REKAPAN DATA PELAKSANAAN INDIKATOR MUTU INSTALASI

RSU DHARMA IBU TERNATE

PERIODE JANUARI-MARET 2022

Rumah Sakit
Umum Dharma Ibu

Kota Ternate

2022

PDSA INDIKATOR MUTU RAWAT INAP

 1. Kepatuhan Pengkajian Awal Keperawatan
Plan:
Kami berencana : mengetahui kepatuhan pengkajian awal keperawatan dari bulan
April dan mei 2022

Kami berharap : Angka Kepatuhan pengkajian awal keperawatan sesuai target 100 %

DO:

N NAMA STANDA BULAN DENOMINA NUMERAT PENCAPAI KETERANGAN

o INDIKATOR R TOR OR AN
1 Kepatuhan April 97 97 100% Tercapai
. pengkajian awal 1 x 24
keperawatan jam Mei 112 112 100% Tercapai
rawat inap

Action :

a. Pertahankan pencapaian
b. kepala bidang,kepala instalasi Mengingatkan perawat pelaksana untuk
mengisi pengkajian awal keperawatan
c. Setelah ovoran ruangan PPJP( Perawat penanggung jawab pelayanan
mengadakan morning care ke pasien

Analisa:

a. Hasil bulan april dan mei sudah mencapai target 100 %

Rencana tindak lanjut ( rtl ):

a. Pertahankan pencapaian, sosialisasi secara terus menerus kepada semua

petugas keperawatan mengenai pentingnya pengkajian awal keperawatan

b. Buat SPO pengkajian awal keperawatan

c. SPO dibaca setiap hari sesudah ibadah pagi,sore,malam sebelum overran shif

2. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis (08.00-18.00)

Plan
 Kami Rencana : Mengetahui kepatuhan dokter spesialis dalam melakukan visite jam
08.00-18;00

Kami Berharap : Angka kepatuhan dokter spesialis dalam melakukan visite mencapai
80 %

DO

N NAMA STANDA BULAN DENOMINA NUMERAT PENCAPAI KETERANGAN

o INDIKATOR R TOR OR AN
1 Kepatuhan jam April 97 9 98,9% Tercapai
. visite dokter 80%
spesialis (08:00- Mei 112 112 100% Tercapai
18:00)

Action :

a. Meningkatkan kepuasan pelayanan Rumah Sakit bagi pasien dan keluarga

b. Penegakkan Diagnosa medis
c. Memperpanjang lama rawat.

Study

a. Terhindar dari kesalahan dalam pelayanan

b. Terhindar dari tuntutan pasien atau keluarga
c. Perlu adanya sosialisasi SPO penggantian DPJP jika berada diluar daerah

Action

a. Pertahankan pencapaian
b. kepala bidang,kepala instalasi Mengingatkan DPJP untuk pelayanan visite
sesuai waktu yang disepakati agar tercapai standar
c. Melakukan sosialisasi SPO DPJP Pengganti
d. Setiap pasien yang masuk di ruang perawatan harus mendapat pelayanan
dokter spesialis(DPJP) dokter

Analisa
 a. Hasil bulan januari, dan maret belum mencapai target 80 % sedangkan
februari sudah tercapai

Rencana tindak lanjut ( RTL ):

a. Tingkatkan dan Pertahankan pencapaian, sosialisasi secara terus menerus

kepada semua dokter (DPJP )mengenai pentingnya visite tepat waktu

b. Buat data kedisiplinan dokter (DPJP)dalam memberi pelayanan sesuai waktu

jam 08.00-18.00

c. Untuk mencapai target tersebut dibutuhkan waktu kurang lebih 3 bulan

3. Kepatuhan Pengkajian Awal Medis DPJP

Plan
Kami Rencana : kami ingin kepatuhan Dokter dalam mengisi pengkajian awal
medis
Kami Berharap : kami berharap kepatuhan pengkajian awal medis sesuai target 100
%

DO
N NAMA INDIKATOR STAN BULAN DENOMINA NUMERAT PENCAPAI KETERANGAN
o DAR TOR OR AN
1 Kepatuhan Januari 130 50 38% Belum tercapai
. pengkajian awal 1x24 Februari 119 25 21% Belum tercapai
medis jam Maret 97 10 10% Belum tercapai

a. Dari data tersebut menunjukan data Pengkajian awal medis bulan januari,
februari, maret belum mencapai target 100 %
b. Semua pasien yang masuk ruang ranap telah dilakukan pengkajian awal medis
c. Jika ada pasien masuk tidak dilakukan pengkajian awal, maka kepala
Instalasi /PJ shif memberitahu DPJP untuk mengingatkan DPJP melakukan
pengkajian awal medis

