PEMANTAUAN WAKTU PENYAMPAIAN

HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM UNTUK PASIEN
URGENT-GAWAT DARURAT
No. : 445/
Dokumen /SOP.C/HCI/I
-2019
SOP No Revisi : 1
Tanggal : 2 /1/2019
Terbit

Halaman : 1/2
Kepala Puskesmas
PUSKESMAS drg. Muhammad Fadlan
IBUH NIP.19821121 200901 1 002

1.Pengertian Pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk

pasien urgent/gawat darurat adalah monitoring kegiatan yang dilakukan
untuk mengawasai proses pelaksanaan pelayanan laboratorium agar hasil
dikeluarkan secepat mungkin sesuai dengan standart operating procedure
(SOP)
2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah pemantauan waktu
penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgent/gawat
darurat di Puskesmas.

3.Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 445/ /SK.C /HCI/1-2016 tentang waktu

penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgent/gawat
darurat di Puskesmas Ibuh

4.Referensi PERMENKES No 37 Tahun 2012 Tentang Penyelenggaraan Laboratorium

Puskesmas
5.Prosedur 1. Petugas laboratorium menerima blanko permintaan pemeriksaan
untuk pasien gawat darurat
2. Petugas laboratorium segera melakukan pemeriksaan berdasarkan
permintaan dan mencatat waktu mulai melaksanakan pemeriksaan
sampai pemeriksaan selesai dilaksanakan,dan dilkukan
pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksan laboratorium
urgent
3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pemantauan waktu
penyampaian hasil pemeriksaan urgent gawat darurat per 4 bulan
oleh tim mutu klinis,hasil evaluasi diserahkan ke kepala puskesmas
4. Hasil Evaluasi dan tindak lanjut disosialisasikan dilokakaryamini

No. Dokumen : 445/

/SOP.C/HCI/I-
2019
No Revisi : 1
 SOP
Tangal terbit : 2/1/2019

Halaman : 2/2
1. Diagram Alir
Petugas laboratorium menerima blanko
permintaan pemeriksaan untuk pasien gawat
darurat

Petugas laboratorium segera melakukan

pemeriksaan berdasarkan permintaan dan
mencatat waktu mulai melaksanakan
pemeriksaan sampai pemeriksaan selesai
dilaksanakan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

pemantauan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan urgent gawat darurat per 4
bulan oleh tim mutu klinis

Hasil Evaluasi dan tindak lanjut disosialisasikan

dilokakaryamini

8. Unit Terkait a. Unit pelayanan Puskesmas

b. Unit Laboratoroum

Rekaman Historis Perubahan

NO Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal berlaku

1 KOP SOP Sesuai dengan tata naskah 2019 4 Januari 2019

2 Badan SOP Pengertian,tujuan,referensi dan 4 Januari 2019

diagram alir
 DAFTAR TILIK
PEMANTAUAN WAKTU PENYAMPAIAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
UNTUK PASIEN URGENT – GAWAT DARURAT

NO KEGIATAN YA TIDAK

1. Apakah petugas laboratorium menandai spesimen

bedasarkan permintaan cyto ?

2. Apakah petugas dibagian sampling segera melakukan

pengambilan sampel ?

3. Apakah petugas laboratorium segera melakukan

pemeriksaan berdasarkan permintaan cyto ?

4. Apakah petugas laboratorium segera mengeluarkan hasil

dalam waktu yang ditentukan di jadwal pemeriksaan ?

