PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDIKALANG

NOMOR : 440.01/ /VII/2018
TENTANG
KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA

Menimbang : a. bahwa profesionalisme tenaga kesehatan perlu ditingkatkan untuk

menjamin mutu pelayanan kesehatan dan melindungi keselamatan
pasien;
b. bahwa komite tenaga kesehatan lainnya memiliki peran strategis
dalam meyelenggarakan tata kelola klinis yang baik dengan
mengandalkan kompetensi dan prilaku staf yang merupakan tenaga
kesehatan di rumah sakit;
c. bahwa susunan pengurus komite tenaga kesehatan lainnya perlu
diatur dengan menerbitkan surat Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Sidikalang;
d. bahwa yang namanya tercantum dalam lampiran keputusan ini
dipandang cakap dan mampu untuk melaksanakan tugas sebagai
Komite Tenaga Kesehatan Lainnya Periode Tahun 2018 – 2021;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan
Fungsional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1994
Nomor 22, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3547);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun
2017 Tentang Akreditasi Rumah Sakit (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 1023);
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1796
Tahun 2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan;
9. Peraturan Bupati Dairi Nomor 26 Tahun 2016 Tentang Struktur
Organisasi.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SIDIKALANG TENTANG KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA
PERIODE TAHUN 2018-2021.

KESATU : Struktur Organisasi Komite Tenaga Kesehatan Lainnya Periode Tahun

2018 – 2021 sebagaimana dimaksud, tercantum dalam Lampiran I Surat
Keputusan ini.
KEDUA : Komite Tenaga Kesehatan Lainnya Periode Tahun 2018 – 2021
sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU mempunyai fungsi,
tugas dan wewenang sebagaimana tercantum dalam Lampiran II Surat
Keputusan ini.

KETIGA : Susunan Organisasi Komite Tenaga Kesehatan Lainnya Periode Tahun

2018 – 2021 tercantum dalam Lampiran III Surat Keputusan ini dan
secara teknis bertanggung jawab kepada Direktur.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan akan
diadakan perbaikan seperlunya apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan.

Ditetapkan : Sidikalang
Tanggal :
Direktur,

dr. Henry Manik, M.Kes

Pembina TK I
NIP. 19680623 200003 1 001
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH SIDIKALANG
NOMOR : 440.01/ /VII/2018
TENTANG KOMITE TENAGA
KESEHATAN LAINNYA PERIODE
TAHUN 2018 – 2021.

STRUKTUR ORGANISASI
KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA PERIODE TAHUN 2018 – 2021
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDIKALANG

DIREKTUR

KOMITE TENAGA
KESEHATAN LAINNYA

SUB KOMITE
KREDENSIAL
SUB KOMITE 1. Profesional Pemberi SUB KOMITE
MUTU PROFESI Asuhan. ETIK DAN DISIPLIN
2. Staf Non Klinis

Direktur,

dr. Henry Manik, M.Kes

Pembina TK I
NIP. 19680623 200003 1 001
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH SIDIKALANG
NOMOR : 440.01/ /VII/2018
TENTANG KOMITE TENAGA
KESEHATAN LAINNYA PERIODE
TAHUN 2018 – 2021.

FUNGSI DAN TUGAS SERTA WEWENANG KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA

PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDIKALANG

A. Fungsi dan Tugas Komite Tenaga Kesehatan Lainnya

1. Meningkatkan mutu dan profesionalisme tenaga kesehatan lain yang bekerja di rumah
sakit dengan tugas :
a. Menyusun data dasar profil tenaga kesehatan lain sesuai area praktik;
b. Merekomendasikan perencanaan pengembangan profesional berkelanjutan
tenaga kesehatan lainnya;
c. Melakukan audit profesi tenaga kesehatan lainnya;
d. Memfasilitasi proses pendampingan sesuai kebutuhan.

2. Melaksanakan kredensial terhadap tenaga kesehatan lainnya yang berkerja di rumah

sakit dengan tugas :
a. Menyusun daftar Rincian Kewenangan Klinis dan Buku Putih;
b. Melakukan verifikasi persyaratan kredensial;
c. Merekomendasikan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan Lainnya;
d. Merekomendasikan pemulihan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan Lainnya;
e. Melakukan kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang ditetapkan;
f. Melaporkan seluruh proses kredensial kepada Ketua Komite Tenaga Kesehatan
Lainnya untuk diteruskan kepada Direktur Rumah Sakit.

