BERITA ACARA VISITASI REGISTASI PUSKESMAS

VERIFIKASI DAN PENILAIAN KELAYAKAN PUSKESMAS UNTUK REKOMENDASI REGISTRASI PUSKESMAS

Pada hari ini, Rabu tanggal Dua Puluh Maret Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, telah dilakukan visitasi
Verifikasi penilaian kelayakan Puskesmas :

Nama Puskesmas :
Alamat :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Nama Kepala Puskesmas :

I. ADMINISTRASI

Identifikasi
No. Persyaratan Keterangan
Ada Tidak
1. Fotokopi sertifikat tanah atau bukti
lain kepemilikan tanah yang sah
2. Foto ijin Mendirikan Bangunan (IMB)
3. Dokumen pengelolaan lingkungan
sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
4. Surat keputusan dari Bupati/ Walikota
terkait kategori Puskesmas
5. Ijin Penyelenggaraan yg masih berlaku
6. Studi kelayakan untuk Puskesmas
yang baru akan ddirikan atau akan
dikembangkan

II. LOKASI

Identifikasi
No. Persyaratan Keterangan
Ada Tidak
1. Geografis
2. Aksesibilitas atau jalur transportasi
3. Kontur tanah
4. Fasilitas Parkir
5. Fasilitas Keamanan
6. Ketersediaan Utilats Publik

III. Prasarana
No. Prasarana Telaah Keterangan
Ada Tidak
1. Sistem Penghawaan (Ventilasi)
2. Sistem Pencahayaan
3. Sistem Sanitasi
4. Sistem Kelistrikan
5. Sistem Komunikasi
6. Sistem Gas Medik
7. Sistem Proteksi Petir
8. Sistem Proteksi Kebakaran
9. Sistem Pengendali Kebisingan Tidak diperlukan
10. Sistem Transportasi Vertikal Untuk Bangunan Satu lantai
Lebih dari Satu Lantai
11. Kendaraan Puskesmas Keliling
12. Kendaraan Ambulans
13. Peralatan Kesehatan
a. Standar Mutu, Keamanan dan Keselamatan
b. Memiliki Ijin Edar Sesuai Ketentuan
Peraturan Perundang-undangan
c. Diuji dan Dikalibrasi Secara Berkala oleh
Institusi Penguji dan Pengkalibrasi yang
Berwenang

IV. Bangunan
No. Persyaratan Telaah Sesuai/Tidak Keterangan
1. Atap
a. Kuat Terhadap Kemungkinan Bencana,
tidak bocor, tahan lama
b. Material tidak Korosif, tidak mudah
terbakar
2. Langit-langit
a. Kuat, berwarna terang dan mudah
dibersihkan
b. Ketinggian langit-langit dari lantai
minimal 2,8 M
3. Dinding
a. Material dinding harus keras, rata, tidak
berpori, tidak silau, kedap air, mudah
dibersihkan dan tidak ada sambungan
b. Kedap air, dilapisi keramik setinggi 150
cm
c. Dinding Laboratorium tahan bahan kimia,
mudah dibersihkan, tidak berpori
4. Lantai
Material lantai harus kuat, kedap air,
permukaan rata, tidak licin, warna
terang, mudah dibersihkan
5. Pintu dan Jendela
a. Lebar bukaan pintu utama dan ruang
gawat darurat minimal 120 cm atau
dapat dilalui brankar. Pintu harus terbuka
keluar
b. Pintu khusus untuk KM/WC terbuka
keluar dan lebar daun pintu minimal 90
cm
c. Material harus kedap air
6. Kamar Mandi/WC
a. Ruang gerak yang cukup untuk masuk
dan keluar oleh pengguna
b. Lantai terbuat dari bahan yang tidak
boleh licin dan air buangan tidak boleh
tergenang
c. Pintu harus mudah dibuka dan di tutup
d. Kunci bisa dibuka dari luar
e. Pemilihan tipe kloset disesuaikan dengan
kebutuhan dan kebiasaan pengguna
f. Disediakan minimal 1 KM/WC untuk -
penyandang distabilitas
V. Ruangan

