PANDUAN EVALUASI KINERJA STAF MEDIS

RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER

RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER JOMBANG

Jl. Ir. H. Juanda 03 Telp/Fax. 0321-877945 Jombang

1
1. Evaluasi Kinerja Staf Medis
Evaluasi kinerja staf medis adalah evaluasi yang dilakukan terhadap staf medis di
suatu rumah sakit meliputi beberapa aspek, seperti asuhan pasien, pengetahuan medis/
klinis, pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek, komunikasi interpersonal,
profesionalisme dan praktek berbasis sistem. dilakukan melalui evaluasi terus-menerus,
terhadap kualitas dan keamanan asuhan klinis yang diberikan oleh setiap staf medis
fungsional.
Penilaian dilakukan oleh komite medik (sub komite mutu profesi), yang
berkolaborasi dengan kepala pelayanan medis, sub komite etik dan disiplin, sub komite
kredensial, mitra bestari (jika diperlukan).

2. Evaluasi Praktek Profesional

Evaluasi praktik profesional, terdiri atas :
a. Evaluasi Praktik Profesional Berkelanjutan (On Going Professional Practice
Evaluation (OPPE) yang bertujuan sebagai sarana mengevaluasi kinerja staf medis
secara berkelanjutan
b. Evaluasi Praktik Profesional Terfokus (Focused Professional Practice Evaluation
(FPPE) dengan tujuan pemantauan yang lebih spesifik dan waktu terbatas.

3. Evaluasi Praktik Profesional Berkelanjutan (OPPE)

Rumah sakit merupakan suatu sarana pelayanan kesehatan masyarakat yang
mutlak diperlukan pada suatu daerah, dalam rangka menjamin terpenuhnya kebutuhan
kesehatan masyarakat. Dalam menjalankan fungsinya, rumah sakit diarahkan oleh suatu
undang-undang untuk menjamin kualitas, mutu, dan keamanan rumah sakit tersebut.
Evaluasi Praktek Profesional adalah salah satu elemen yang diperhatikan dalam
menjmin mutu pelayanan rumah sakit. Hal ini sesuai dengan UU RS pasal 29 :
a. Memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi, dan efektif
dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan rumah
sakit
b. Membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di rumah
sakit sebagai acuan dalam melayani pasien.

2
 Mengingat dampak yang begitu besar terhadap rumah sakit, maka hal ini pada akhirnya
menuntut pihak manajemen (direktur RS) untuk mengetahui kemampuan dokter yang
bekerja di RS yang dipimpinnya dengan penilaian secara berkala.

4. Maksud dan Tujuan Penilaian Berkelanjutan Kinerja Staf Medis

Ada proses terstandar, minimal setahun 2x, data per dokter yang relevan di review
oleh kepala unit kerja/panitia tertentu. Dalam hal ini di Rumah Sakit Pelengkap Medical
Center diolah oleh komite medis (sub komite mutu & profesi) Tujuan review agar
Rumah Sakit dapat mengidentifikasi kecenderungan praktek profesional yang
berdampak pada kualitas dan keselamatan pasien.
Data hasil evaluasi dapat digunakan sebagai:
a. Sebagai bagian dari upaya untuk memantau kompetensi profesional
b. Untuk mengidentifikasi area guna kemungkinan peningkatan kerja
c. Untuk menggunakan data obyektif dalam keputusan mengenai kelanjutan
kewenangan klinis

5. Ruang Lingkup Penilaian Berkelanjutan Kinerja Staf Medis

Ruang lingkup kinerja staf medis meliputi penilaian pencapaian hasil pelaksanaan
dan pemeriksaan kesehatan, dan mutu pelayanan di Rumah Sakit Pelengkap Medical
Center. Penilaian tehadap kegiatan upaya kesehatan merupakan suatu kewajiban.
Penilaian diselenggarakan melalui pelayanan dan pemeriksaan kesehatan masyarakat
yang dilakukan oleh staf medis, dengan tetap mengacu pada kebijakan di Rumah Sakit
Pelengkap Medical Center.

