PANDUAN PENILAIAN KINERJA BERKELANJUTAN

STAF MEDIS RS ENGGAL WARAS

RS ENGGAL WARAS
TAHUIN 2018
1. DEFINISI
a. PENGERTIAN PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS
Penilaian kinerja staf medis dilakukan melalui evaluasi terus-menerus, terhadap
kualitas dan keamanan asuhan klinis yang diberikan oleh setiap staf medis
fungsional.
Penilaian dilakukan oleh komite medik (subkomite mutu profesi), yang berkolaborasi
dengan direktur medis, subkomite etik dan disiplin, subkomite kredensial, mitra
bestari (jika diperlukan).
b. Evaluasi praktik professional
Evaluasi Praktik profesional, terdiri atas:
1) Evaluasi Praktik Profesional Berkelanjutan (On Going Professional Practice
Evaluation (OPPE))
2) Evaluasi Praktik Profesional Terfokus (Focused Professional Practice Evaluation
(FPPE))
c. Evaluasi Praktik Profesional Berkelanjutan (On Going Professional Practice
Evaluation (OPPE))
Maksud dan tujuan OPPE adalah sebagai sarana mengevaluasi kinerja staf medis
secara berkelanjutan.
d. Evaluasi Praktik Profesional Terfokus (Focused Professional Practice
Evaluation (FPPE))
FPPE melibatkan pemantauan lebih spesifik dan waktu terbatas.
2. RUANG LINGKUP
a. Latar Belakang
Rumah sakit umum daerah merupakan suatu sarana pelayanan kesehatan masyarakat
yang mutlak diperlukan pada suatu daerah, dalam rangka menamin terpenuhnya
kebutuhan kesehatan masyarakat. Dalam menalankan fungsinya, rumah sakit
diarahkan oleh suatu undang-undang untuk menamin kualitas, mutu, dan keamanan
rumah sakit tersebut.
Praktik profesional adalah salah satu elemen yang diperhatikan dalam menjmin mutu
pelayanan rumah sakit. Hal ini sesuai dengan UU RS pasal 29:
b. Memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif
dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan rumah
sakit;
g. Membuat, melaksanakan, dan menaga standar mutu pelayanan kesdehatan di rumah
sakit sebagai acuan dalam melayani pasien.
Mengingat dampak yang begitu besar terhadap rumah sakit, maka hal ini pada
akhirnya menuntut pihak manajemen (direktur RS) untuk mengetahui kemampuan
dokter yang bekera di RS yang dipimpinnya dengan penilaian secara berkala.
b. Maksud dan Tujuan Penilaian Berkelanjutan Kinerja Staf Medis
Maksud dan tujuan penilaian kinerja staf medis adalah:
1) Ada proses terstandar, minimal setahun sekali, data per dokter yang relevan di
review oleh kepala unit kerja/panitia tertentu. Dalam hal ini di RS Enggal Waras
diolah oleh komite medik (subkomite mutu & profesi)
 2) Tujuan review agar RS dapat mengidentifikasi kecenderungan prektik profesional
yang berdampak pada kualitas dan keselamatan pasien.
Data hasil evaluasi dapat digunakan sebagai:
a) Sebagai bagian dari upaya untuk memantau kompetensi profesional
b) Untuk mengidentifikasi area guna kemungkinan peningkatan kerja
c) Untuk menggunakan data obyektif dalam keputusan mengenai kelanjutan
kewenangan klinik
c. Ruang Lingkup Penilaian Berkelanjutan Kinerja Staf Medis
Ruang lingkup kinerja staf medis meliputi penilaian pencapaian hasil pelaksanaan dna
pemeriksaan kesehatan, dan mutu pelayanan di RS Enggal Waras. Penilaian tehadap
kegiatan upaya kesehatan merupakan suatu kewajiban. Penilaian diselenggarakan
melalui pelayanan dan pemeriksaan kesehatan masyarakat yang dilakukan oleh staf
medis, dengan tetap mengacu pada kebijakan di RS Enggal Waras.
d. Landasan Hukum
UU RS pasal 4:
Rumah sakit bertanggung jawab secara hukum terhadap semua kerugian yanbg
ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di rumah sakit.
UU RS pasal 13:
(3) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di rumah sakit harus bekerja sesuai dengan
Standar profesi, Standar pelayann rumah sakit, Standar prosedur operasional yang
berlaku, Etika profesi,m Menghormati hak pasien dan mengutamakan keselamatan
pasien.
UU PK pasal 44:
Dokter atau dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik kedokteran wajib mengikuti
standar pelayanan kedokteran atau kedokteran gigi.
3. TATALAKSANA
a. BAHAN DAN PEDOMAN
Bahan yang dapat dipakai pada penilaian kinerja staf medis adalah dari:
