PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN

ISI REKAM MEDIS

Nomor : 445/PUSK.KKH/2018/UKP.VIII/
No.Revisi :-
SOP Tanggal Terbit : 2018
Halaman :1

UPTD Puskesmas Z U R N I, SKM

Koto Kampar Hulu NIP.19690103 198911 2 001
A. Pengertian Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medik adalah suatu prosedur
yang digunakan untuk menilai kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis.
B. Tujuan Untuk mengetahui kelengkapan dan ketepatan rekam medik.
C. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Koto Kampar Hulu Nomor
445/PUSK.KKH/2018/UKP.VIII/ tentang Pengelolaan Rekam Medis di
UPTD Puskesmas Koto Kampar Hulu .
D. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Rekam Medis
E. Langkah- 1. Kepala Puskesmas mengidentifikasi kebutuhan penilaian kelengkapan dan
langkah/ ketepatan isi rekam medis.
Prosedur 2. Kepala Puskesmas dan koordinator program membentuk tim penilai
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis.
3. Tim penilai kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis membuat instrumen
tentang kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis.
4. Ketua tim penilai rekam medis merencanakan mengadakan pertemuan untuk
membahas penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis.
5. Tim penilai rekam medis melakukan pertemuan untuk membahas penilaian
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis.
6. Tim penilai rekam medis melakukan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis.
7. Tim penilai rekam medis mengambil sampel 5 rekam medis pada minggu
keempat.
8. Tim penilai rekam medis mengecek kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis, meliputi : identitas pasien, hasil pengkajian dan pemeriksaan pasien,
diagnosa, asuhan keperawatan dan pengobatan yang dilakukan kepada
pasien yang bersangkutan, adanya inform consent saat dilakukan tindakan
medis, perawatan lebih lanjut, dsb sesuai dengan yang ada dalam instrumen
penilaian.
9. Tim penilai rekam medis yang melakukan penilaian, mengisi instrumen
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis.
10.Tim Penilai rekam medis yang melakukan penilaian, menyimpulkan hasil
penilaian.
11.Tim penilai rekam medis yang melakukan penilaian menulis hasil kegiatan
di dalam buku harian kegiatan.
12.Tim penilai rekam medis yang melakukan penilaian membuat laporan
penilaian dan menyerahkannya kepada ketua tim penilai rekam medis.
13.Ketua tim penilai rekam medis merekap hasil penilaian.
14.Ketua tim penilai rekam medis menuliskan hasil rekapitulasi penilaian di
dalam buku harian kegiatan.
15.Ketua tim penilai rekam medis membuat laporan hasil rekapitulasi penilaian
kepada kepala puskesmas.
16.Kepala Puskesmas menerima laporan penilaian dan bersama ketua tim
penilai rekam medis mengevaluasi kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis.
17.Ketua tim penilai rekam medis mensosialisasikan hasil penilaian
 kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis.
18. Tim penilai rekam medik melakukan rencana tindak lanjut hasil temuan
kelengkapan rekam medis.
F. Unit Terkait 1. Poli Umum
2. Poli KIA-KB
3. Poli Gigi
4. UGD
G. Rekaman
No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
historis
perubahan