3. Menjaga disiplin, etika dan prilaku tenaga kesehatan lainnya yang bekerja di rumah
sakit dengan tugas :
a. Melakukan sosialisasi kode etik profesi tenaga kesehatan lainnya;
b. Melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga kesehatan lainnya;
c. Merekomendasikan penyelesaian masalah pelanggaran disiplin dan masalah etik
profesi dalam pelayanan kesehatan;
d. Merekomendasikan pencabutan Kewenangan Klinis;
e. Memberikan pertimbangan dalam pengambilan keputusan.

B. Wewenang Komite Tenaga Kesehatan Lainnya

1. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis
2. Memberikan rekomendasi perubahan rincian kewenangan klinis
3. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis tertentu
4. Memberikan rekomendasi Surat Penugasan Klinis
5. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit
6. Memberikan rekomendasi pendidikan tenaga kesehatan berkelanjutan
7. Memberikan rekomendasi pendampingan
8. Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin

Direktur,

dr. Henry Manik, M.Kes

Pembina TK I
NIP. 19680623 200003 1 001
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH SIDIKALANG
NOMOR : 440.01/ /VII/2018
TENTANG KOMITE TENAGA
KESEHATAN LAINNYA PERIODE
TAHUN 2018 – 2021.

SUSUNAN ORGANISASI KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA

PERIODE TAHUN 2018 - 2021
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDIKALANG

Ketua : PINARSHINTA PURBA, AMG

Wakil Ketua : REBEKKA MANULLANG, AMR
Sekretaris : ENDRA M. MAHA, AMAK

Sub Komite Kredensial

1. Profesional Pemberi Asuhan
- ANITA SIREGAR, AMF
2. Staf Non Klinis
- SRI WINDA PINEM, Amd, PK

Sub Komite Mutu Profesi

- YETTY VINOLIA ROY LINGGA, S.Farm, Apt

Sub Komite Etik dan Disiplin

- INDRA ROYANI PASARIBU, AMAK

Staf Sekretariat - LILIS DIAN PRIHATINI, SKM, M.KES

Direktur,

dr. Henry Manik, M.Kes

Pembina TK I
NIP. 19680623 200003 1 001
 PANDUAN KREDENSIAL
TENAGA KESEHATAN LAINNYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDIKALANG

Jalan Rumah Sakit Umum No. 19 Sidikalang
 BAB I
DEFINISI

A. PENGERTIAN

Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya adalah proses evaluasi suatu rumah sakit terhadap
seorang tenaga kesehatan lainnya berdasarkan kualifikasi dan kompetensinya, sehingga
tenaga profesi tersebut layak diberikan penugasan klinis dalam lingkungan rumah sakit
untuk periode tertentu.
Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) adalah rincian kewenangan klinis tenaga
kesehatan lainnya untuk melakukan pelayanan penunjang dalam lingkungan rumah sakit
berdasarkan kompetensi dan kualifikasinya.

Surat Penugasan Klinis (Clinical Appointment) adalah surat penugasan Direktur kepada
seorang tenaga kesehatan lainnya untuk melakukan pelayanan penunjang di rumah sakit
berdasarkan kewenangan klinis yang ditetapkan baginya. Penugasan klinis ini berlaku
selama 3 (tiga) tahun, untuk kemudian dilakukan proses rekredensial.

Tenaga Kesehatan Lainnya adalah tenaga kesehatan profesional non medis dan non
keperawatan yang sudah diterima sebagai pegawai Rumah Sakit Umum Daerah
Sidikalang, serta memiliki pengetahuan dan ketrampilan melalui pendidikan serta
mempunyai kewenangan untuk melakukan pelayanan penunjang dalam upaya kesehatan.

Tenaga Kesehatan Lainnya yang dimaksud adalah :

1. Tenaga Psikologi Klinis, meliputi : Psikolog Klinis

2. Tenaga Kefarmasian, meliputi : Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian (Asisten
Apoteker)
3. Tenaga Gizi
4. Tenaga Keterapian fisik, meliputi : Fisioterapis, Okupasi Terapis, Terapis Wicara
5. Tenaga Keteknisian Medis, meliputi : Teknisi Elektromedis
6. Tenaga Teknik Biomedika, meliputi : Radiografer, Analis Kesehatan
7. Tenaga Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
8. Tenaga Penyuluh Kesehatan
9. Tenaga Kesehatan lain, meliputi : Pekerja Sosial pada unit rehabilitasi mental sosial,
Refraksionis Optisien, dan Kesehatan Lingkungan.

Proses kredensial menjamin tenaga kesehatan lainnya memiliki kompetensi dalam

memberikan pelayanan yang dilakukan dari segi pengetahuan, ketrampilan, serta keahlian
tertentu berdasarkan standar profesinya.

