PENULISAN REKAM MEDIS

No.Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal terbit :
SOP Halaman : 1/3
Abdullah
UPTD Puskesmas
laufe.S.KM,.MM
Rawat Inap Biha
NIP. 19860611201004101
1. Pengertian Rekam Medis adalah dokumen yang berisikan data identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan,dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan
pengisian rekam medis
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas Rawat Inap Biha
Nomor 38 Tahun 2023 tentang Penyelenggaraan Rekam
Medis
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2022 Tentang
Rekam Medis
5. Prosedur/ 1. Persiapan Alat dan Bahan :
Langkah- a. Sistem E-Puskesmas
langkah b. Berkas Rekam Medis
2. Petugas yang melaksanakan
a. Dokter
b. Paramedis
3. Langkah-langkah:
a. Lengkapi identitas pasien
b. Lengkapi tanggal dan waktu pelayanan
c. Lengkapi anamnesa
d. Lengkapi pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
bila diperlukan
e. Lengkapi diagnose
f. Lengkapi terapi, edukasi dan rencana kontrol ulang.
g. Lengkapi nama dokter dan tandatangan/paraf
6. Bagan Alir
lengkapi identitas pasien

lengkapi tanggal dan waktu pelayanan

lengkapi anamnesa

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang bila

diperlukan

lengkapi diagnosa
7. Hal-hal yang Kartu identitas pasien (KTP), Kartu Keluarga (KK), dan
perlu jaminan kesehatan yang dimiliki pasien
diperhatikan
8. Unit terkait 1. Loket Pendafatran
2. Layanan Umum
3. Layanan KIA/KB
4. Layanan Gigi
5. Layanan Tindakan/UGD
6. Layanan Farmasi
7. Layanan kasir
8. Laboratorium
9. Dokumen 1. Berkas Rekam Medis
Terkait 2. Buku Regiter Rekam Medis
10. Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Historis diberlakukan
Perubahan Surat Keputusan
KepalaUPTD.
1. PuskesmasRawat Inap
1 30 Januari
Kebijakan Biha Nomor38 Tahun
2023
2023
tentangPenyelenggaraan
Rekam Medis
Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 24 30 Januari
2 Referensi
Tahun 2022 Tentang 2023
Rekam Medis
Prosedur/ Langkah - langkah 30 Januari
3 Langkah- dipersingkat menjadi 7 2023
langkah langkah