JUMLAH

COMPLIANCE RATE(CR)

Payakumbuh,........................
Observer Tindakan

...............................
NIP:
 AUDIT INTERNAL
No. : 445/
Dokumen /SOP.A/HCI/I
-2016
SOP No Revisi : 1
Tanggal : 2 /1/2019
Terbit

Halaman : 1/3
 PUSKESMAS drg. Muhammad Fadlan
IBUH NIP.19821121 200901 1 002

1.Pengertian Audit Internal adalah suatu proses penilaian yang dilakukan di

dalam suatu organisasi oleh Auditor Internal yang juga adalah
karyawan yang bekerja pada organisasi tersebut, untuk
kepentingan internal organisasi.
2.Tujuan Sebagai acuan bagi tim Audit internal Puskesmas Ibuh untuk
melakukan Audit
3.Kebijakan SK nomor 445/ /SK-A/HCI/I-2016 tentang Penetapan Tim Audit
Internal Pusksmas Ibuh
4.Referensi Pedoman Audit Internal dan Pertemuan Tinjauan Manajemen
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia
5. Prosedur 1. Menentukan unit-unit kerja yang akan diaudit, tujuan audit,
jadual audit, dan menyiapkan instrumen audit.
2. Mengumpulan datadengan menggunakan instrumen audit yang
disusun berdasarkan standar tertentu untuk mengukur tingkat
kesesuaian terhadap standar tersebut.
3. Menganalisis data Audit, perumusan masalah, prioritas
masalah, dan rencana tindak lanjut audit.
4. Melaporan dan diseminasi hasil Auditkepada Kepala Puskesmas,
dan disampaiakan kepada unit yang di Audit.
5. Membawa hasil temuan Audit ke dalam Rapat Tinjauan
Manajemen.

AUDIT INTERNAL
No. Dokumen : 445/
/SOP.A/HCI/I-
2016
No Revisi : 1
PUSKESMAS SOP drg. Muhammad
IBUH Tangal terbit : 2 /1/2019 Fadlan

Halaman : 2/3
6. Diagram Alir

Menyusun Rencana
Audit

Mengumpulkan data

Menganalisis data Audit,

perumusan masalah,
prioritas masalah, dan
rencana tindak lanjut
audit

Melaporkan dan
diseminasi hasil Audit

Membawa hasil
temuan Audit ke dalam
Rapat Tinjauan
Manajemen.

7. Dokumen 1. Pedoman Mutu

terkait

8. Unit Terkait 2. Kepala Puskesmas

3. Penanggung jawab mutu
4. Tim Audit
5. Unit yang Di Audit

AUDIT INTERNAL
No. Dokumen : 445/
/SOP.A/HCI/I-
2016
No Revisi : 1
PUSKESMAS SOP drg. Muhammad
IBUH Tangal terbit : 2 /1/2019 Fadlan
 Halaman : 3/3

Rekaman Historis Perubahan

NO Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal berlaku

1 KOP SOP Sesuai dengan tata naskah 2019 2 Januari 2019

2 Isi SOP Berdasarkan Pedoman Audit 2 Januari 2019

Internal dan Pertemuan Tinjauan
Manajemen Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP) Kementrian
Kesehatan Republik Indonesia.
3 Isi SOP Penambahan Diagram Alir 2 Januari 2019

DAFTAR TILIK SOP AUDIT INTERNAL

Kategori
No. Indikator
YA TIDAK
1 Adakah dilakukan Penyusunan Rencana
Audit untuk satu tahun?

2 Apakah Tahap pengumpulan data sudah

 dilakukan sesuai prosedur?

3 Adakah dilakukan analisis data Audit,

perumusan masalah, menentukan prioritas
masalah, dan membuat rencana tindak
lanjut audit?

4 Apakah Laporan hasil audit di laporkan

kepada Kepala Puskesmas?

5 Adakah Hasil temuan Audit akan di bawa

ke dalam Rapat Tinjauan Manajemen?
 RUJUKAN PELAKSANAAN AUDIT
INTERNAL
No. : 445/ /SOP.A
Dokumen /HCI/I-2019

SOP No Revisi : 1

Tanggal : 2 /1/2019
Terbit

Halaman : 1/3

PUSKESMAS drg. Muhammad Fadlan

IBUH NIP.19821121 200901 1 002

1. Pengertian Prosedur ini berisi tahap-tahap jika tidak dapat menyelesaikan

masalah hasil rekomendasi audit internal
2. Tujuan menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal

3. Kebijakan SK Nomor: 445/ /SK-A/HCI/I-2019Tentang Pedoman Peningkatan

Mutu Dan Kinerja Puskesmas IbuhTahun 2016

4. Referensi Pedoman Audit Internal dan Pertemuan Tinjauan Manajemen Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Kementrian Kesehatan Republik
Indonesia
5. Prosedur 1. Ketua mutu melaporkan pelaksanaan rekomendasi tindak
lanjut hasil audit internal kepada Kepala Puskesmas.
2. Ketua mutu dan Kepala Puskesmas membuat keputusan
tentang rekomendasi tindak lanjut hasil audit internal yang
tidak dapat dilaksanakan dan diselesaikan secara internal.
3. Ketua mutu dan Kepala Puskesmas menentukan pihak terkait
yang akan dijadikan rujukan tindak lanjut hasil audit internal
yang tidak dapat dilaksanakan dan diselesaikan secara internal
di Puskesmas.
4. Ketua mutu mengirim surat permohonan kepada pihak
eksternal untuk menyelesaikan masalah yang ada di internal
Puskesmas.
5. Ketua mutu dan pihak eksternal menentukan jadwal rapat
dalam rangka pemecahan masalah hasil Audit internal
6. Permasalahan akan diselesaikan bersama pihak eksternal
puskesmas dan Tim mutu Puskesmas.

RUJUKAN PELAKSANAAN AUDIT INTERNAL

 No. Dokumen : 445/ /SOP.A
/HCI/I-2016
No Revisi : 1
PUSKESMAS drg. Muhammad
Tangal terbit : 2 /1/2019
IBUH SOP Fadlan
Halaman : 2/3

6. Diagram alir

Tindak lanjut hasil

Dapat di
audit internal
selesaikan
secara YA
internal?

TIDAK

Menentukan pihak yang akan

dijadikan Rujukan hasil audit
internal

Surat permohonan
Pemecahan masalah audit
internal kepada pihak
eksternal

Tim mutu dan Pihak eksternal

menyepakati jadwal rapat

Pihak eksternal menyelesaikan

masalah bersama Tim mutu
Puskesmas

7. Unit terkait 1. Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh

2. Kepala Puskesmas
3. Tim mutu Puskesmas
4. Tim Auditor Puskesmas
5. Auditee
 RUJUKAN PELAKSANAAN AUDIT INTERNAL

No. Dokumen : 445/ /SOP.A

/HCI/I-2016
No Revisi : 1
PUSKESMAS drg. Muhammad
IBUH Tangal terbit : 2 /1/2019 Fadlan
SOP
Halaman : 2/3

8. Rekaman Historis Perubahan

N
Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal berlaku
O
1 KOP SOP Sesuai dengan tata naskah 2019 2 Januari 2019

2 Isi SOP Berdasarkan Pedoman Audit 2 Januari 2019

Internal dan Pertemuan Tinjauan
Manajemen Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP) Kementrian
Kesehatan Republik Indonesia.
3 Isi SOP Penambahan Diagram Alir 2 Januari 2019

DAFTAR TILIK SOPRUJUKAN PELAKSANAAN AUDIT INTERNAL

 Kategori
No. Indikator
YA TIDAK
 1 Apakah Ketua mutu melaporkan
pelaksanaan rekomendasi tindak lanjut
hasil audit internal kepada Kepala
Puskesmas?

2 Apakah Ketua mutu dan Kepala

Puskesmas membuat keputusan tentang
rekomendasi tindak lanjut hasil audit
internal yang tidak dapat dilaksanakan dan
diselesaikan secara internal?
3 Adakah Ketua mutu dan Kepala
Puskesmas menentukan pihak terkait yang
akan dijadikan rujukan tindak lanjut hasil
audit internal yang tidak dapat
dilaksanakan dan diselesaikan secara
internal di Puskesmas?

4 Apakah Ketua mutu mengirim surat

permohonan kepada pihak eksternal untuk
menyelesaikan masalah yang ada di
internal Puskesmas?

