NO.

R-D-O-W-S ADA TIDAK TDK KOORDINATOR SKOR

CEKLIST DOKUMEN UKPP RE AKREDITASI LENGKAP PKM MAX
STANDAR 3.1 Penyelenggaraan Layanan
BAYUNG
Klinis Memperhatikan Kebutuhan pasien LENCIR TAHUN 2023
dari awal dating hingga pemulangan
EP Kemudahan informasi dan akses 10
1. layanan klinis di puskesmas
a. SK Kebijakan Layanan Klinis V dr. Fitri
b. SOP Penyampaian informasi Rosyid
layanan klinis di puskesmas
c. Banner Media Informasi berisi V Evi Belum
 Jenis-jenis Pelayanan Klinis Dicetak
 Tarif Pelayanan
 Jam Kerja, Jam pelayanan
 Fasilitas Rujukan
d. MOU Rujukan Aseek
e. Banner Alur Pelayanan Evi Belum
dicetak
f. Nomor Ruangan IIrawan
g. Papan Penunjuk Arah Ruangan Irawan
EP Pendaftaran 10
2.
a. Pedoman Pendaftaran Sutra
b. Nama beserta Jadwal Petugas Sutra
Loket Pendaftaran
c. SOP Pendaftaran Sutra
d. SOP Identifikasi Pasien V Sutra
e Banner Alur Pendaftaran Evi PROSES
f. KAK Pendaftaran SUTRA
g. SOP Alur Pelayanan Sutra
h. SOP Penyampaian Hak dan Sutra
Kewajiban Pasien
i SOP General Consent Sutra
j.
k Bukti Kegiatan Petugas : Notulensi, V Sutra
Register
l. Daftar Tilik SOP Pendaftaran Sutra
m. Evaluasi Prosedur Pendaftaran Tri Wahyuni
dengan ceklist
n. Data hasil ceklist,Analisa ,RTL Tri Wahyuni
EP Persetujuan Umum ( General 10
3. Consent)
a. SK Kebijakan Layanan Klinis V Dr. Fitri
b. Pedoman Persetujuan Tindakan: Dr. Fitri
Permenkes no 290 tahun 2008
tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran
c. SOP Pengisian General Consent Sutra
d SOP Pengisian Informed Consent Sutra
e. Form Informed Consent & General Sutra & Neneng
Consent
f. Daftar Tilik SOP General Consent Sutra
g. Evaluasi Kelengkapan General Tri Wahyuni
Consent dgn Ceklist
h Data hasil ceklist,Analisa ,RTL Tri Wahyuni

Hak dan Kewajiban

a. SK Kebijakan Layanan Klinis V Dr. Fitri
b. Pedoman UU No 36 tahun 2009 Dr. Fitri
Tentang Kesehatan
c. Banner Brosur Leaflet Hak dan V Evi
Kewajiban Pasien
EP Persetujuan Tindakan Medis 10
4.
a. Form informed Consent V Neneng Perbaharui
b Daftar Tilik SOP informed Consent V Neneng
c Evaluasi Kelengkapan General Tri Wahyuni
Consent dan Informed Consent
dgn Ceklist
d Data hasil ceklist,Analisa ,RTL Tri Wahyuni
EP Identifikasi resiko, Kendala, 10
5. Hambatan pasien dengan
kebutuhn khusus
a. SOP Identifikasi Resiko, Kendala, Neneng
Hambatan pasien dengan
kebutuhan khusus
b Buku Kendali ttg Kendala Sutra
hambatan Pasien dgn Kebutuhan
Khusus