6. Landasan Hukum
a. UU RS pasal 46 : Rumah sakit bertanggung jawab secara hukum terhadap semua
kerugian yang ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di
rumah sakit.
b. UU RS pasal 13 : Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di rumah sakit harus bekerja
sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan rumah sakit, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi medis, menghormati hak pasien dan
mengutamakan keselamatan pasien.

3
7. TATALAKSANA
7.1 BAHAN DAN PEDOMAN
Bahan yang dapat dipakai pada penilaian kinerja staf medis adalah dari :
a. Grafik review berkala : data pasien dirawat, data tindakan/prosedur
b. Referensi dari pengawas atau dari pengamat pertama
c. Kritik dan saran pasien (complain)
d. Aduan malpraktik
e. Kejadian sentinel
f. Data monitor kinerja / indikator
g. Monitoring pelayanan :
- Monitoring terhadap teknik diagnostik dan pengobatan : audit rekam medis,
kepatuhan terhadap SPO
- Monitoring kualitas klinis : data morbiditas dan mortalitas
h. Jumlah pasien rawat inap/rawat jalan
i. Jumlah operasi / prosedur
j. Observasi langsung : kepatuhan terhadap kebijakan dan SPO, contoh di SKP, output
asuhan medis
k. Monitoring terhadap teknik diagnostik dan pengobatan : sesuai dengan CP / PPK
l. Monitoring kualitas klinis : outcome dan komplikasi
m. Diskusi/survey dengan sejawat lainnya
n. SMS/pengaduan keluhan pasien
7.2 TEKNIS PELAKSANAAN
a. Pelaksana
Penilaian hasil kegiatan staf medis ( dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis
bedah, obgyn, anak, penyakit dalam, anestesi, syaraf, THT, mata, kesehatan
jiwa dan rehabilitasi medis) dilakukan oleh Kepala Bidang Pelayanan Medis
dan para Kepala Unit Kerja dimana staf medis memberikan asuhan Klinis.
b. Penilaian hasil kegiatan staf medis penunjang ( spesialis patologi klinik dan
radiologi ) dilakukan oleh Kepala Bidang Penunjang Medis.
c. Waktu Penilaian : Penilaian dilakukan satu bulan sekali

4
d. Peralatan Penilaian dilakukan dengan menggunakan :
- Formulir penilaian hasil kegiatan : staf medis umum untuk penilaian
terhadap dokter umum.
- Formulir penilaian hasil kegiatan staf medis klinis untuk penilaian terhadap
staf medis spesialis bedah, obgyn, anak, penyakit dalam, anestesi,
rehabilitasi medis, syaraf, THT, mata, jiwa, dan dokter gigi.
- Formulir penilaian hasil kegiatan staf medis penunjang untuk penilaian
terhadap staf medis spesialis patologi klinik, spesialis mikrobiologi klinik,
spesialis radiologi dan patologi anatomi.
e. Cara penilaian
1. Penilaian Hasil Kegiatan Staf Medis Umum
a. Ketepatan waktu kedatangan dokter umum tugas jaga IGD / jaga
ruangan
Penilaian dilakukan dengan melihat print out Finger Print jam masuk
yang disediakan oleh urusan kepegawaian
b. Ketepatan waktu pulang dokter umum jaga IGD / jaga ruangan
Penilaian dilakukan dengan melihat print out finger print jam pulang
yang disediakan oleh urusan kepegawaian
c. Kepatuhan menulis Resep sesuai formularium
Penilaian dilakukan bekerjasama dengan kepala Instalasi Farmasi
dengan melihat catatan yang dibuat Instalasi Farmasi
d. Kelengakapan Menulis SBAR dalam dokumen RM - CPPT
Penilaian dilakukan bekerjasama dengan instalasi Rekam medis dengan
mengambil 5 - 10 dokumen RM yang ada catatan konsul dokter umum
kepada DPJP dinilai kelengkapan penulisan SBAR
2. Penilaian Hasil Kegiatan Staf Medis Klinis
a. Ketepatan waktu dokter spesialis / dokter gigi mulai melayani pasien
dipoliklinik sesuai jadwal
Penilaian dilakukan dengan melihat “ catatan kedatangan dokter di
poliklinik “ yang disediakan oleh penanggung jawab rawat jalan dengan
toleransi keterlambatan 1 jam
b. Ketepatan waktu dokter spesialis “ operator “ dan dokter spesialis
anestesi hadir dikamar operasi sesuai program Penilaian dilakukan