5 Apakah Ketua mutu dan pihak eksternal

menentukan jadwal rapat dalam rangka
pemecahan masalah hasil Audit internal?

6 Apakah Permasalahan akan diselesaikan

bersama pihak eksternal puskesmas dan
Tim mutu Puskesmas?
 PENGUMPULAN ASUPAN
PENGGUNA TENTANG KINERJA
PUSKESMAS
No. : 445/ /SOP.A
Dokumen /HCI/I-2019

SOP No Revisi : 1

Tanggal : 2 /1/2019
Terbit

Halaman : 1/3
PUSKESMAS drg. Muhammad Fadlan
IBUH NIP.19821121 200901 1 002

1.Pengertian Suatu proses menjaring aspirasi dan masukan, serta harapan

masyarakat, guna untuk mengetahui kekurangan yang ada di
Puskesmas Ibuh, Baik itu masalah pelayanan maupun masalah
kedisiplinan petugas.

2.Tujuan Sebagai pedoman dalam pelaksanaan pengumpulan asupan

pengguna tentang kinerja puskesmas

3.Kebijakan Dokumen Pedoman Mutu Puskesmas Ibuh

4.Referensi Permenkes no. 75 tahun 2014 tentang pusat kesehatan masyarakat

Permenpan no. 16 tahun 2014 tentang pendapat responden

5. Prosedur 1. Tim Pengaduan Puskesmas mengumpulkan seluruh masukan

masyarakat baik dari kotak saran, pengaduan langsung atau
melalui elektronik setiap bulannya.
2. Tim pengaduan puskesmas menyampaikan hasil masukan dari
masyarakat dalam bentuk laporan kepada ketua tim mutu dan
kepala puskesmas.
3. Ketua tim mutu mengevaluasi masukan yang perlu ditindak
lanjuti secepatnya.
4. Hasil pengumpulan asupan akan di bawa ke rapat tinjauan
manajemen untuk mencari pemecahan masalah dan di tindak
lanjuti.
5. Hasil rapat tinjauan manajemen akan menjadi dasar dalam
melakukan perbaikan kinerja dan pelayanan kepada
masyarakat.
6. Ketua tim mutu memonitoring hasil perbaikan secara berkala.

TINDAKAN KOREKTIF
 No. Dokumen : 445/
/SOP.A/HCI/I-
2019
PUSKESMAS No Revisi : 1 drg. Muhammad
IBUH SOP Tangal terbit : 04 /1/2019 Fadlan

Halaman : 2/2

TINDAKAN KOREKTIF

No. : 445/
Dokumen /SOP.A/HCI/I
-2016
SOP No Revisi : 1
Tanggal : 04 /1/2019
Terbit

Halaman : 1/2

Kepala Puskesmas
drg. Muhammad Fadlan
PUSKESMAS IBUH
NIP.19821121 200901 1 002

Tindakan Korektif adalah rangkaian kegiatan untuk menindak

1. Pengertian lanjuti hasil pelayanan mutu dan kinerja yang tidak sesuai dengan
standar/ indikator yang telah ditetapkan,
Sebagai pedoman dalam Menindak lanjuti hasil pelayanan mutu dan
2. Tujuan kinerja yang tidak sesuai dengan standar/ indikator yang telah
ditetapkan

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas no. 445/ /SK-A/HCI/I-2016 tentang

Pedoman Peningkatan Mutu Puskesmas Ibuh
 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
4. Referensi
Kesehatan Masyarakat.

