KEPUTUSAN

KEPALA PUSKESMAS SUKOMORO

Nomor : 445.1.1/ /411.303.03/2021
TENTANG
PROGRAM KERJA MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN DI
LINGKUNGAN PUSKESMAS SUKOMORO

KEPALA PUSKESMAS SUKOMORO,

Menimbang : a. bahwa untuk menjamin berfungsinya, kenyamanan, keamanan,

keselamatan dan efisiensi dari fasilitas dan lingkungannya bagi
pasien, pengunjung, karyawan dan fasilitas pelayanan diperlukan
Pengelolaan fasilitas dan keselamatan;
b. bahwa agar Pengelolaan fasilitas dan keselamatan efektif dan
efisien perlu disusun Program Kerja MFK;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, dan huruf b, perlu menetapkan Program Kerja Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan di Puskesmas Sukomoro;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1970 Nomor 1,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2918);
2. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2007 tentang penanggulangan
Bencana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063)
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5607);
 5. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2001 Tentang
Penyelenggaraan dan Perlindungan Pengelolaan Lingkungan
Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001
Nomor ...., Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor ...);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2001 Tentang
Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor ...., Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor ...);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 2000 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Terhadap Pemanfaatan Radiasi
Pengion (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000
Nomor 136, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3992);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2012 tentang Penerapan
Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 100, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5309);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas
Pelayanan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 229, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5942);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 88 Tahun 2019 tentang Kesehatan
Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019
Nomor ...., Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor ....);
11. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Nomor 4 Tahun 1980 Tentang
Syarat-syarat pemasangan dan pemeliharaan APAR;
12. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Keselamatan dan Kesehatan
Kerja Nomor 2 Tahun 1983 Tentang Proteksi Kebakaran;
13. Peranturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 18 Tahun 2009
Tentang Tata cara perizinan, pengelolaan limbah, bahan
Berbahaya dan Beracun;
14. Peranturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 14 Tahun 2013
Tentang Simbol dan Label Bahan Berbahaya dan Beracun
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017 Tentang
Pedoman;
 17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2018 Tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2019, tentang
Penerapan Manajemen Risiko Terintegrasi di Lingkungan
Kemenkes (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019
Nomor ....);
19. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019, tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2019 Nomor ....);

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PROGRAM KERJA

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN DI LINGKUNGAN
PUSKESMAS SUKOMORO

KESATU : Menetapkan Program Kerja Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

sebagaimana tercantum pada lampiran 1, yang merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.

KEDUA : Program MFK wajib dilaksanakan oleh semua staf yang ada di
Lingkungan Puskesmas Sukomoro

KETIGA : Biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini, dibebankan

kepada Puskesmas Sukomoro.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini
akan ditinjau dan diadakan perubahan sesuai ketentuan.

Ditetapkan di : Sukomoro
Pada tanggal : 01 April 2022
KEPALA PUSKESMAS SUKOMORO,

CORDILA ELMADHANI
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 445.1.1/ /411.303.03/2022
TENTANG : PROGRAM KERJA MFK DI
LINGKUNGAN PUSKESMAS
SUKOMORO

Lampiran 1

PROGRAM KERJA MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

( M F K ) DI PUSKESMAS SUKOMORO

A. Pendahuluan
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) adalah suatu proses multidisiplin
untuk memastikan berfungsinya fasilitas dan lingkungannya dengan aman, nyaman,
efisien dengan mengintegrasikan karyawan, tempat pelayanan, proses dan
tehnologi. dalam rangka mewujudkan visi Puskesmas Sukomoro Terwujudnya
Masyarakat Sukomoro yang Lebih Mandiri untuk Hidup Sehat menuju Masyarakat
Nganjuk yang Maju dan Bermartabat dan mencapai Misi ke 2 yaitu : Meningkatkan
pelayanan kesehatan yang bermutu, merata dan terjangkau