Proses kredensial mencakup tahapan telaah, verifikasi dokumen dan wawancara yang
dilakukan oleh kelompok profesi yang sama dengan profesi tenaga kesehatan lainnya dan
sekelompok orang yang dianggap dapat menelaah segala hal yang terkait dengan
keprofesian tenaga tersebut.
 Berdasarkan hasil proses kredensial, tim kredensial tenaga kesehatan lainnya
merekomendasikan kepada Direktur agar ditetapkan penugasan klinis yang akan diberikan
kepada tenaga profesi tersebut berupa surat penugasan klinis. Surat penugasan klinis
berupa daftar kewenangan klinis tenaga kesehatan lainnya untuk melakukan pelayanan
penunjang dilingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang.

B. Tujuan

Sebagai pedoman pemberian kewenangan klinis (clinical privilege) dengan melalui surat
penugasan klinis (clinical appointment) kepada profesi tenaga kesehatan lainnya dalam
rangka menegakkan etika profesi, disiplin profesi dan mutu profesi staf penunjang medik di
Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang.

C. Tugas Tim Kredensial Kesehatan Lainnya

1. Menyusun dan melakukan kompilasi daftar penugasan klinis sesuai masukan dari
kelompok tenaga kesehatan lainnya yang terkait berdasarkan norma keprofesian yang
berlaku.
2. Menyelenggarakan pemeriksaan dan pengkajian atas aspek kompetensi, kesehatan
fisik dan mental, perilaku dan etika profesi.
3. Melakukan evaluasi data pendidikan profesional berkelanjutan.
4. Melakukan wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis tenaga kesehatan lainnya
bersama kelompok profesi pemohon yang kompenten.
5. Melakukan penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang akurat.
6. Membuat rekomendasi berdasarkan hasil pemeriksaan dokumen tenaga kesehatan
lainnya yang kemudian diajukan kepada Direktur.
7. Membuat laporan hasil kredensial tenaga kesehatan lainnya kepada Direktur

D. Kewenangan
Tim kredensial tenaga kesehatan lainnya mempunyai kewenangan memberikan
rekomendasi rincian kewenangan klinis untuk memperoleh surat penugasan klinis (clinical
appointment).
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup kredensial yang dilakukan oleh tim kredensial tenaga kesehatan lainnya
adalah terhadap semua profesi tenaga kesehatan lainnya yang berada dilingkungan Rumah
Sakit Umum Daerah Sidikalang dan serta memiliki surat keterangan registrasi tenaga
kesehatan atau surat keterangan ijin praktik, yaitu :

1. Tenaga Psikologi Klinis, meliputi : Psikolog Klinis

2. Tenaga Kefarmasian, meliputi : Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian (asisten
apoteker)
3. Tenaga Kesehatan Masyarakat
4. Tenaga Gizi
5. Tenaga Keterapian Fisik, meliputi : Fisioterapis, Okupasi Terapis, Terapis Wicara
6. Tenaga Keteknisian Medis, meliputi : Teknisi Elektromedis
7. Tenaga Perekam Medis dan Informatika Kesehatan
8. Tenaga Teknik Biomedika, meliputi : Radiografer, Analis Kesehatan
9. Tenaga Kesehatan lain, meliputi : Pekerja Sosial pada unit rehabilitasi mental sosial,
Refraksionis Optisien dan Kesehatan Lingkungan.

Kredensial dilaksanakan oleh tim kredensial tenaga kesehatan lainnya serta melibatkan tim
ad hoc kelompok profesi yang sama dengan profesi tenaga kesehatan lainnya, secara bertahap
dan terjadwal. Sedangkan rekredensial bisa dilakukan sewaktu-waktu berdasarkan kebutuhan.
 BAB III
TATA LAKSANA

Proses kredensial dilakukan melalui beberapa tahap :

Pegawai mengajukan
Permohonan Pemberian
Kewenangan Klinis
kepada Direktur

Direktur meminta Tim Kredensial

Profesi Penunjang Medik untuk
melakukan kredensial

Tim Kredensial Profesi dan tim

ad hoc Profesi Penunjang Medik
melakukan kegiatan kredensial

Tim Kredensial Profesi

Penunjang Medik melaporkan
hasil kredensial dan
merekomendasikan pemberian
kewenangan klinis