 Grafik review berkala: data pasien dirawat, data tindakan/prosedur
 Referensi dari pengawas (proctors) atau dari pengamat pertama
 Kritik dan saran pasien (complain)
 Aduan malpraktik
 Kejadian sentinel
 Data monitor kinerja/indikator
 Monitoring pelayanan:
a) Monitoring terhadap teknik diagnostik dan pengobatan: audit rekam medis,
kepatuhan terhadap SPO
b) Monitoring kualitas klinis: data morbiditas dan mortalitas
 Jumlah pasien rawat inap/rawat jalan
 Jumlah operasi/prosedur
 Observasi langsung: kepatuhan terhadap kebijakan?SPO, contoh diSKP, output
asuhan
 medis
  Monitoring terhadap teknik diagnostik dan pengobatan: sesuai dengan CPG/PPK
 Monitoring kualitas klinis: outcome dan komplikasi
 Diskusi/survey dnegan seawat lainnya
 SMS/pengaduan keluhan pasien
Pedoman penilaian kinerja didapatkan dari hasil rapat komite medik, yang disesuaikan
dengan
ketentuan akreditasi KARS versi tahun 2012. Pedoman harus diketahui dan disetujui
oleh
direktur RSUD Bangka Tengah.
b. TEKNIS PELAKSANAAN
Teknis pelaksanaan penilaian kinerja staf medis RS Enggal Waras, sebagaimana
berikut di bawah ini:
1) Pengumpulan Data
Pengumpulan data dilaksanakan dengan koordinasi dari tiap unit ruangan/instalasi
yang berkaitan, absensi, dan dari data rekam medis.
2) Pengolahan Data
Data yang didapat diolah dalam bentuk: angka/presentase/dan atau grafik.
STANDAR PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS RSUD BANGKA TENGAH
a. Evaluasi praktek professional, terdiri atas:
1) Evaluasi praktik professional berkelanjutan (On Going Professional Practice
Evaluation (OPPE))
Maksud dan tujuan OPPE adalah sebagai sarana mengevaluasi kinerja staf medis
secara berkelanjutan untuk tiga alasan:
a) Sebagai bagian dari upaya untuk memantau kompetensi staf medis
b) Untuk mengindentifikasi area guna kemungkinan peningkatan kinerja staf
medis
c) Untuk menggunakan data obyektif dalam keputusan mengenai kelanjutan
kewenangan klinik staf medis.
Pengukuran data kinerja staf medis untuk menjadi dasar rekredensialing dan
peningkatan kerja staf medis
a) Asuhan pasien – praktisi memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan
efektif untuk promosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan penyakit
dan pelayanan sampai akhir hayat.
b) Pengetahuan medis/klinis – dalam ilmu-ilmu biomedis, klinis dan sosial
serta penerapan pengetahuan kedalam asuhan pasien dan pendidikan orang-
orang lainnya.
c) Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek – menggunakan bukti
dan metode ilmiah untuk investigasi, evaluasi dan peningkatan praktik
asuhan pasien.
d) Keterampilan hubungan antar manusia/interpersonal dan komunikasi –
yang akan memampukan dan menjaga hubungan profesional dengan pasien,
keluarga dan anggota tim kesehatan lain.
 e) Profesionalisme – terpancar dalam komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan professionalitas, praktek-praktek etika, pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab terhadap pasien,
profesinya dan masyarakat.
f) Praktek berbasis sistem – melalui pemahaman terhadap konteks dan sistem
dimana pelayanan kesehatan diberikan.
b. Evaluasi Praktek Profesional Terfokus (Focused Professional Practice Evaluation
(FPPE))
FPPE melibatkan pemantauan lebih spesifik dan waktu terbatas. Evaluasi praktek
professional dilakukan dalam tiga situasi:
1) Saat awal dokter diberikan RKK
2) Ketika ada tambahan kompetensi baru diminta
3) Adanya terdentifikasi adanya ketidak sesuaian kinerja dokter (triger)
Jangka waktu FPPE tidak ditentukan . RS dapat memilih periode waktu untuk setiap
episode FPPE. Data bisa setiap bulan, setiap tiga bulan, atau setiap enam bulan. RS
Enggal Waras menerapkan jangka waktu 6 bulan.
Proses FPPE harus:
1) Secara jelas didefinisikan dan didokumentasikan dengan kriteria tertentu dan
rencana pemantauan,
2) Jangka waktu yang tetap
3) Memiliki langkah-langkah yang telah ditentukan atau kondisi untuk kinerja yang
dapat diterima.
4. DOKUMENTASI
Adapun OPPE penilaian kinerja dokter RS Enggal Waras
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RS.ENGGAL WARAS,
SMF / BAGIAN GIGI DAN MULUT
BULAN :…………………..