STANDAR 3.2 Pengkajian, Rencana

Asuhan, Pemberian Asuhan Klinis
EP Penapisan ( Skrining ) dan 10
1. Pengkajian Awal
a. SK Kebijakan Layanan Klinis Dr. Fitri
b. Pedoman Panduan Praktik Klinis Dr. Fitri
bagi Dokter di FKTP
c. Pedoman Internal Pengkajian Dr. Fitri
Awal, Rencana Asuhan dan
Pemberian asuhan klinis
d. SOP Pengkajian Awal Klinis Neneng
e. SOP Neneng, susiani, dr.
- Anamnesa Ragil, Desi, Ismalia,
- Pengukuran GCS, Tensi, Mardiana, Dina,
Nadi, Suhu, Respirasi
- Pengukuran TB dan BB
- Pemeriksaan General
 Examination ( Head to
Toe )
- Pemeriksaan Refleks
Fisiologis dan Refleks
Patologis
- Pemeriksaan Psikiatri
f. SOP Skrining Rosyid
g. Form Pengkajian Awal Neneng
h. Form Skrining Rosyid
i Evaluasi Pelaksanaan Pengkajian Tri Wahyuni
Awal dengan Daftar Tilik, Analisa,
hasil evaluasi, RTL
j. Evaluasi Pelaksanaan Skrining Tri Wahyuni
dengan Daftar Tilik, Analisa, hasil
evaluasi, RTL
EP Pelimpahan Wewenang Klinis 10
2. dalam pengkajian, rencana asuhan,
dan pemberian asuhan klinis
SOP Pelimpahan Wewenang Klinis Neneng
b. Bukti Pelimpahan Wewenang klinis Dr. Fitri
c. Daftar Tilik SOP Pelimpahan Neneng
wewenang tugas
d. Evaluasi Pelimpahan wewenang Tri Wahyuni
tugas dengan ceklist, Analisa, hasil
evaluasi, RTL
EP Rencana Asuhan Klinis 10
3.
a. Pedoman pengkajian awal,rencana dr. Fitri
asuhan dan pemberian asuhan
klinis
b. SOP Penyusunan Rencana Layanan Neneng
Klinis Terpadu
EP Pemberian Asuhan Klinis 10
4.
a. Pedoman Pengkajian Awal, Dr. Fitri
rencana asuhan dan pemberian
asuhan klinis
b. SOP Koor Semua
 Tatalaksana 30 Penyakit Ruangan Pelayanan
Terbanyak
 Tatalaksana kasus dan
Tindakan kedokteran gigi
 Asuhan Keperawatan
 Asuhan Kebidanan
 Poli Umum : SKS dan CJH
 KIA KB : Pemeriksaan ANC,
MTBS, MTBM,
Pemasangan IUD, Implant
 Persalinan : APN,
 Tatatlaksana Eklampsia,
HPP, Asfiksia
Nenonatorum
c. SK Tim TGC Ema
d SK Tim ANC Terpadu Mardhiana
e KAK Pelayanan KIA KB Yuliani
F Bukti Pencatatan Pemberian Neneng
Asuhan Klinis di Buku Register
g. Form Rujuk Internal Rosita
h. Ceklist SOP Rosita
i Evaluasi Prosedur per unit dr. Fitri

AUDIT KLINIS
a. Pedoman Audit Klinis Tri Wahyuni
b. SOP Audit Klinis Tri Wahyuni
c. SOP AMP Tri Wahyuni
d. Bukti Kegiatan AMP Tri Wahyuni
e. Laporan AMP
EP Pendidikan dan Penyuluhan Pasien 10
5.
a. SOP Pendidikan dan Penyuluhan Evi
Pasien
b Bukti Pencatatan Pendidikan dan Evi
penyuluhan pasien pada Buku
Register
c. Media Promosi Kesehatan Evi
Standar 3.3
Pelayanan Kegawatdaruratan
EP SK Pelayanan Kegawatdaruratan 10
1
b Pedoman Permenkes Nomor 47 Eka Febriana
tahun 2018 tentang Pelayanan
Kegawatdaruratan
c. Pedoman internal Triase UGD Eka Febriana
d. KAK UGD Eka Febriana
e. SOP Triase UGD F Eka Febriana
f. SOP Tatalaksana Kasusu Gawat Eka Febriana
Darurat UGD : Cardiac Arrest,
Syok,Fraktur,Cedera Kepala,
Kejang Demam
SOP IM/IV/IC/SC Eka Febriana
SOP Wound Toilet Eka Febriana
SOP Hecting Eka Febriana
g. SOP Informed Consent Eka Febriana

I SOP PSC 119 Eka Febriana

J Daftar Tilik SOP Triase dan Eka Febriana
Informed Consent
h. Evaluasi Kelengkapan Informed Tri Wahyuni
 Consent UGD dengan Daftar Tilik
I Evaluasi Triase UGD dengan Daftar Tri Wahyuni
Tilik
EP Rujukan Emergensi 10
2
a. Pedoman Rujukan Emergensi Eka Febriana
b. SOP Rujukan Emergensi Eka Febrianan
c SOP Stabilisasi Rujukan
c. MOU Rujukan dengan FKTRL Aseek
d. Bukti Pencatatan Stabilisasi Eka Febriana
Pasiendi form
e. Form SBAR Komunikasi Efektif Eka Febriana
dengan petugas di FKTRL ( Bukti
Screenshoot)
STANDAR 3.4 Anastesi Lokal dan Tindakan