B. Latar belakang
Puskesmas sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang memberikan
pelayanan kepada masyarakat mempunyai kewajiban untuk mematuhi ketentuan
peraturan perundang-undangan yang terkait dengan bangunan, prasarana,
peralatan Puskesmas dan menyediakan lingkungan yang aman bagi pasien,
pengunjung, petugas, dan masyarakat. Puskesmas perlu menyusun program
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) untuk menyediakan lingkungan yang
aman bagi pasien, petugas, dan masyarakat. Program MFK perlu disusun setiap
tahun dan diterapkan. Hal ini sejalan dengan tata nilai Puskesmas Sukomoro
“Aman” artinya Penyelenggaraan Upaya Puskesmas yang meminimalkan resiko dan
tidak memberi akibat negatif atau merugikan terhadap petugas, pasien, keluarga,
masyarakat dan lingkungan Puskesmas dan Tata Nilai “Nyaman” yang berarti
Tampilan gedung dan peralatan rapi, ruangan bersih dan privasi terjaga serta sikap
petugas yang ramah, saling membantu, kekeluargaan dan kompak
C. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
1. Tujuan Umum
Menjamin berfungsinya, kenyaman, keamanan, keselamatan, dan efisiensi
fasilias dan lingkungan Puskesmas bagi pasien, pengunjung, karyawan dan
fasilitas pelayanan kesehatan tersebut
2. Tujuan Khusus
a. Menjaga keamanan dan keselamatan fasilitas Puskesmas
b. Menjamin terpelihara dan berfungsinya sistem utilitas di Puskesmas
c. Menjamin terpelihara dan berfungsinya peralatan di Puskesmas
d. Meningkatnya kesiagaan Puskesmas dalam menghadapi bencana
e. Meningkatnya kesiagaan Puskesmas dalam mencegah terjadinya
kebakaran dan kesiagaan jika terjadi kebakaran
f. Terkelolanya B3 dan limbah B3 di Puskesmas sesuai peraturan perundang-
undangan
g. Meningkatnya pemahaman seluruh karyawan terhadap pengelolaan fasilitas
dan keselamatan

D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
1 Penyusunan / review dokumen a. Membentuk Tim MFK
internal MFK b. Mengumpulkan Dokumen Eksternal MFK
c. Menyusun Dokumen Internal MFK
d. Mereview Dokumen Internal MFK
2 Program Keamanan dan a. Penyusunan kebijakan dan prosedur
Keselamatan identifikasi karyawan dan pengunjung
b. Penyusunan kode-kode darurat
c. Identifikasi area-area berisiko keamanan
d. Pemasangan CCTV pada area berisiko
keamanan
e. Simulasi Code Blue
f. Pemantauan jika ada konstruksi/renovasi

3 Program pemeliharaan sistem a. Penyusunan jadwal pemeliharaan system

utilitas utilitas
b. Pelaksanaan pemeliharaan system utilitas
c. Identifikasi area rawan gagal listrik, air,
gas, dan system informasi dan tindak
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
lanjutnya
d. Monitoring pelaksanaan pemeliharaan
system utilitas
e. Uji coba cadangan listrik
f. Uji coba cadangan air
g. Back up system informasi

4 Program Pengelolaan B3 dan a. Identifikasi B3 dan limbah B3 yang ada di

Limbah B3 Puskesmas
b. Pembuatan tempat B3
c. Pembuatan dan ijin TPS B3
d. Pembuatan dan ijin IPAL
e. Pelabelan B3 dan limbah B3
f. Monitoring pembuangan limbah B3 padat
g. Monitroing pembuangan limbah B3 cair

5 Program Penanggulangan a. Melakukan HVA

bencana b. Penyusunan disaster plan
c. Mengidentifikasi peralatan yang
dibutuhkan untuk tanggap darurat bencana
d. Melakukan disaster drill /simulasi yang
diikuti oleh semua karyawan
e. Review dan perbaikan hasil simulasi

6 Program Penanggulangan a. Identifikasi kebutuhan sistem kebakaran

kebakaran pasif dan aktif yang ada
b. Inspeksi rutin sistem kebakaran yang ada
c. Pengujian dan pemeliharaan sistem
kebakaran yang ada
d. Simulasi kebakaran
e. Pemantauan pelaksanaan kebijakan
larangan merokok