Study-`
 Ada upaya dari Kabid,ka instalasi ,PJ shif untuk mengingatkan DPJP agar selalu
melengkapi pengkajian awal medis

Action :

a. Tingkatkan hasil pencapaian

b. Kabid,ka instalasi,PJ untuk selalu mengingatkan DPJP untuk mengisi
pengkajian awal medis
c. PIC mengumpulkan data melalui rekam medic
d. Sencara kontinyu dan teratur data rekapitulasi
e. PIC mengumpulkan dan melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada
komite mutu
f. Setiap pasienyang masuk ke ruang perawatan dilakukan pengecekan
Pengkajian awal medis
g. Kabid keperawatan dan kepala instalasi ranap Meminta dokter DPJP
melengkapi Pengkajian awal medis jika ditemukan pasien masuk ruang ranap
tanpa ada Pengkajian awal medis

Analisa

Hasil bulan januari, februari, maret belum mencapai target 100 %

Rencana tindak lanjut ( RTL ):

a. Tingkatkan pencapaian, sosialisasi secara terus menerus kepada semua dokter

(DPJP )mengenai pentingnya pengisian pengkajian medis

b. Segera meminta DPJP untuk mengisipengkajian awal medis

c. Berilah pelayanan yang terbaik bagi pasien dan keluarga sesuai moto Rumah
sakit pelayanan yang penuh kasih.

d. Untuk mencapai target tersebut dibutuhkan waktu kurang lebih 3 bulan

4. Kepatuhan Pengisian CPPT

Plan

Kami berencana : Melakukan komunikasi yang efektif dengan komunikasi TBAK di

CPPT sesuai SPO
 Kami berharap : Tidak terjadi kesalahan dalam komunikasi

DO

N NAMA INDIKATOR STAN BULAN DENOMINA NUMERAT PENCAPAI KETERANGAN

o DAR TOR OR AN
1 Kepatuhan Januari 130 0 0% Belum tercapai
. pengisihan CPPT 1x24 Februari 119 0 0% Belum tercapai
jam Maret 97 0 0% Belum tercapai

a. Mengurangi tingkat kesalahan dalamm pemberian therapy dan tindakan medis

b. Memberi tanda stempel TBAK setiap melakukan komunikasi via telpon/WA
c. Meminta verifikasi dari dokter yang memberikan instruksi

Study

a. Terhindar dari kesalahan dalam pelayanan

b. Terhindar dari tuntutan pasien atau keluarga
c. Kurangnya verifikasi dokter
d. Perlu adanya sosialisasi SPO penggantian DPJP jika berada diluar daerah
e. Komunikasi menggunakan TBAK dengan cara mendengar, membaca ulang
dengan mengeja huruf,menulis,dan verifikasi dokter

Action

a. Petugas selalu menggunakan komunikasi efektif dengan TBAK

b. Meminta tanda tangan verifikasi pada DPJP
c. Meminta tanda tangan dokter jaga apabila mereka yang melakukan visite.
d. Melakukan sosialisasi SPO DPJP Pengganti
e. Komunikasi menggunakan TBAK dengan cara mendengar, membaca ulang
dengan mengeja huruf,menulis,dan verifikasi dokter.
Analisa
 a. Kepatuhan Petugas dalam Melaksanakan CPPT belum membudaya sehingga
belum mencapai target 100%
b. DPJP keluar kota, sehingga verifikasi menuggu DPJP kembali
c. Kurangnya petugas pelaksana di lapangan yang menyebabkan kerja di
lapangan minim

Rencana tindak lanjut (RTL)

a. Segera meminta verifikasi saat DPJP visite

b. Untuk TBAK ked r. Umum, segera meminta verifikasi saat itu juga
c. Menambahan petugas pelaksana
5. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Plan
Semua pasien sudah teridentifikasi sesuai standar 100%
Kami Rencana : Melakukan identifikasiPasien secara rutin
Kami Berharap : Semua pasien telah diidentifikasi

