KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS De.LATOPE

Nomor :

TENTANG

PERMINTAAN PEMERIKSAAN, PENERIMAAN SPESIMEN, PENGAMBILAN DAN

PENYIMPANAN SPESIMEN DI UPTD PUSKESMAS De.LATOPE

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS De.LATOPE,

Menimbang : a. Bahwa sebagai penunjang diagnostik, pelayanan laboratorium harus

memperhatikan permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpanan spesimen secara tepat dan aman.

b. Bahwa sehubungan hal tersebut di atas maka perlu ditetapkan keputusan

kepala Puskesmas De.Latope tentang Penetapan permintaan, pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen;

Mengingat : 1. Undang Undang No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2022
Tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Prakteik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2019
Tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen;
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang
Pemeriksaan Laboratorium yang Tersedia Publik;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 37 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75/Menkes/SK/X/2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS De.LATOPE TENTANG

PERMINTAAN PEMERIKSAAN, PENERIMAAN SPESIMEN,
PENGAMBILAN DAN PENYIMPANAN SPESIMEN DI UPTD
PUSKESMAS De.LATOPE
Kesatu : Menetapkan alur permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan
dan penyimpanan spesimen di Laboratorium UPTD Puskesmas De.Latope
sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.

Kedua : permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan

penyimpanan spesimen di Laboratorium UPTD Puskesmas De.Latope
sebagaimana dimaksud dalam Diktum PERTAMA wajib disesuaikan dengan
prosedur yang sudah ditetapkan.
Ketiga :
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam Keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Kola-kola
Pada Tanggal : 03 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas De.Latope,

HERNI
 Lampiran : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS DELATOPE
Nomor :
Tanggal : 03 Januari 2022
Tentang : PERMINTAAN PEMERIKSAAN, PENERIMAAN
SPESIMEN, PENGAMBILAN DAN
PENYIMPANAN SPESIMEN UPTD PUSKESMAS
DE.LATOPE

PERMINTAAN PEMERIKSAAN, PENERIMAAN SPESIMEN, PENGAMBILAN DAN

PENYIMPANAN SPESIMEN UPTD PUSKESMAS DE.LATOPE

A. Permintaan Pemeriksaan Laboratorium

1. Pasien membawa pengantar laboratorium dari poli yang sudah diisi, formulir permintaan
laboratorium antara lain memuat :
1) Nomor Rekam Medis
2) Nomor KIS
3) Identitas pasien : nama, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat.
4) Dokter yang memeriksa
5) Jenis pemeriksaan yang diminta
6) Tanggal pemeriksaan
7) Diagnosa pasien
2. Petugas menerima formulir permintaan pemeriksaan laboratorium dan memberitahukan pasien
untuk menunggu pada ruang tunggu yang tersedia
3. Petugas mencatat data pasien yang diperlukan dibuku register laboratorium
4. Petugas laboratorium memanggil pasien tersebut untuk dilakukan pengambilan sampel
5. Petugas memberi salam, memperkenalkan diri dan menanyakan identitas pasien serta meminta
persetujuan pengambilan sampel
6. Petugas mempersiapkan alat dan bahan yang akan digunakan untuk pemeriksaan sesuai
pemeriksaan yang diperlukan/diminta.
7. Petugas mengambil sampel dan melakukan pemeriksaan sesuai dengan permintaan.
8. Petugas laboratorium menginformasikan lamanya waktu yang diperlukan dalam pemeriksaan
tersebut mengacu pada protap waktu pemeriksaan
9. Petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu hasil lab di ruang tunggu.
10. Petugas laboratorium melakukan pelaporan dan pencatatan hasil pemeriksaan laboratorium
dibuku register, di blangko pemeriksaan laboratorium, dan dilembar hasil pemeriksaan
laboratorium
11. Jika pasien IGD/IGD Kebidanan, maka pearamedis membawa formulir permintaan
pemeriksaan ke ruang laboratorium selanjutnya petugas laboratorium akan menuju ruangan
tersebut kemudian melakukan pengambilan spesimen untuk pemeriksaan. Apabila hasil
pemeriksaan laboratorium sudah selesai, petugas laboratorium mengantarkan hasil pemeriksaan
kepada dokter/paramedic

B. Penerimaan Spesimen
1. Petugas menerima formulir permintaan pemeriksaan laboratorium yang sudah terisi dan
spesimen yang akan diperiksa
2. Petugas memeriksa kesesuaian identitas pasien yang tertulis pada wadah/pot/tabung spesimen
dengan identitas di formulir permintaan pemeriksaan laboratorium
3. Jika spesimen darah beku atau lisis maka petugas maka spesimen tersebut ditolak dan
dilakukan pengambilan kembali.
 4. Jika spesimen urin dan dahak menggunakan wadah pot yang sebelumnya telah dijelaskan cara
pengambilannya