EP SK Kebijakan Layanan Klinis Dr. Fitri 10

1.
a. Pedoman Anastesi Lokal dan Drg. Herpika
Tindakan
b. SOP Anastesi Lokal Infiltrasi kulit Eka Febriana
c. SOP Anastesi local infiltrasi Gigi Drg. Herpika
d SOP Mandibular Block Drg. Herpika
e SOP Pencabutan Gigi Anak Drg. Herpika
f SOP Pencabutan Gigi Dewasa Drg. Herpika
g SOP Spray Anastesi Drg. Herpika
h KAK Pelayanan Gigi dan Mulut Drg. Herpika
i. SOP Tindakan : Pasang Infus, AFF Dina
Infus, Pasang Oksigen, Pasang
Kateter dll
J SOP Time Out Anastesi dan Drg. Herpika
pembedahan
k. SOP Pembedahan minor : Lipoma, Eka Febriana
Atheroma,Sirkumsisi, Drainase
Abses

m. Bukti Pencatatan Riwaya penyakit Eka Febriana

pasien yg dilakukan anastesi local
dan Tindakan di Aplikasi Seluang
n Bukti pemantauan status fisiologis Dr Herpika & Eka
Pasien selama anastesi local
(Form)
STANDAR 3.5 Terapi Gizi

EP Terapi Gizi 10
1-6
a. SK Tentang Terapi Gizi berisi Umi
lampiran
Format asuhan Gizi Rawat Jalan
b. Pedoman Asuhan Gizi Umi
c. SOP Asuhan Gizi Umi
d. Rencana Asuhan Gizi Tercatat di Umi
buku register
e. Rencana Pemantauan Terapi Gizi Umi
pada buku register
f KAK Terapi Gizi Umi
STANDAR 3.6 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien

EP Pemulangan dan tindak lanjut 10

1. pasien
a SOP Pemulangan dan tindak lanjut Ismalia
pasien
b. Pedoman Pemulangan dan tindak Ismalia
lanjut pasien
c. Kriteria Pemulangan Pasien Ismalia
EP Resume medis terisi lengkap pada Tri Wahyuni 10
2. aplikasi seluang dan buku register
a. Resume medis terisi lengkap pada Tri Wahyuni
aplikasi seluang dan buku register
b. Tindak lanjut rawat jalan pada Tri Wahyuni
buku register
STANDAR 3.7 Rujukan

EP Rujukan 10
1-3
A SK Kebijakan Pelayanan Klinis Dr. Fitri
B Pedoman Rujukan Eka Febriana
c. SOP Tindak lanjut umapan balik Kholila
FKTRL
d. SOP Pemantauan status Fisiologis Eka Febriana
dalam proses rujukan
e. SOP Pembuatan surat rujukan Dwi Oktarina
Rawat Jalan
f SOP Rujukan Sisrute Eka Febriana
G SOP Persetujuan Rujukan Dina
H SOP Stabilisasi Pra Rujukan Dina
I SOP Monitoring Status Fisiologis Dina
J SOP tindak lanjut umpan balik Kholila
saran rujukan
k Indikasi Rujukan tercatat di Eka Febriana
Aplikasi Sisrute dan Buku Register
l. Form SBAR di Buku register Eka Febriana
rujukan
m Bukti Pencatatan Pemantauan Eka Febriana
Status Fisiologis selama rujuksn
( Form Informed Consent)
n Rencana Asuhan tindak lanjut Neneng
rujuk balik FKTRL
STANDAR 3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis

Ep SK Pelayanan Rekam Medis 10

1.
a. SK Penyelenggaran Pelayanan IKA
Rekam Medis dengan simpus
seluang
b. Pedoman Pelayanan Rekam Medis IKA
SIMPUS SELUANG
c. SOP IKA
 Pengisisan RM Di seluang
 Pengolahan data dan
system informasi
 SOP Back up Data simpus
seluang
 Daftar Tilik Kelengkapan
Rekam Medis

EP Evaluasi Rekam Medis dengan IKA 10

2. daftar tilik
a. Bukti Kelengkapan Rekam Medis IKA
dr aplikasi Seluang
STANDAR 3.9 Pelayanan Laboratorium

