas pelayanan

2. 3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor : 060 / SK / PKM-

PLJ / 2019 tentang Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas Plaju
4. Referensi PERMENKES NO 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis
5. Langkah - a. Tim mutu audit internal puskesmas sebagai penilai kelengkapan
langkah Rekam medik
b. Tim mutu audit internal puskesmas membuat rencana kegiatan
penilaian sebulan sekali pada minggu keempat
c. Tim mutu audit internal puskesmas melaporkan ke kepala
puskesmas jadwal penilaian rekam medik
d. Tim penilai mutu audit internal puskesmas menerima disposisi
dari kepala puskesmas tentang jadwal penilaian
e. Tim penilai mutu audit internal mengambil sampel 5 RM (rekam
medis) dari masing-masing poli pada minggu keempat.
f. Tim penilai mutu audit internal mengecek kelengkapan rekam
medis sesuai dengan instrument kelengkapan rekam medis.
g. Tim penilai mutu audit intenal merekap hasil penilaian
h. Tim penilai mutu audit internal puskesmas melaporkan hasil
penilaian RM (rekam medis) ke kepala puskesmas
i. Tim penilai mutu audit internal kepala puskesmas dan petugas
yang dinilai mengadakan evaluasi hasil temuan
Petugas penilai melakukan rencana tindak lanjut hasil
temuan kelengkapan rekam medis
6. Diagram Alir

Tim muti audit internal tim membuat Tim mutu audit

puskesmas sebagai penilai rencana penilaian melaporkan ke
sebulan sekali kepala
pada minggu ke puskesmas
empat

Tim mengambil 5 Tim mutu audit

Tim mengecek sampel RM internal
kelengkapan RM ( rekam medis ) menerima
( rekam medis ) dari poli pada disposisi dari
setiap minggu kepala
puskesmas

Tim audit internal

melakukan rencana
tindak lanjut hasil
Tim audit merekap Tim melaporkan penemuan RM
hasil penilaian hasil penilaian ke
kepala puskesmas

7. Unit Terkait Unit pendaftaran, poli umum,Poli lansia, poli gigi, ruang tindakan, poli
anak/remaja, poli KIA
8. Hal – hal Yang Kelengkapan Rekam Medis
Perlu
Diperhatikan

9. Dokumen Rekam Medis

Terkait

10. Rekam Historis No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai

perubahan Diberlakukan
1  Poin-poin 25 Januari 2019
dalam SOP
2  Sistem
penomoran
SOP
 MENILAI KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
No. Kode :

Terbitan :2

DAFTAR TILIK No. Revisi : 01

PUSKESMAS Tgl. Mulai Berlaku : 25 Januari 2019

PLAJU Halaman :1

No Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Tim mutu puskesmas sebagai penilai
kelengkapan Rekam medis?
2 Apakah Tim mutu puskesmas membuat rencana
kegiatan penilaian sebulan sekali pada
minggu keempat?
3 Apakah Tim mutu puskesmas melaporkan ke
kepala puskesmas jadwal penilaian
rekam medik?
4 Apakah Tim penilai mutu Yannis puskesmas
menerima disposisi dari ka puskesmas
tgg jadwal penilaian?
5 Apakah Petugas penilai mengambil sampel 5
RM dari masing2 poli pada minggu
keempat?
6 Apakah Petugas mengecek kelengkapan rekam
medis sesuai dengan instrument
kelengkapan rekam medis?
7 Apakah Tim penilai mutuYannis merekap hasil
penilaian?
8 Apakah Tim penilai mutu Yannis puskesmas
melaporkan hasil penilaian RM ke
kepala puskesmas?
9 Apakah Tim penilai mutu Yannis kepala
puskesmas dan petugas yang dinilai
mengadakan evaluasi hasil temuan?
10 Apakah Petugas penilai melakukan rencana
tindak lanjut hasil temuan kelengkapan
rekam medis?

CR = ……..…% Palembang, ………………

Pelaksana/Auditor

…………..………..
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PLAJU

EVALUASI KELENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIK

TANGGAL :
RAWAT JALAN / RI :

Kelengkapan RM RM RM RM RM
ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak
Nomorrekam
medik
Namapasien
Kepalakeluar
ga
Lk/Pr
Tanggallahir/
umur
Alamat
Agama
Status pasien
No asuransi
Pekerjaan
Alamat
Tanggalkunju
ngan,
politujuan
Anamnesa
Pemeriksaan
Diagnosa
Terapidantin
dakan
Tandatangan
pemeriksa