Penilaian Kelengkapan dan

Ketepatan Isi Rekam Medis

No. Dokumen : sop/pkmcp/lkt/07
No. Revisi : 00
TanggalTerbit : 14 Juni 2017

SOP
PEMERINTAH
Halaman : 1/4
PROVINSI DKI
JAKARTA

PUSAT Drg. AtiSukmaningsih, MKM

KESEHATAN NIP.19600326 198409 2 001
MASYARAKAT
KECAMATAN
CEMPAKA PUTIH

1. Pengertian Penilaian Kelengkapan dan Ketepatan Isi Rekam Medis adalah

suatu kegiatan monitoring/evaluasi menilai kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk penilaian
kelengkapan dan ketepatan isi Rekam Medis

3. Kebijakan 1. Keputusan Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan

Cempaka Putih Nomor 073 Tahun 2017 Tentang Isi Rekam
Medis
2. Keputusan Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan
Cempaka Putih Nomor 104 Tahun 2017 Tentang Perubahan
Atas Keputusan Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat
Kecamatan Cempaka Putih no 023 Tahun 2017 Pedoman
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan

4. Referensi 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun

2004 tentang praktek Kedokteran;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis
3. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
4. Konsil Kedokteran Indonesia Tahun 2006
5. Alat dan Bahan 1. Form Kelengkapan Pencatatan Rekam Medis
2. Buku Status Rekam Medis
3. SIKDA
4. Komputer
5. ATK
6. Prosedur / I. Rekam Medik Manual
langkah-langkah
1. Kelengkapan Isi Rekam Medis

a. Berkas rekam medis dinilai dari jumlah sample yang

diambil 20 persen dari jumlah kunjungan unit
 pelayanan setiap hari
b. Unit-Unit yang masih menggunakan Rekam Medis
manual yaitu Ruangan MTBS, Ruangan MTBM, KIA,
KB dan Ruang Bersalin
c. Petugas penilai mempersiapkan jadwal untuk
melakukan penilaian
d. Petugas Penilai memilih semua dari Rekam Medis
yang akan dinilai
e. Petugas penilai meminta petugas loket untuk
menyediakan Rekam Medis tersebut
f. Petugas menilai kelengkapan Isi Rekam Medis
sesuai dengan daftar penilaian
g. Petugas menilai pasien yang hanya memperpanjang
rujukan dengan melihat kelengkapan diagnosis dan
DJPP terlampir
h. Petugas penilai menyimpulkan hasil penilaian dan
melaporkan hasil penilaian kepada Kepala Pusat
Kesehatan Masyarakat Kecamatan Cempaka Putih

2. Ketepatan Isi Rekam Medis

a. Petugas penilai menilai lembar status pasien yang

diisi oleh perawat sesuai nama dan umur pasien
serta stempel pemeriksaan objektif
b. Petugas penilai menilai kesesuaian tanggal yang diisi
dengan tanggal saat pasien berobat
c. Petugas penilai menilai kolom pemeriksaan /
diagnosa yang diisi oleh dokter sesuai dengan hasil
pemeriksaan yang dilakukan oleh dokter berdasarkan
SOAP,yaitu:
S : Keluhan yang di rasakan pasien
O: hasil pemeriksaan fisik
A : diagnosis
P : rencana penatalaksanaan / pengobatan atau
tindakan
d. Petugas penilai menilai pengisian kolom B untuk
pasien baru, L untuk pasien lama dan kolom paraf

No. Dokumen : sop/pkmcp/lkt/07

No. Revisi : 00
Halaman : 2/4
 yang diisi paraf dan nama dokter yang memeriksa

II. Rekam Medis Elektronik

1. Kelengkapan Isi Rekam Medis

a. Rekam Medis dinilai dari jumlah sample yang

diambil 20 persen dari jumlah kunjungan setiap hari
b. Petugas penilai mempersiapkan jadwal untuk
melakukan penilaian
c. Petugas memilih semua dari Rekam Medis yang
akan dinilai
d. Petugas penilai meminta petugas masing-masing
poli untuk membuka aplikasi unit tersebut
e. Petugas menilai kelengkapan Isi Rekam Medis
sesuai dengan daftar penilaian
f. Petugas menilai pasien yang hanya memperpanjang
rujukan dengan melihat kelengkapan diagnosis dan
DJPP terlampir
g. Petugas penilai menyimpulkan hasil penilaian dan
melaporkan hasil penilaian kepada Kepala Pusat
Kesehatan Masyarakat Kecamatan Cempaka Putih

2. Ketepatan Isi Rekam Medis

Petugas penilai menilai pengisian Rekam Medis Elektronik

melalui aplikasi SIKDA yang mencakup :

a. Kelengkapan data pasien yang berisi nomor Rekam

Medis, nama pasien, jenis pasien, golongan darah,
umur, dan ringkasan Rekam Medik dari pemeriksaan
sebelumnya
b. Pengisian kolom anamnesis, pemeriksaan fisik, catatan
dokter, dan kolom lainnya sesuai aplikasi masing-
masing unit secara khusus yang diisi menurut SOAP
yaitu :
S : anamnesis
O : hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis

No. Dokumen : sop/pkmcp/lkt/07

No. Revisi : 00
Halaman : 3/4
 A : diagnosis
P : rencana penata laksanaan/pengobatan atau
tindakan
c. Pengisian kolom diagnosis, alergi obat, dan obat yang
akan diberikan

7. DokumenTerkai SOP Akses Terhadap Rekam Medis

t

8. Unit Terkait Seluruh Unit UKP di Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan

Cempaka Putih

9. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.Terbit

No. Dokumen : sop/pkmcp/lkt/07

No. Revisi : 00
Halaman : 4/4