7 Program pemeliharaan a. Pengisian aspak untuk peralatan

peralatan kesehatan b. Tindak lanjut hasil pengisian aspak
c. Penyusunan rencana inspeksi,
pemeliharaan dan pengujian alat
 No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
(termasuk kalibrasi)
d. Pelaksanaan inspeksi, pemeliharaan, dan
pengujian alat
e. Pelaksanaan kalibrasi alat
f. Monitoring pelaksanaan pemeliharaan alat

8 Program diklat Pengelolaan a. Workshop MFK

Fasilitas dan Keselamatan
b. Pelatihan staf untuk pengoprasian dan
pemeliharaan peralatan
c. Pelatihan staf untuk pengoperasian dan
pemeliharaan system utilitas
d. Pelatihan pengelolaan B3
e. Pelatihan pengelolaan limbah B3

E. Cara melaksanakan kegiatan

1. Rapat Tim MFK
2. Workshop
3. Inspeksi dengan menggunakan check list
4. Simulasi / Drill

F. Sasaran
1. Tersedianya Dokumen Eksternal MFK dan Tersusunnya Dokumen Internal MFK
terupdate
2. Tersusunnya SOP Identifikasi Karyawan dan Pengunjung
3. Tersedianya kode darurat di area puskesmas
4. Terpasangnya CCTV pada area beresiko keamanan
5. Tersedianya Code Blue
6. Tersedianya slogan peringatan dilarang merokok di Lingkungan Puskesmas
7. Tersedianya listrik, air dan gas medis serta prasarana lain yang mendukung
pelayanan yang nyaman dan aman
8. Terujinya semua alat kesehatan secara periodik
9. Terentrinya semua data sarana dan prasarana alat kesehatan di aplikasi ASPAK
10. Teridentifikasinya semua Bahan dan Limbah B3 yang ada di Puskesmas
Sukomoro
11. Terkelolanya semua Bahan dan Limbah B3 sesuai standar
12. Tersusunnya laporan, analisis dan tindak lanjut penanganan tumpahan,
paparan/pajanan B3
 13. Terlaksananya pelatihan/lokakarya dan simulasi pelaksanaan program tanggap
darurat oleh semua karyawan
14. Terlaksananya debriefing setiap kegiatan pertemuan di dalam ruangan yang
melibatkan banyak orang
15. Terlaksananya pelatihan/lokakarya dan simulasi pelaksanaan program tanggap
darurat oleh semua karyawan
16. Terlaksananya debriefing setiap kegiatan pertemuan di dalam ruangan yang
melibatkan banyak orang
17. Tersedianya proteksi kebakaran aktif berupa APAR
18. Tersedianya proteksi kebakaran pasif berupa jalur evakuasi dan tempat titik
kumpul aman
19. Terlaksananya inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK
20. Terpelihara dan terkalibrasinya alat kesehatan secara periodic
21. Terlaksananya monitoring pemeliharaan peralatan secara periodik
22. Terlaksananya workshop MFK