No. Persyaratan Telaah ada/tidak Keterangan

Ada Tidak
1. Ruangan Administrasi Kantor
2. Ruangan Kepala Puskesmas
3. Ruangan Rapat
4. Ruangan Pendaftaran dan Rekam Medik
5. Ruangan Tunggu
6. Ruangan Pemeriksaan Umum
7. Ruangan Tindakan
8. Ruangan KIA, KB dan Imunisasi
9. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
10. Ruangan ASI
11. Ruangan Promosi Kesehatan
12. Ruang Farmasi
13. Ruang Persalinan
14. Ruang Rawat Pasca Persalinan
15. Laboratorium
16. Ruangan Sterilisasi
17. Ruangan Penyelenggaraan Makanan
18. Kamar mandi/WC pasien (laki-laki dan perempuan
terpisah)
19. KM/WC untuk persalinan
20. KM/WC Petugas
21. Gudang Umum
PKM Rawat Inap
22. Ruangan Cuci linen
23. KM/WC untuk rawat inap
24. KM/WC Petugas
25. Ruangan Jaga Petugas
Pendukung
26. Rumah Dinas Tenaga Kesehatan
27. Parkir Kendaraan roda 2 dan 4 serta garasi untuk
ambulans dan Puskesmas Keliling

V. PERALATAN

Identifikasi
No. Persyaratan Keterangan
Ada Tidak
1. Dalam Ruangan
1. Set Pemeriksaan Umum
Minimal 80% jenis peralatan set
pemeriksaan umum dalam PMK
75/2014 tersedia, dan terdapat :
Tersedia Peralatan :
a. Sphygmomanometer
b. Stetoskop
b. Timbangan dewasa
c. Timbangan anak
d. senter
e. Termometer
2. Set Tindakan Medis/ Darurat
Minimal 80% jenis peralatan tindakan
medis dalam PMK 75/2014 tersedia,
dan terdapat :
 a. Set alat bedah minor
b. Sumber oksigen siap pakai
3. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu
Minimal 80% jenis peralatan set
pemeriksaan kesehatan ibu dalam
PMK 75/2014 tersedia, dan terdapat :
a. Stetoskop janin (laennec
doppler)
b. Stetoskop dewasa
c. Sphygmomanometer
d. Termometer
e. Palu reflex
f. Timbangan dewasa
4. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak
Minimal 80% jenis peralatan set
pemeriksaan kesehatan anak dalam
PMK 75/2014 tersedia, dan terdapat :
a. Timbangan anak
b. Alat pengukur panjang bayi
c. stetoskop
d. termometer
5. Set Pelayanan KB
Minimal 80% jenis peralatan set
pelayanan KB dalam PMK 75/2014
tersedia, dan terdapat :
a. Implant kit
b. IUD kit siap pakai
6. Set Imunisasi
Minimal 80% jenis peralatan set
imunisasi dalam PMK 75/2014
tersedia, dan terdapat :
a. Coldchain/ vaccine carrier
7. Set Obstetri dan Ginekologi
8. Set Insersi dan Ekstraksi AKDR
9. Set Resusitasi bayi
10. Set Perawatan Pasca Persalinan
Minimal 80% jenis peralatan set
Perawatan pasca salin dalam PMK
75/2014 tersedia, dan terdapat :
a. stetoskop
b. spyghmonanometer/
tensimeter
11. Set Kesehatan Gigi dan Mulut
Minimal 80% jenis peralatan set
kesehatan gigi mulut dalam PMK
75/2014 tersedia, dan terdapat :
a. sonde lengkung
b. kaca mulut
c. tangkai kaca mulut
d. pinset gigi
e. ekskavator
f. set pencabutan gigi dewasa
g. set pencabutan gigi anak
h. bein lurus kecil
12. Set Promosi Kesehatan
13. Set ASI
14. Set Laboratorium
Minimal 80% jenis peralatan set
laboratorium dalam PMK 75/2014
tersedia, dan terdapat :
a. mikroskop binokuler
b. sentrifuse
15. Set Farmasi
16. Set Rawat Inap
17. Set Sterilisasi
Minimal 80% jenis peralatan set
sterilisasi dalam PMK 75/2014
tersedia, dan terdapat :
a. autoclave
b. korentang
18. Set Puskesmas Keliling
2. Luar Ruangan
1. Terdapat PHN Kit
2. Terdapat Kit Imunisasi
3. Terdapat UKS Kit
4. Terdapat UKGS Kit
5. Terdapat Bidan Kit
Minimal 80% jenis peralatan set
pemeriksaan ibu dalam PMK 75/2014
tersedia, dan terdapat :
a. stetoskop janin (laennec
doppler)
b. stetoskop dewasa
c. spygmonanometer/
tensimeter
d. termometer
e. palu reflex
6. Terdapat Posyandu Kit
Minimal 80% jenis peralatan kit
posyandu dalam PMK 75/2014
tersedia, dan terdapat :
a. termometer
b. timbangan dacin
7. Terdapat Kesehatan Lingkungan Kit