5
 dengan melihat buku catatan kedatangan operator dan dokter anestesi
yang disediakan oleh Kepala Instalasi Kamar Operasi dengan toleransi
keterlambatan 30 menit
c. Kesediaan menerima Konsultasi secara langsung dari pasien / keluarga.
Penilaian dilakukan dengan uji petik 2 orang perawat setiap ruang
dimana dokter yang dinilai melakukan visite pasien
d. Kelengkapan menulis SOAP dalam dokumen Rekam Medis (RM) CPPT.
Penilaian dilakukan bekerjasama dengan Instalasi Rekam Medis dengan
mengambil secara acak 5 - 10 dokumen RM ( pasien yang ditangani oleh
dokter yang dinilai ) pada bulan penilaian, selanjutnya ditelaah
kelengkapan menulis SOAP
e. Kelengkapan paraf SBAR dalam dokumen RM CPPT
Penilaian dilakukan bekerjasama Instalasi Rekam Medik dengan
mengambil 5 - 10 dokumen RM dalam bulan penilaian yang memuat “
Laporan Perawat “ atau “ Konsul Dokter Jaga “ kemudian dilihat paraf
DPJP pada Cap SBAR
f. Kelengkapan paraf verifikasi dokumen RM - CPPT
Penilaian dilakukan bekerjasama dengan Instalasi Rekam Medis dengan
mengambil sampel 5 - 10 dokumen RM pada bulan penilaian, dilihat
paraf DPJP pada pojok kanan bawah setiap lembar CPPT
g. Kelengkapan menulis diagnosis pulang pada dokumen rekam medis RM
1
Penilaian dilakukan dengan meminta data dari Instalasi Rekam Medis
h. Kelengkapan membubuhkan paraf pada dokumen rekam medis RM 1
Penilaian dilakukan dengan meminta data dari Instalasi Rekam Medis
i. Kepatuhan penulisan resep sesuai formularium
Penilaian dilakukan bekerjasama dengan Kepala Instalasi Farmasi
dengan melihat catatan di Instalasi Farmasi

6
 j. Respon time panggilan perawat lewat telpon
Penilaian dilakukan dengan uji petik perawat 2 orang setiap ruang
dimana dokter spesialis melakukan asuhan medis
3. Penilaian Hasil Kegiatan Staf Medis Penunjang
a. Ketepatan waktu kedatangan sesuai jadwal
Penilaian dilakukan dengan melihat absensi di Instalasi tempat Staf
Medis bertugas dengan toleransi keterlambatan 30 menit
b. Kehadiran dalam rapat rutin / rapat penunjang
Penilaian dilakukan dengan melihat daftar hadir rapat
c. Respon time panggilan konsultasi staf
Penilaian dilakukan dengan uji petik pada 5 orang staf terkait.

f. Nominal Penilaian
Penilaian Hasil Kegiatan Staf Medis Umum

7
3.1.1.1 Parameter No 1 dan No 2
(Ketepatan Waktu Kedatangan / pulang jaga IGD / Jaga Ruangan)
- : Kurang dari 20% benar
1+ : 20% - 59% data finger print hijau
2+ : 60% - 79% data finger print hijau
3+ : ≥ 80% data finger print hijau
3.1.1.2 Parameter No 3 dan No 4
( Kepatuhan menulis resep sesuai Formularium / kelengkapan menulis SBAR
dalam dokumen RM - CPPT )
- : Kurang dari 20% benar
1+ : 20% - 59% benar
2+ : 60% - 79% benar
3+ : ≥ 80% benar
3.1.2 Penilaian Hasil Kegiatan Staf medis Klinis
3.1.2.1 Parameter No 1 ( Ketapatan mulai melayani pasien di poliklinik sesuai jadwal )
- : Kurang dari 20% tidak terlambat ≥ 1 jam
1+ : 20% - 59% tidak terlambat ≥ 1 jam
2+ : 60% - 79% tidak terlambat ≥ 1 jam
3+ : ≥ 80% tidak terlambat ≥ 1 jam