DO

N NAMA INDIKATOR STAN BULAN DENOMINA NUMERAT PENCAPAI KETERANGAN

o DAR TOR OR AN
1 Identifikasih pasien Januari 130 130 100% Tercapai
. 1x24 Februari 119 119 100% Tercapai
jam Maret 97 97 100% Tercapai

a. Kepatuhan petugas dalam mengidentifikasi pasien

b. Ketersediaan gelang identitas ruangan rawat
c. Setiap pasien terpasang gelang identitas
d. Belum ada spo identifikasi pasien
Study

a. Factor – factor yang mempengaruhi identifikasi pasien

b. Terhindar dari kejadian pasien safety
c. Mengidentifikasi dengan benar
Action

a. Memotivasi petugas untuk selalu mengidentifikasi pasien

 b. Membuat SPO inentifikasi pasien
c. Setiap melakukan tindakan harus dilakukan identifikasi pasien dan prawat
d. Bidan atau pemberi pelayanan harus sapa,dan memperkenalkan diri
e. Setiap pasien baru dan yang sedang rawat inap,maupun di poli harus selalu
dilakukan identifikasi sebelum melakukan tindakan pelayanan
f. Setiap melakukan tindakan harus lakukan identifikasi
Analisa
a. Kepatuhan petugas dalam melaksanakan identifikasi bulan November belum
mencapai target sedangkan bulan Oktober dan Desember sudah mencapai
target 100&
b. Melakukan identifikasi pasien dengan benar mulai dari pendaftaran IGD dan
Ranap (semua pemberi layanan)
Rencana tindak lanjut (RTL)
a. Segera mengidentifikasi pasien
b. Petugas pendaftaran mulai mengidentifikasi pasien dengan benar
c. Petugas pendaftaran mengedukasi pasien hak dan kewajiban pasien, fasilitas,
DPJP, jam makan dll

6. Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Mengakibatkan cacat Atau

kematian
Plan
a. Kami berencana mengetahui angka kejadian pasien resiko jatuh bulan januari,
februari, maret 2022
b. Kami berharap tidak adanya pasien jatuh dengan cacat dan ciderah.
DO

N NAMA INDIKATOR STAN BULAN DENOMINA NUMERAT PENCAPAI KETERANGAN

o DAR TOR OR AN
1 Tiadak adanya Januari 130 130 100% Tercapai
. kejadian pasien jatuh 1x24 Februari 119 119 100% Tercapai
yang mengakibatkan jam Maret 97 97 100% Tercapai
cacat atau kematian

Study

Rata-rata tidak ada pasien jatuh

Action

a. Pertahankan pencapaian
b. Kepala perawat instalasi mengingatkan kepala perawat pelaksana untuk selalu
mengobservasi pasien
c. Perawat penanggung jawab shif mengedukasih ke keluarga pasien untuk selalu
mendampingi selalu aktivitas pasien selama di rawat
d. Pasien dengan diagnose tertentu wajib di jaga 2 orang
Analisa
Dari hasil bulan januari, februari, maret tidak di temukan adanya pasien jatuh dengan
resiko cedera
Rencana tindak lanjut (RTL)
a. Pertahankan pencapaian sesuai SPO
b. Selalu mengidentifikasi pasien dengan resiko jatuh
7. Kepuasan pelanggan rawat inap
Plan
a. Kami ingin mengetahui kepuasan serta alasan pasien selama di rawat di RS
b. Kami berharap angka kepuasan pasien selama di rawat mencapai target 100%

DO

N NAMA INDIKATOR STAN BULAN DENOMINA NUMERAT PENCAPAI KETERANGAN

o DAR TOR OR AN
1 Kepuasan pelanggan Januari 130 125 96% Tercapai
. rawat inap Februari 119 113 95% Tercapai
Maret 97 94 97% Tercapai
 Action

a. Pertahankan pencapaian
b. Kepala instalasi mengingatkan perawat pelaksana untuk selalu melayani
dengan penujh kasih, senyum dan ramah
c. Setiap ovoran dinas selalu mengingatkan perawat pelaksana untuk
menanyakan keluhan pasien