C. Pengambilan Spesimen
Pengambilan spesimen dapat dilakukan oleh dokter, perawat atau tenaga laboratorium yang
terampil dan sudah dilatih
a. Pengambilan spesimen darah vena
1. Petugas memberi salam dan memperkenalkan diri
2. Petugas mengidentifikasi pasien dengan benar, mengverifikasi keadaan pasien serta
menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
3. Petugas menyiapkan alat dan bahan yang akan digunakan
4. Petugas menulis identitas pasien pada tabung spesimen
5. Petugas melakukan kebersihan tangan dan menggunakan APD
6. Petugas meminta pasien utuk meluruskan lengan dengan kemiringan 45 derajat di atas meja
dengan telapak tangan menghadap ke atas lalu meminta pasien mengepalkan tangannya
7. Petugas memasang tourniquet diatas lipatan siku untuk membendung aliran darah, tetapi
tidak boleh terlalu kencang sebab dapat merusak pembuluh darah.
8. Petugas meraba (palpasi) pembuluh darah vena cubital atau chephalica untuk memastikan
posisi vena
9. Petugas membersihkan lokasi yang akan ditusuk dengan kapas alkohol 70% dan biarkan
kering. Jangan menyentuhnya kembali
10. Petugas memegang jarum suntik dengan tangan kanan dan ibu jari kiri menahan kulit di
atas pembuluh darah supaya pembuluh darah tidak bergerak, kemudian jarum ditusukkan
dengan sisi miring menghadap ke atas dan membentuk sudut ± 25o.
11. Petugas memasukkan jarum sepanjang pembuluh darah ± 1-1,5 cm dengan posisi lubang
jarum menghadap ke atas
12. Jika petugas menggunakan holder petugas memasukkan tabung vacum dan darah mengalir
sendiri hingga volume cukup. Jika menggunakan spoit petugas menarik perlahan-lahan
pengisap jarum sehingga darah masuk kedalam semprit jika volume sudah cukup petugas
lalu akan mengalirkan darah ke dalam dinding tabung
13. Petugas melepaskan ikatan bendungan maksimal 1 menit dan meminta pasien untuk
membuka kepalan tangan pasien dan jarum suntik ditarik setelah didapat jumlah darah yang
dikehendaki.
14. Petugas meletakkan kapas kering pada tempat tusukan dan menekan beberapa menit dengan
tangan masih dalam keadaan lurus, kemudian menempelkan plester pada bekas tusukan
tersebut.
15. Petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu diruang tunggu hingga hasil pemeriksaan
selesai.
16. Petugas membuang limbah infeksius, non infeksius dan benda tajam
17. Petugas melepaskan APD dan melakukan kebersihan tangan

b. Pengambilan specimen darah kapiler

1. Petugas memberi salam dan memperkenalkan diri
2. Petugas mengidentifikasi pasien dengan benar, mengverifikasi keadaan pasien serta
menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
3. Petugas menyiapkan alat dan bahan yang akan digunakan
4. Putugas menulis identitas pasien pada objek glass
5. Petugas melakukan kebersihan tangan dan menggunakan APD
6. Petugas membersihkan lokasi yang akan ditusuk dengan kapas alkohol 70% yaitu jari manis
pada orang dewasa dan tumit pada bayi dan biarkan kering. Jangan menyentuhnya kembali
7. Petugas memegang jari manis atau tumit dan tekan sedikit agar rasa nyeri berkurang
8. Petugas menusukan lancet steril yang sudah terpasang dipen lancet pada lokasi yang sudah
dibersihkan kapas alkohol 70%.
 9. Petugas mengusap darah pertama yang keluar dengan kapas kering atau tisu tertesan darah
berikutnya digunakan untuk pemeriksaan.
10. Petugas meletakkan kapas kering pada jari yang telah tertusuk
11. Petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu diruang tunggu hingga hasil pemeriksaan
selesai
12. Petugas membuang limbah infeksius, non infeksius dan benda tajam
13. Petugas melepaskan APD dan melakukan kebersihan tangan