G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Tahun 2022
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A. Program Keamanan dan Keselamatan
1. Melakukan identifikasi area yang beresiko
a. Melakukan identifikasi risk manajemen
b. Pemeliharaan CCTV
c. Melengkapi APD
d. Perawatan APAR
2. Melakukan pencegahan kejadian cedera
pada pasien, pengunjung dan petugas
Memasang pegangan tangan pada kamar
mandi
3 Memastikan bahwa Puskesmas sebagai
kawasan tanpa rokok
a. Spanduk larangan merokok
b. Tulisan larangan merokok
4 Melibatkan badan independen dalam
sosialisasi SPO keselamatan dan kesehatan
kerja
a. Sosialisasi prosedur K3 keselamatan
dan keamanan, bahan berbahaya,
kedaruratan, pengamanan kebakaran
b. Menindaklanjuti pemenuhan kebutuhan
K3
5 Pemeriksaan kesehatan karyawan
 Tahun 2022
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
a. Mendapatkan daftar pemeriksaan
kesehatan karyawan
b. Menyerahkan tindak lanjut pada dokter
6 Mengelola lingkungan tempat kerja beresiko
terhadap pancahayaan, kebisingan, kualitas
udara dan sarana fisik penunjang kerja
a. Melengkapi ventilasi sesuai luas
ruangan
b. RTH untuk menghasilkan kualitas udara
yang bersih
B Program pemeliharaan sistem utilitas
1. Melaksanakan identifikasi system serta area
dan pelayanan beresiko paling tinggi bila
terjadi kegagalan listrik atau air minum
terkontaminasi atau terganggu mengatasi
kesulitan operasional apabila system
alternative tidak berfungsi
a. Sumber alternative meliputi:
1) Sumber energi Listrik
2) Air bersih
3) Gas medis
b. Paling tinggi bila terjadi kegagalan:
1) Ruang Imunisasi
2) Ruang farmasi
3) UGD
4) R.Persalinan
2. Memelihara semua system alternative di
Puskesmas
a. Merawat mesin genset
b. Memelihara UPS
c. Merawat instalasi air bersih
C. Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3
1. Melaksanakan identifikasi resiko bahan dan
limbah berbahaya / B3
a. Membuat risk assessment pada
masing-masing bagian yang memiliki
daftar B3 dan atau limbah B3
b. Melaksanakan kepatuhan pengelolaan
B3 dan limbah B3
1) Penyimpanan B3
2) Pemasangan symbol,label B3 dan
limbah B3
3) Melengkapi material B3 dan limbah
 Tahun 2022
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
B3 dengan MSDS
4) Melengkapi perijinan penyimpanan,
transporter dan pemusnahan
2 Melaksanakan kegiatan Penyehatan
lingkungan mininum
a. Mengelola limbah B3 di Puskesmas
sesuai dengan ketentuan yang berlaku
b. Menyiapkan safety box penyimpanan
B3 diruangan
c. Menyiapkan tempat penanmpungan
sementara limbah B3
d. Mengurus ijin TPS
3 Mempersiapkan kelengkapan atau
persyaratan tanggap darurat
a. Membuat pelaporan dan investigasi dari
kejadian tidak diharapkan
(tumpahan,paparan dan insiden lainnya)
b. Menindaklanjuti hasil pelaporan dan
investigasi dari kejadian tidak
diharapkan
c. Membuat evaluasi dan rekomendasi
terkait KTD
4 Menyiapkan Sarana Keselamatan
a. Melengkapi APD
b. Melengkapi MSDS
c. Membuat SPO
d. Melakukan sosialisasi
e. Menetapkan jalur evakuasi jika terjadi
KTD
D Program Penanggulangan bencana
1 Melakukan identifikasi Bencana/Kedaruratan
Internal dan Eksternal
a. Membuat risk register terkait
kedaruratan untuk mengetahui jenis
kedaruratan yang mungkin terjadi
b. Mengklasifikasi jenis kedaruratan yang
kemungkinan terjadi baik internal
maupun eksternal
c. Menganalisa dampak yang mungkin
terjadi
d. Melakukan pelatihan disaster (evakuasi)
2 Melakukan Pengelolaan Keadaan
Darurat/Bencana
a. Menyusun klasifikasi tingkat level
 Tahun 2022
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
keadaan darurat
b. Menyusun prosedur kedaruratan
Puskesmas
c. Membentuk tim tanggap darurat
Puskesmas
d. Menganalisa dampak yang yang
mungkin terjadi
E Program Penanggulangan kebakaran
1. Melaksanakan identifikasi Pengurangan
resiko kebakaran
a. Membuat risk register terkait
pengurangan resiko kebakaran di
Puskesmas
b. Mengklasifikasi jenis kebakaran yang
mungkin terjadi di Puskesmas
c. Menentukan metode pemadaman
sebagai usaha menanggulangi bahaya
kebakaran
2. Melaksanakan Pencegahan kebakaran
terhadap bahan mudah terbakar
a. Membuat daftar identifikasi/risk register
bahan kimia dan atau bahan B3 yang
mudah terbakar yang digunakan di
masing-masing bagian di Puskesmas
b. Membuat risk register terkait kebakaran
akibat Bahan Mudah Terbakar
c. Mengefisiensikan penggunaan bahan
mudah terbakar
d. Memasang label dan pemberitahuan
terkait SPO dan MSDS
3 Melaksanakan pelatihan Penanggulangan
Kebakaran
a. Persiapan penentuan jadwal
kegiatan/rencana pelaksanaan
b. Menyusun dan melakukan simulasi
pelatihan kebakaran
4 Melaksanakan pemeriksaan uji fungsi
peralatan kebakaran
a. Membuat daftar identifikasi alat
kebakaran di Puskesmas
b. Membuat jadwal untuk melakukan test
uji fungsi dan kelayakan alat pemadam
kebakaran
c. Membuat jadwal untuk melakukan
 Tahun 2022
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
refill/isi ulang/kalibrasi/pergantian bagi
alat pemadam kebakaran
d. Melakukan pemeriksaan terhadap jalur
evakuasi dan tanda kedaruratan di
Puskesmas
5 Melaksanakan Pemeliharaan Peralatan
Sistem Pendeteksi dan Pengaman
Kebakaran
a. Melakukan identifikasi peralatan system
pendeteksi dan pengamanan kebakaran
b. Membuat jadwal pemeliharaan
peralatan system pendeteksi dan
pengamanan kebakaran
c. Melakukan refill/isi ulang/ kalibrasi/
pergantian terhadap alat atau system
pemadam kebakaran yang rusak /
kosong
F Program pemeliharaan peralatan
1 Membuat daftar inventarisasi alat kesehatan
sesuai ASPAK
2 Membuat daftar kalibrasi alat kesehatan
secara periodik
3 Membuat daftar pemeliharaan peralatan
kesehatan secara periodik
G Program diklat Pengelolaan Fasilitas dan
Keselamatan
1. Melakukan workshop
2 Edukasi pada pasien, pengunjung dan
karyawan
3 Melakukan sosialisasi
a. Merencanakan kegiatan sosialisasi
tanggap darurat (kebakaran, area
berbahaya,jalur evakuasi
b. Melakukan sosialisasi SPO

H. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

1. Pencatatan
Akan dilaksanakan berdasarkan rencana kegiatan dari hasil kegiatan yang
sudah dilakukan.
2. Pelaporan
Surat laporan ditujukan kepada Kepala Puskesmas dengan tembusan Unit Kerja
terkait dengan hasil kegiatan.
 a. Laporan bulanan, sebagai laporan internal yang merupakan rekapitulasi
hasil kerja Panitia MFK yang dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
b. Laporan Semester, sebagai laporan internal yang merupakan rekapitulasi
hasil kerja Panitia MFK yang dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
c. Laporan Tahunan, sebagai laporan internal yang merupakan rekapitulasi
hasil kerja Panitia MFK yang dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.

3. Evaluasi
Akan dilaksanakan terhadap pelaksanaan kegiatan keamanan pasien,
pengunjung dan petugas dilakukan oleh ketua dan Tim MFK. Sebagian sarana
dan prasarana alat keamanan pasien yang belum ada akan di upayakan.
Memprogramkan kembali sosialisasi tentang ketentuan / prosedur / denah dan
lain-lain yang dilakukan terus menerus.

I. Sumber Dana
Sumber dana dapat diperoleh dari JKN

J. Peran Lintas Program dan Lintas Sektor

1. Bekerjasama dengan PT.PRIYA dalam pengolahan limbah B3
2. Bekerjasam dengan dinas kesehatan dalam kelengkapan MSDS
3. Bekerjasama dengan instansi / dinas / perusahaan untuk pelaksanaan
pemeliharaan (kalibrasi/pergantian alat).

Ditetapkan di Sukomoro
Pada tanggal 01 April 2022
KEPALA PUSKESMAS SUKOMORO

CORDILA ELMADHANI