Analisa

Hasil bulan januari, februari, maret mencapai target %

Rencana tindak lanjut

a. Pertahankan pencapaian, evaluasi kinerja perawat pelaksana

b. Pertahankan intervensi perawat di lapangan

8. Kejadian pulang atas permintaan sendiri

Plan
Kami ingin mengetahui jumlah kejadian APS selama di rawat
DO

N NAMA STAN BULAN DENOMINA NUMERAT PENCAPAI KETERANGAN

INDIKATOR DAR TOR OR AN
o
1 Kejadian pulang Januari 130 7 3.12% Tercapai
. atas permintaan Februari 119 9 19% Belum Tercapai
sendiri Maret 97 3 6% Belum Tercapai

Action
a. Kepala instalasi/perawat pelaksana, selalu mengevaluasi kondisi pasien selama
di rawat
b. Perawat pelaksana selalu mengedukasi bila pasien selalu ingin pulang APS
serta menjelaskan dampak pulang paksa selama perawatan
c. Mencatat keterangan selama pulang APS dan di tanda tangani pasien atau
keluarga
 Plan
a. Kami ingin mengetahui alasan mengapa pasien ingin pulang APS selama masa
perawatan
b. Perawat pelaksana mengkaji pasien bila ada keinginan ingin pulang
Analisa
Hasil bulan, februari, maret belum mencapai 100% sedangkan bulan januari sudah
tercapai
Rencana tindak lanjut
Mempertahankan intervensi keperawatan sesuai SPO

9. Kejadian infeksi nasokomial ( plebitis)

Planning
Kami ingin mengetahui jumlah pasien plebitis selama di rawat
DO
N NAMA INDIKATOR STAN BULAN DENOMINA NUMERAT PENCAPAI KETERANGAN
o DAR TOR OR AN
1 Kejadian infeksi Januari 130 0 0% Tercapai
. nasokomial Februari 119 0 0% Tercapai
Maret 97 0 0% Tercapai

Study
a. Tidak terdapat kejadian pasien plebitis
b. Kurangi keluhan pasien selama di infus

Action
a. Perawat pelaksana mencuci tangan sebelum pemasangan infus
b. Perawat pelaksana melakukan tehnik aseptic sebelum melakukan pemasangan
infus
Analisa
Hasil bulan januari, februari, maret tidak terdapat angka plebitis selama pasien di
rawat
Rencana tindak lanjut
a. Tingkatkan dan pertahankan pencapaian sesuai SPO
 b. Sosialisasi kepada perawat pelaksana tentang kepatuhan cuci tangan selama
tindakan
10. Kejadian infeksi nosocomial ( DEKUBITUS)
Planning
Kami ingin mengetahui jumlah pasien decubitus selama di rawat
DO
N NAMA INDIKATOR STAN BULAN DENOMINA NUMERAT PENCAPAI KETERANGAN
o DAR TOR OR AN
1 Kejadian infeksi Januari 130 0 0% Tercapai
. nosocomial ( Februari 119 0 0% Tercapai
DEKUBITUS) Maret 97 0 0% Tercapai

Study
Tidak terjadi adanya pasien decubitus
Action
a. Perawat pelaksana melakukan penyeluhan terhadap pasien tira baring atau
pasien dengan kelumpuhan
b. Perawat pelaksana mengajarkan tehnik MIKA/MIKI per 3 jam
Analisa
Hasil dari bulan januari, februari, maret tidakdi temukan adanya pasien yang
mengalami decubitus
Reancana tindak lanjut
a. Tingkatkan pencapaian sesuai SPO
b. Meminta perawat pelaksana untuk selalu edukasi terhadap pasien dengan tirah
baring
11. KEJADIAN INFEKSI NOSOKOMIAL (ISK)
Planning
Kami ingin mengetahui jumlah pasien ISK selama perawatan
DO

N NAMA INDIKATOR STAN BULAN DENOMINA NUMERAT PENCAPAI KETERANGAN

o DAR TOR OR AN
1 Kejadian infeksi Januari 130 0 0% Tercapai
. nosocomial ( ISK) Februari 119 0 0% Tercapai
Maret 97 0 0% Tercapai

Study
Tidak adanya pasien ISK selama perawatan
Action
a. Perawat pelaksana melakukan evaluasi terhadap pasien dengan diagnose
prostat dan retensi urin
b. Perawat pelaksana mengajukan kepada pasien untuk tidak menahan BAK
Rencana tindak lanjut
a. Perawat pelaksana selalu mengidentifkasi pasien dengan diagnosa prostat dan
retensi urin
b. Tingkatkan pencapaian sesuai pengkajian keperawatan