Penerbitan kewenangan
klinis oleh Direktur

Keterangan :
1. Sebelum dilakukan permohonan, telah dilakukan kompilasi daftar kewenangan klinis
dengan masukan dari kelompok profesi penunjang medik yang berdasarkan norma
keprofesian yang berlaku. Kewenangan klinis tersebut sesuai dengan kriteria persyaratan
kredensial berdasarkan masing-masing kompetensi tenaga profesi penunjang medik.
2. Dalam tugasnya Tim kredensial penunjang medic bertanggung jawab kepada Direktur,
sehingga alur pelaksanaan kredensial melalui rekomendasi / disposisi pejabat tersebut,
selanjutnya wewenang pelaksanaan kredensial diserahkan pada Tim yang ditugaskan.
3. Tim kredensial tenaga profesi penunjang medik melakukan pemeriksaan dan pengkajian
atas aspek kompetensi, kesehatan fisik dan mental, perilaku serta etika profesi.
Selanjutnya dilakukan wawancara bersama kelompok profesi pemohon yang kompenten
4. Jika dalam proses pemeriksaan ini, tenaga profesi penunjang medik dinyatakan tidak
kompeten, maka selanjutnya akan dilakukan pengajuan kredensial ulang.
5. Hasil kredensial dan rekomendasi kewenangan klinis dilaporkan kepada Direktur dan
selanjutnya dikeluarkan surat penugasan klinis.
 BAB IV
DOKUMENTASI

Semua kegiatan kredensial dicatat dan didokumentasikan untuk dijadikan bahan pelaporan.
Untuk pelaksanaan kredensial menggunakan formulir yang sudah disiapkan sebelumnya.
Beberapa formulir yang sudah disiapkan diantaranya (terlampir) :
1. Form 1 : tentang permohonan kewenangan klinis.
2. Form 2 : tentang curriculum vitae
3. Form 3 : tentang rincian kewenangan klinis
 PERMOHONAN KEWENANGAN KLINIS

Perihal : Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Profesi Kesehatan Lainnya

Lampiran : ......... Lembar

Yang Terhormat
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang
di Sidikalang

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Profesi Kesehatan
Lainnya sebagai <nama jabatan> di RSUD Sidikalang.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. 1 (satu) lembar curriculum vitae

2. 1 (satu) lembar fotocopy Ijazah (CPNS s/d Sekarang)
3. 1 (satu) lembar fotocopy STR yang masih berlaku
4. 1 (satu) lembar fotocopy SIP yang masih berlaku
5. 1 (satu) lembar fotocopy SK Penempatan
6. 1 (satu) lembar Uraian Tugas
7. 1 (satu) lembar Daftar kewenangan klinis
8. Fotocopy Sertifikat Pelatihan yang mendukung kewenangan klinis / kompetensi

Atas perhatian dan kebijaksanaannya diucapkan terima kasih.

Sidikalang, .............................
Pemohon,

( ..............................................)
NIP.

A. Data Pribadi
Nama Lengkap
Tempat / Tanggal Lahir
Pangkat / Golongan
Jenis Kelamin
Kewarganegaraan
Alamat Rumah
No. Telp. / HP
Jabatan Fungsional saat ini
B. Data Pendidikan
Pendidikan
C. Data Pekerjaan
Nama Rumah Sakit / Unit
CURRICULUM VITAE
: ........................................................................
: ........................................................................
: ........................................................................
: ........................................................................
: ........................................................................
: ........................................................................
........................................................................
........................................................................
: ........................................................................
: ........................................................................
Tahun Lulus Nama Institusi Pendidikan
Pindah/Rotasi/Mutasi
Posisi
Mulai ( Bln/Tahun ) Sampai ( Bln/Thn)
Sidikalang, ................................ 2018
(....................................................)
NIP. .............................................
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
<NAMA JABATAN>

Nama : ……………………………………………… Lulus tahun : ……………………………….

TENAGA
TIM
No. KOMPETENSI KESEHATAN
KREDENSIAL
LAINNYA
1 2 3 1 2 3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Keterangan Pengisian kewenangan klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Lainnya Untuk Tim Kredensial

( Penilaian Mandiri ) ( Review dan Validasi )
Nilai 1 : Belum Kompeten Nilai 1 : Belum Kompeten
Nilai 2 : Dengan Supervisi Nilai 2 : Disetujui dengan Supervisi
Nilai 3 : Kompeten Nilai 3 : Kompeten

Sidikalang, ...........................20..... Diperiksa tgl............................20......

Pemohon KetuaTim Kredensial

(...............................................) (..............................................)
NIP.......................................... NIP.........................................

Tim Ad Hoc Kredensial

1…………………………..
2………………………….
3………………………….