Nama DPJP :
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam waktu 24 <90%
jam sejak pasien MRS (untuk pasien yang MRS saja)
2. Pelaksanaan time out 2(dua) kali tidak melakukan
3. Pemberian site marking 1(satu) kali tidak melakukan
4. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
5. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
6. Salah cabut gigi 1(satu) kali
7. Re operasi (dalam perawatan yang sama) 1(satu) kali
8. Infeksi luka operasi >10%
9. Jumlah pasien meninggal
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang dilarang pada penulisan diagnose dan 2 (dua) kali
therapy
2. Tidak menanyakan alergi obat pada pasien sebelum menulis resep 2 (dua) kali
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik tidak terbaca, tidak lengkap, dan tidak tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Terlambat praktek > 1 jam 2(dua) kali
7 Pelayanan Pasien
1. Rata-rata jumlah pasien Rawat jalan per bulan
2. Rata-rata jumlah pasien Rawat Inap per bulan

RS Enggal Waras,………………………………….
Mengetahui : Ketua SMF Bedah
Ketua Komite Medis

…………………………….. ………………………….
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RS ENGGAL WARAS
SMF / BAGIAN ANAK
BULAN :………………………

Nama DPJP :
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Penulisan terapi nutrisi pada semua pasien <50%
3. Konsultasi ke Sub Tumbuh Kembang untuk Bayi dengan <50%
risiko tinggi
4. Kajian tambahan terhadap pasien yang mengalami serangan <80%
yang tidak berespon dengan terapi standar
5. Re opname (< 3 hari) dengan diagnosa yang sama 1(satu) kali
6. Jumlah pasien meninggal
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang dilarang pada penulisan 1(satu) kali
diagnose dan therapy
2. Tidak menanyakan alergi obat pada pasien sebelum 2 (dua) kali
menulis resep
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik tidak terbaca, tidak lengkap, dan tidak tepat 1(satu) kali
waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Terlambat praktek > 1 jam 2(dua) kali
7 Pelayanan Pasien
1. Rata-rata jumlah pasien Rawat jalan per bulan
2. Rata-rata jumlah pasien Rawat Inap per bulan

RS Enggal Waras,………………………………….
Mngetahui : Ketua SMF Non Bedah
Ketua Komite Medis

……………………… …………………………….
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RS ENGGAL WARAS,
SMF / BAGIAN OBSTETRI & GINEKOLOGI
BULAN :…………………..

Nama DPJP :
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam waktu 24 jam sejak pasien <90%
MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali tidak melakukan
3. Pemberian site marking 1(satu) kali tidak melakukan
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali

6. Perdarahan yang mengharuskan dilakukan laparotomi pada saat ovum pick up 2 (dua) kali

7. Terjadi cedera organ pada saat laparoscopy 2 (dua) kali

8. Terjadi perforasi uterus pada saat dilakukan histerokopi 2(dua) kali

9. Kegagalan reparasi fistula vesiko-vaginal 2(dua) kali

10. Tertinggalnya alat medis dalam abdomen maupun vagina pada saat tindakan operasi 1 (satu) kali

11. Trauma pada bayi pada saat tindakan persalinan pervaginam maupun SC 2(dua) kali

12. Re operasi (dalam perawatan yang sama) 1 (satu) kali

13. Re opname (< 3 hari) dengan diagnosa yang sama 1(satu) kali

14. Jumlah pasien meninggal

15. Infeksi luka operasi >10%

2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),

1. Penggunaan singkatan yang dilarang pada penulisan diagnose dan therapy 2 (dua) kali

2. Tidak menanyakan alergi obat pada pasien sebelum menulis resep 2 (dua) kali

4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali

2 Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik tidak terbaca, tidak lengkap, dan tidak tepat waktu (Nama, Tanda 1(satu) kali
Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Terlambat praktek > 1 jam 2(dua) kali
7 Pelayanan Pasien