3.1.2.2 Parameter No 2 (Ketepatan hadir di kamar operasi sesuai program)

- : Kurang dari 20% tidak terlambat ≥ 30 menit
1+ : 20% - 59% tidak terlambat ≥ 30 menit
2+ : 60% - 79% tidak terlambat ≥ 30 menit
3+ : ≥ 80% tidak terlambat ≥ 30 menit
3.1.2.3 Parameter No 3 ( Kesediaan menerima Konsultasi langsung )
- : Kurang dari 20% responden mengatakan lebih sering /
selalu bersedia
1+ : 20% - 59% Kurang dari 20% responden mengatakan lebih
sering / selalu bersedia
2+ : 60% - 79% Kurang dari 20% responden mengatakan lebih
sering / selalu bersedia
3+ : Kurang dari 20% responden mengatakan lebih sering /

8
 selalu bersedia
3.1.2.4 Parameter No 4 sampai No 9

- : Kurang dari 20% benar

1+ : 20% - 59% benar
2+ : 60% - 79% benar
3+ : ≥ 80% benar
3.1.2.5 Parameter No 10 ( Respon Time panggilan lewat telp )
Responden yang menyatakan seringkali mengangkat telpon pada panggilan
kedua / selalu mengangkat telpon pada panggilan pertama atau menelpon balik
dalam waktu 5 – 10 menit / kurang dari 5 menit
- : Kurang dari 20% responden
1+ : 20% - 59% responden
2+ : 60% - 79% responden
3+ : ≥ 80% responden
3.1.3 Penilaian Hasil kegiatan Staf Medis Penunjang

3.1.3.1 Parameter No 1 ( Ketepatan waktu kedatangan )

- : Kurang dari 20% tidak terlambat lewat 30 menit
1+ : 20% - 59% tidak terlambat lewat 30 menit
2+ : 60% - 79% tidak terlambat lewat 30 menit
3+ : ≥ 80% tidak terlambat lewat 30 menit
3.1.3.2 Parameter No 2 ( Hadir dalam rapat unit / rapat penunjang )
- : Kurang dari 20% Kehadiran dalam rapat
1+ : 20% - 59% Kehadiran dalam rapat
2+ : 60% - 79% Kehadiran dalam rapat
3+ : ≥ 80% Kehadiran dalam rapat
3.1.3.3 Parameter No 3 ( Respon Time Panggilan Telp )
- : hanya 1 orang responden mengatakan mudah
1+ : 2 – 3 orang responden mengatakan mudah
2+ : 4 orang responden mengatakan mudah
3+ : semua responden (5) mengatakan mudah
g. EVALUASI PENILAIAN HASIL KEGIATAN STAF MEDIS

9
 2.1 Pelaksana
2.1.1 Kepala Bidang Pelayanan dibantu Kasie Pelayanan Medis untuk staf medis umum dan
staf medis klinis
2.1.2 Kepala Bidang penunjang dibantu Kasie Penunjang Medis untuk staf medis penunjang
2.2 Waktu
Evaluasi dilaksanakan setiap 4 bulan yaitu pada bulan April, Agustus dan Desember
2.3 Peralatan
Evaluasi dilaksanakan menggunakan :
h. Formulir Evaluasi hasil kegiatan staf medis umum untuk dokter umum
i. Formulir hasil kegiatan staf medis klinik untuk dokter specialis klinis dan dokter
gigi
j. Formulir hasil kegiatan staf medis penunjang untuk dokter spesialis penunjang
2.4 Cara Evaluasi
Evaluasi dilaksanakan dengan membandingkan hasil penilaian kegiatan staf medis
pada empat bulan sebelumnya, dilihat adanya peningkatan penurunan atau tetap selanjutnya
diberikan rekomendasi

k. PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

a. Pelaksana
Penilaian kinerja staf medic dilaksanakan oleh Ketua Kelompok Staf Medis dimana staf
medis yang dinilai bergabung bersama Ketua Sub Komite Mutu Profesi – Komite Medik
b. Waktu Penilaian
Penilaian dilakukan setiap satu tahun sekali pada bulan Desember, untuk periode penilaian
dari bulan januari sampai desember tahun berjalan
c. Peralatan
Penilaian dilakukan dengan menggunkan :
l. Formulir penilaian Kinerja Staf Medis Umum untuk dokter umum
m. Formulir Penilaian Kinerja Staf Medis Klinis untuk Dokter Spesialis Klinik dan
Dokter Gigi
n. Formulir Penilaian Kinerja Staf Medis penunjang untuk dokter spesialis penunjang
a. Cara penilaian
i.Penilaian Kinerja staf medis Umum
1. Ranah asuhan pasien

10
 Penilaian berdasarkan banyaknya complain dari pasien / keluarga pasien / dokter Spesialis.
Dihitung presentase complain terhadap seluruh pasien yang dilayani di IGD dan poli rawat
jalan dalam satu tahun, data diambil dari In stalasi Rekam Medis )

Jumlah Komplain x 100 %

Jumlah pasien yang dilayani

2. Ranah hubungan antar manusia

Penilaian berdasarkan hasil survey penilaian yang dilakukan pada setiap bulan
Survey kepuasan pelanggan untuk penilaian komunikasi dengan pasien / keluarga
Penilaian antar Professional Pemberi Asuhan ( PPA ) untuk penilaian komunikasi dengan
pasien
Komunikasi dengan PPA yang lain baik komunikasi verbal maupun Komunikasi tertulis
3. Ranah Pengembangan Profesi
Penilaian dengan melihat data dari urusan kepegawaian / diklat
a. Komitmen mengikuti Pendidikan Kedokteran berkelanjutan dengan melihat
keaktifan / banyaknya kegiatan P2 KB yang diikuti dalam tahun berjalan.
Dalam hal ini setiap dokter yang mengikuti kegiatan P2KB baik yang dibiayai oleh atau
oleh pihak lain atau biaya sendiri, wajib menyerahkan copy sertifikat kepada urusan
kepegawaian / Diklat
b. Kehadiran dalam rapat pleno staf medis dilihat dari daftar hadir rapat pleno staf
medis dalam tahun berjalan
ii.Penilaian kinerja Staf Medis KLinis
1. Ranah Asuhan Pasien
Penilaian berdasarkan banyaknya complain dari pasien / keluarga pasien.
Dihitung presentase complain terhadap seluruh pasien rawat jalan dan rawat inap yang
dilayani dalam 1 tahun ( Data diambil dari Instalasi Rekam Medik )

Jumlah Komplain x 100 %

Jumlah pasien yang dilayani
2. Ranah Medis Klinis / Penerapan EBM
Penilaian berdasarkan banyaknya diagnosis yang tidak di setujui BPJS.

11
 Dihitung presentase pasien yang diagnosisnya di tolak BPJS terhadap seluruh pasien BPJS
yang dilayani dalam satu tahun ( data diambil dari Instalasi Rekam Medis dan verifikator
BPJS )
Jumlah pasien yang diagnosisnya ditolak bpjs X 100 %
Jumlah seluruh pasien BPJS yang dilayani
3. Ranah hubungan antar manusia
Cara penilaian sama dengan 3.4.1
4. Ranah Pengembangan Profesionalisme
Cara penilaian sama dengan 3.4.1.3
iii.Penilaian Kinerja Staf Medis Penunjang
1. Ranah asuhan Medis
Cara penilaian sama dengan 3.4.1.1
2. Ranah Hubungan Antar Manusia
Cara penilaian sama dengan 3.4.1.2
3. Ranah Pengembangan Profesi
Cara penilaian sama dengan 3.4.1.3
b. Niminal Penilaian
1. Ranah Asuhan Pasien
Sangat Kurang ( SK ) : Banyaknya complain ≥ 10 %
Kurang (K) : Banyaknya complain 5 – 9 %
Baik (B) : Banyaknya complain 1 – 4 %
Baik Sekali ( BS ) : Banyaknya complain 0 %
ii.Ranah Medis Klinis / Penerapan EBM
Sangat Kurang ( SK ) : Banyaknya diagnosis yang disetujui
BPJS ≥10%
Kurang ( K ) : Banyaknya diagnosis yang disetujui
BPJS 5-9%
Baik ( B ) : Banyaknya diagnosis yang disetujui
BPJS 1-4%
Baik Sekali ( BS ): Banyaknya diagnosis yang disetujui
BPJS 0%
iii.Hubungan Antar Manusia
Sangat Kurang ( SK ) : Responden / penilai yang menyatakan