c. Pengambilan spesimen nasofaring dan orofaring

1. Petugas memberi salam dan memperkenalkan diri
2. Petugas mengidentifikasi pasien dengan benar, mengverifikasi keadaan pasien serta
menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
3. Petugas menyiapkan alat dan bahan yang akan digunakan
4. Petugas menulis identitas label berisi nama pasien, tanggal lahir pada cryotube dan plastik
klip
5. Petugas melakukan kebersihan tangan dan menggunakan APD
6. Petugas melakukan pengambilan swab nasofaring dan orofaring menggunakan swab yang
terbuat dari dacron/rayon steril dengan tangkai plastik atau jenis flocked swab
7. Petugas memastikan tidak ada obstruksi (hambatan pada lubang hidung)
8. Petugas memasukan secara perlahan dacron kedalam hidung, pastikan posisi swab pada
septum bawah hidung hingga ke bagian nasofaring
9. Jika sudah menyentuh nasofaring petugas melakukan swab memutar secara perlahan lalu
mengeluarkannya
10. Petugas memasukan sesegera mugkin dacron kedalam cryotube
11. Petugas meminta pasien untuk membuka mulut
12. Petugas menahan lidah pasien dengan tongue spatel lalu secara perlahan memasukan
dacron lalu melakukan swab pada lokasi nasofaring. Hindari dacron menyentuh lidah.
13. Petugas memasukan sesegera mugkin dacron kedalam cryotube
14. Petugas mematahkan atau menggunting tangkai plastik dacron agar cryotube dapat tertutup
rapat
15. Setelah tertutup rapat petugas memasang merekatkan parafilm agar tidak terjadi tumpahan
lalu memasukannya ke plastik klip yang telah di tulis identitas pasien dan tanggal lahir
sesuai dengan cyotobe
16. Selanjutnya spesimen akan dipacking dan dikirim ke laborotium rujukan
17. Petugas mempersilahkan pasien untuk pulang akan dihub via telpon jika hasil pemeriksaan
sudah ada
18. Petugas membuang limbah infeksius, non infeksius dan benda tajam
19. Petugas melepaskan APD dan melakukan kebersihan tangan

d. Pengambilan spesimen urine

1. Petugas memberikan salam, dan memperkenalkan diri
2. Mengidentifikasi pasien dan berikan penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan
3. Petugas menulis identitas pasien pada wadah pot urin
4. Petugas memberikan wadah tersebut pada pasien
5. Petugas memberikan penjelasan pada pasien untuk mengambil urin yang pancar tengah
(urin keluar pertama dibuang yang tengah tengah ditampung dan yang terakhir dibuang)
sebanyak ± 15 ml
6. Petugas mempersilahkan pasien ke kamar mandi
7. Petugas melakukan kebersihan tangan dan menggunakan APD
8. Petugas menerima sampel urin dan mempersilahkan pasien untuk menunggu diruang
tunggu hingga hasil pemeriksaan selesai
9. Petugas membuang limbah infeksius, non infeksius dan benda tajam
10. Petugas melepaskan APD dan melakukan kebersihan tangan
 e. Pengambilan spesimen feses
1. Petugas lab memberikan salam, dan memperkenalkan diri
2. Mengidentifikasi pasien dan berikan penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan
3. Menulis identitas pasien pada wadah pot feses
4. Memberikan wadah tersebut pada pasien
5. Memberikan penjelasan kepada pasien untuk buang air kecil terlebih dahulu karena feses
tidak boleh tercampur urin
6. Menginstruksikan kepada pasien untuk buang air besar langsung ke dalam pot feses (kira
2,5 gr) lalu menutup pot dengan rapat
1. Petugas lab menerima sampel feses kemudian disimpan ditempat khusus sampel feses

f. Pengambilan spesimen dahak

1. Petugas lab memberikan salam, dan memperkenalkan diri
2. Mengidentifikasi pasien dan berikan penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan
3. Menulis identitas pasien pada wadah pot dahak
4. Memberikan wadah tersebut pada pasien
5. Memberikan penjelasan kepada pasien untuk menampung dahak yaitu :
 Memperoleh kualitas dahak yang baik yaitu :
- Kumur-kumur dulu, tarik nafas dalam-dalam sebanyak 2-3 kali. Tahan beberapa
detik kemudian batukkan kuat-kuat.
- Taruh pot sputum didekat bibir pasien, batukkan dahak kedalamnya.
- Menutup pot dengan rapat
 Bila seseorang sulit mengeluarkan dahak :
- Malam hari sebelum tidur, minum satu gelas teh manis atau menelan tablet gliserin
guayakolat 200 mg.
- Melakukan olahraga ringan ( Lari-lari kecil ), kemudian tarik nafas dalam - dalam
beberapa kali. Bila terasa akan batuk, nafas ditahan selama mungkin lalu dibatukkan
kedalam pot dahak
- Menutup pot dengan rapat
6. Pengambilan sputum oleh pasien dilakukan diruang terbuka/ruang khusus
7. Petugas lab menerima sampel dahak kemudian disimpan ditempat khusus sampel dahak

D. PENYIMPANAN SPESIMEN
1. Petugas laboratorium menyimpan spesimen jika pemeriksaan ditunda atau dikirim ke
laboratorium lain.
2. Perhatikan jenis pemeriksaan yang akan diperiksa.
3. Siapkan wadah untuk penyimpanan specimen

Ditetapkan di : Kola-kola
Pada Tanggal : 03 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas De.Latope,

HERNI