1. Tim manajemen mutu mengumpulkan dan menganalisa masalah

yang memerlukan tindakan korektif
2. Tim manajemen mutu menetukan urutan prioritas
penyimpangan yang memerlukan penyelesaian dan di
tindaklanjuti dalam Rapat Tinjauan Manajemen
3. Tim manajemen mutu membuat rencana tindakan korektif
4. Tim manajemen mutu mensosialisasikan proses tindakan korektif
kepada pihak yang terkait
5. Tim manajemen mutu serta pihak terkait melaksanakan rencana
tindakan korektif
5. Prosedur 6. Tim manajemen mutu menganalisa tindakan korektif
7. Tim manajemen mutu mendokumentasikan hasil tindakan
korektif
8. Tim manajemen mutu melakukan tindakan korektif secara
berkesinambungan

TINDAKAN KOREKTIF

No. Dokumen : 445/

/SOP.A/HCI/I-
2019
PUSKESMAS drg. Muhammad
No Revisi : 1
IBUH Fadlan
SOP Tangal terbit : 04 /1/2019

Halaman : 2/2
6. Diagram Alir

Kepala Puskesmas
7. Unit terkait Wakil manajemen mutu
Penanggung Jawab Program

8. Rekaman Historis Perubahan

Tanggal
NO Yang Dirubah Isi Perubahan
berlaku
1 KOP SOP Sesuai dengan tata naskah 2019 2 Januari 2019

2 Isi SOP Penambahan Diagram Alir 2 Januari 2019

TINDAKAN PREVENTIF
No. : 445/
Dokumen /SOP.A/HCI/I
-2019
SOP No Revisi : 1
Tanggal : 04 /1/2019
Terbit

Halaman : 1/3
 Kepala Puskesmas
PUSKESMAS IBUH drg. Muhammad Fadlan
NIP.19821121 200901 1 002

1. Pengertian Tindakan preventif adalah suatu cara untuk mencegah hasil yang
tidak sesuai dengan target sasaran dan indikator.
2. Tujuan Sebagai Pedoman dalam melakukan tindakan preventif di
Puskesmas.

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas no. 445/ /SK-A/HCI/I-2016 tentang

Pedoman Peningkatan Mutu Puskesmas Ibuh

4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat

Kesehatan Masyarakat.

5. Prosedur 1. Manajemen mutu mengumpulkan hal-hal yang memiliki risiko

yang dapat mengancam keselamatan pasien dengan cara;
Pengamatan (observasi),Laporan lisan berupa wawancara,
pertemuan kelompok, diskusi-diskusi informal, dan Laporan
tertulis berupa pengumpulan data dari kotak saran
2. Manajemen mutu melalui tim survei mencatat hasil
pengumpulan data dan melakukan pendokumentasian.
3. Manajemen mutu menyusun rencana tindak lanjut
4. Manajemen mutu mensosialisasikan hasil tindakan preventif
kepada pihak terkait.
5. Manajemen mutu melaporkan hasil tindakan preventif kepada
Kepala Puskesmas.
6. Manajemen mutu melakukan tindakan preventif secara
berkesinambungan
 TINDAKAN PREVENTIF
No. Dokumen : 445/
/SOP.A/HCI/I-2019
No Revisi : 1
PUSKESMAS Tangal terbit : 04 /1/2019
IBUH SOP drg. Muhammad
Halaman : 2/3 Fadlan

6. Diagram Alir observasi

mengumpulkan hal-hal yang wawancara

memiliki risiko yang dapat
mengancam keselamatan pasien

pertemuan
kelompok

kotak saran

mencatat hasil pengumpulan

data dan melakukan
pendokumentasian

menyusun rencana tindak lanjut

mensosialisasikan hasil tindakan

preventif kepada pihak terkait

melaporkan hasil tindakan melakukan tindakan preventif

preventif kepada Kepala secara berkesinambungan
Puskesmas

7. Unit terkait a. Kepala Puskesmas

b. Wakil manajemen mutu
c. Penanggung Jawab Program
 TINDAKAN PREVENTIF
No. Dokumen : 445/
/SOP.A/HCI/I-2019
No Revisi : 1
PUSKESMAS Tangal terbit : 04 /1/2019
IBUH SOP drg. Muhammad
Halaman : 3/3 Fadlan

8. Rekaman Historis Perubahan

Tanggal
NO Yang Dirubah Isi Perubahan
berlaku
1 KOP SOP Sesuai dengan tata naskah 2019 2 Januari 2019

2 Isi SOP Penambahan Diagram Alir 2 Januari 2019