1. Rata-rata jumlah pasien Rawat jalan per bulan

2. Rata-rata jumlah pasien Rawat Inap per bulan

3. Jumlah tindakan operasi khusus

4. Jumlah tindakan operasi besar

5. Jumlah tindakan operasi sedang

6. Jumlah tindakan operasi kecil

RS. Enggal Waras, ,.....................................................

Mngetahui : Wakil Ketua SMF Obstertri dan Ginekologi
Ketua Komite Medis

……………………………. …………………………….
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RS ENGGAL WARAS,
SMF/ BAGIAN PENYAKIT DALAM
BULAN : ………………….

Nama DPJP :
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam waktu 24 jam <90%
sejak pasien MRS
2. Tidak memberikan program nutrisi pada perawatan penderita penyakit 2(dua) kali
dalam
3. Tidak memberikan antibiotika emperik 6 jam pertama pada infeksi berat 2(dua) kali
4. Tidak memberikan obat kortikosteroid sistemik pada asma akut berat 2(dua) kali
5. Tidak memberikan obat analgetik pada penyakit nyeri rematik 2(dua) kali
6. Tidak menghentikan penyebab alergi pada reaksi anafilaktik 2(dua) kali
7. Tidak memberikan glukose intravenous pada penderita hipoglikemia 2(dua)
8. Tidak memberikan rehidrasi pada penderita dengan dehidrasi 2(dua) kali
9. Terjadi false route pada endoscopy atas 2(dua) kali
10. Tidak melakukan rehabilitasi pada penderita imobilisasi 2(dua) kali
11. Tidak melakukan keseimbangan cairan pada gagal ginjal 2(dua) kali
12. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
13. Re opname (< 3 hari) dengan diagnosa yang sama 1(satu) kali
14. Jumlah pasien meninggal
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang dilarang pada penulisan diagnose dan 2 (dua) kali
therapy
1. Tidak menanyakan alergi obat pada pasien sebelum menulis 2 (dua) kali
resep
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik tidak terbaca, tidak lengkap, dan tidak tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Terlambat praktek > 1 jam 2(dua) kali
7 Pelayanan Pasien
1. Rata-rata jumlah pasien Rawat jalan per bulan
2. Rata-rata jumlah pasien Rawat Inap per bulan

Mngetahui : RS Enggal Waras,………………………………….

Ketua Komite Medis Ketua SMF Penyakit Dalam

………………………………. ……………………..
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RS ENGGAL WARAS
SMF / BAGIAN BEDAH
BULAN : ………………………..

Nama DPJP :
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam waktu 24 jam sejak <90%
pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali tidak melakukan
3. Pemberian site marking 1(satu) kali tidak melakukan
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
6. Instrument/gas/jarum tertinggal dalam tubuh pasien 1 (satu) kali
7. Re operasi (dalam perawatan yang sama) 1(satu) kali
8. Re opname (< 3 hari) dengan diagnosa yang sama 1(satu) kali
9. Jumlah pasien meninggal
10. Infeksi luka operasi >10%
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang dilarang pada penulisan diagnose dan therapy 2 (dua) kali
2. Tidak menanyakan alergi obat pada pasien sebelum menulis resep 2 (dua) kali
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik tidak terbaca, tidak lengkap, dan tidak tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Terlambat praktek > 1 jam 2 (dua) kali
7 Pelayanan Pasien
1. Rata-rata jumlah pasien Rawat jalan per bulan
2. Rata-rata jumlah pasien Rawat Inap per bulan
3. Jumlah tindakan operasi khusus
4. Jumlah tindakan operasi besar
5. Jumlah tindakan operasi sedang
6. Jumlah tindakan operasi kecil

RS Enggal Waras, ,.....................................................

Mngetahui : Ketua SMF Bedah
Ketua Komite Medis

……………………………….. ……………………………….