VII. SDM (Puskesmas Kawasan Perkotaan)

Non Telaah
No. Persyaratan Rawat
Rawat
Inap Sesuai Tidak
Inap
1. Dokter atau dokter layanan primer 1 2
2. Dokter gigi 1 1
3. Perawat 5 8
4. Bidan 4 7
5. Tenaga kesehatan masyarakat 2 2
6. Tenaga kesehatan lingkungan 1 1
7. Ahli teknologi laboratorium medik 1 1
8. Tenaga Gizi 1 2
9. Tenaga Kefarmasian 1 2
10. Tenaga Administrasi 3 3
11. Pekarya 2 2
VIII. SDM (Puskesmas Kawasan Pedesaan)

Non Telaah
No. Persyaratan Rawat
Rawat
Inap Sesuai Tidak
Inap
1. Dokter atau dokter layanan primer 1 2
2. Dokter gigi 1 1
3. Perawat 5 8
4. Bidan 4 7
5. Tenaga kesehatan masyarakat 1 1
6. Tenaga kesehatan lingkungan 1 1
7. Ahli teknologi laboratorium medik 1 1
8. Tenaga Gizi 1 2
9. Tenaga Kefarmasian 1 1
10. Tenaga Administrasi 2 2
11. Pekarya 1 1

IX. SDM (Puskesmas Kawasan Terpencil dan Sangat Terpencil)

Non Telaah
No. Persyaratan Rawat
Rawat
Inap Sesuai Tidak
Inap
1. Dokter atau dokter layanan primer 1 2
2. Dokter gigi 1 1
3. Perawat 5 8
4. Bidan 4 7
5. Tenaga kesehatan masyarakat 1 1
6. Tenaga kesehatan lingkungan 1 1
7. Ahli teknologi laboratorium medik 1 1
8. Tenaga Gizi 1 2
9. Tenaga Kefarmasian 1 1
10. Tenaga Administrasi 2 2
11. Pekarya 1 1

X. PENYELENGGARAAN
Telaah
No. Persyaratan Keterangan
Ya Tidak
1. Kepala Puskesmas
a. Tenaga Kesehatan minimal Sarjana kecuali
Kawasan terpencil dan sangat terpencil
b. Telah mengikuti pelatihan manajemen
Puskesmas
2. Memiliki struktur organisasi
3. Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan
4. Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan
5. Melaksanakan pelayanan KIA dan KB
6. Melaksanakan pelayanan gizi
7. Melaksanakan pelayanan pencegahan dan
pengendalian penyakit
8. Melaksanakan UKM pengembangan
9. Melaksanakan UKP
10. Melaksanakan Manajemen Puskesmas
11. Melaksanakan pelayanan kefarmasian
12. Melaksanakan pelayanan Perkesmas
13. Melaksanakan pelayanan laboratorium