12
 baik / baik sekali ≤ 50
Kurang ( K ) : Responden / penilai yang menyatakan
baik / baik sekali 51 – 75 %
Baik ( B ) : Responden / penilai yang menyatakan
baik / baik sekali 76 – 89%
Baik Sekali ( BS ): Responden / penilai yang menyatakan
baik / baik sekali ≥90%
iv.Pengembangan Profesionalisme
1. Komitmen mengikuti Pendidikan
Sangat Kurang ( SK ) : mengikuti P2KB 0 kali / tahun
Kurang (K) : mengikuti P2KB 1 - 3 kali / tahun
Baik (B) : mengikuti P2KB 4 – 5 kali / tahun
Baik Sekali ( BS ) : mengikuti P2KB ≥ 6 kali / tahun
2. Kehadiran dalam rapat pleno staf medis
Sangat Kurang ( SK ) : tidak pernah hadir dengan tidak
memberi masukan
Kurang (K) : tidak pernah hadir, namun memberi
masukan tertulis
Baik (B) : hadir 1 kali / tahun
Baik Sekali ( BS ) : hadir ≥ 2 kali / tahun

13
8. Standar Penilaian Kinerja Staf Medis Rumah Sakit Pelengkap Medical Center
Pengukuran data kinerja staf medis untuk menjadi dasar rekredensialing dan
peningkatan kerja staf medis
a. Asuhan pasien : praktisi memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan efektif
untuk promosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan penyakit dan pelayanan
sampai akhir hayat.
b. Pengetahuan medis/klinis : dalam ilmu-ilmu biomedis, klinis dan sosial serta
penerapan pengetahuan kedalam asuhan pasien dan pendidikan orang-orang lainnya.
c. Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek : menggunakan bukti dan
metode ilmiah untuk investigasi, evaluasi dan peningkatan praktik asuhan pasien.
d. Keterampilan hubungan antar manusia / interpersonal dan komunikasi : yang
akan memampukan dan menjaga hubungan profesional dengan pasien, keluarga dan
anggota tim kesehatan lain.
e. Profesionalisme : terpancar dalam komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan professionalitas, praktek-praktek etika, pemahaman dan kepekaan
terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab terhadap pasien, profesinya dan
masyarakat.
f. Praktek berbasis sistem : melalui pemahaman terhadap konteks dan sistem dimana
pelayanan kesehatan diberikan.

9. Evaluasi Praktek Profesional Terfokus (Focused Professional Practice Evaluation

(FPPE))
FPPE melibatkan pemantauan lebih spesifik dan waktu terbatas. Evaluasi praktek
professional terfokus dilakukan dalam dua situasi:
a. Ketika ada tambahan kompetensi baru diminta
b. Adanya terdentifikasi adanya ketidak sesuaian kinerja dokter (triger)
Jangka waktu FPPE tidak ditentukan. RS dapat memilih periode waktu untuk setiap
episode FPPE. Data bisa setiap bulan, setiap tiga bulan, atau setiap enam bulan. Rumah
Sakit Pelengkap Medical Center menerapkan jangka waktu 6 bulan.
Proses FPPE harus:
a. Secara jelas didefinisikan dan didokumentasikan dengan kriteria tertentu dan rencana
pemantauan,
b. Jangka waktu yang tetap

14
 c. Memiliki langkah-langkah yang telah ditentukan atau kondisi untuk kinerja yang
dapat diterima.

10. DOKUMENTASI
Adapun OPPE penilaian kinerja dokter Rumah Sakit Pelengkap Medical Center

15