EP Pelayanan Laboratorium 10
1.
a SK tentang Pelayanan Juleha
Laboratorium, berisi
 Pelayanan Laboratorium
 Daftar nilai normal hasil
pemeriksaan labor
 Daftar rentang nilai
rujukan
 Daftar nilai kritis hasil lab
 Waktu penyerahan hasil
labor

b. Pedoman Laboratorium Juleha

c. SOP : Juleha
 Pengambilan sampel darah
vena kapiler
 Pengambilan sampel urine
 Pengambilan sampel
sputum
 Swab Nasofaring
 Pemeriksaan HB
 Pemeriksaan Trombosit
 Pemeriksasn Leukosit
 Pemerikssan Eritrosit
  Pemeriksaan Kolesterol
 Pemerikssan Gula Darah
 Pemeriksaan Asam Urat
 Pemeriksaan Urine
 Pemeriksaan sputum BTA
 Pemeriksaan TCM
 Pemeriksaan RDT Covid
 Permintaa Pemeriksaan
Labor
 Penerimaan Sampel
 Penyimpanan Sampel
 Penyampaian Hasil
Pemeriksaan
 Nilai Kritis
 Penyampaian Hasil
Pemeriksaan CITO
 Pengelolaan Limbah Padat
 Pengelolaan Limbah Cair
 Penyimpanan dan
Pelabelan reagensia
 Buffer Stok Reagensia
 Pemeriksaan Labor
Beresiko Tinggi
 PMI
 PME
 Rujukan Labor
 Menerima Rujukan Labor
 Evaluasi dan tindak lanjut
pelaporan hasil
pemeriksaan Lab (Daftar
Tilik Pelaporan hasil
pemeriksaan lab)

d KAK Pelayanan Laboratorium Juleha

EP Reagensia Juleha 10
2.
a Bukti Penyimpanan dan Pelabelan Juleha
reagensia sesuai dgn regulasi
( ceklist)
b Bukti perhitungan jumlah Juleha
reagensia termasuk buffer stock
c Bukti pemesanan reagensia
d Ceklist monev ketersediaan Juleha
reagensia
(Format Material Safety Data
Sheet)
EP Monitoring Reagensia 10
3.
a. Hasil Monitoring pelayanan Tri Wahyuni
laboratorium kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan labor dan
tindak lanjut
b Bukti penggunaan APD dan tindak Sofyan
lanjut ( Format Monotoring
Pelayanan Laboratorium )
EP PMI DAN PME Juleha 10
4
a Bukti Pelaksanaan PMI DAN PME Juleha
( Format Monitoring Pelaksanaan
Pemantapan Mutu internal dan
Eksternal )
b Bukti Pelaksanaan perbaikan bila Juleha
terjadi penyimpangan
EP Pemantaua Pelaporan 10
5
a. Format Evaluasi Ketepatan Waktu Juleha
Penyerahan Hasil Laboratorium
b. Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Tri Wahyuni
Ketepatan Waktu Penyerahan
Hasil Laboratorium
STANDAR 3.10 Pelayanan Farmasi

EP Pelayanan Farmasi 10
1.
a SK Pelayanan Farmasi, Berisi Boni Santosa
 Pengelolaan sediaan
farmasi
 Peresepan obat narkotika
psikotropika
 Formularium obat
 Obat yang perlu
diwaspadai
Obat Emergensi
b SOP : Boni Santosa
 Pelayanan Farmasi
 Pengelolaan sediaan
farmasi
 BMHP
 BHP
 Stok opname
 Peresapan obat narkotika
dan psikotropika
 Penanganan obat
kadaluarsa
 Obat yang perlu
diwaspadai
 Obat emergensi
  Sasaran Keselamatan
Pasien
c Pedoman Farmasi Boni Santosa
d KAK Farmasi Boni Santosa
e Daftar Formularium Boni Santosa
EP Pengelolaan Farmasi 10
2
a. Bukti Pengawasan pengelolaan Boni Santosa
dan penggunaan obat LPLPO
b. Kartu Stok Boni Santosa
c Bukti penanganan obat kadaluarsa
EP Rekonsiliasi Obat 10
3
a. Form Rekonsiliasi Obat Boni Santosa
b Bukti asuhan farmasi papa form Tri Wahyuni
rekonsiliasi
EP Kajian Resep 10
4
a Bukti Pelaksanaan Kajian telaah Boni Santosa
resep
b Daftar Tilik kajian resep Boni Santosa
EP PIO 10
5
a Bukti pelaksnaan PIO Tri Wahyuni
b SOP : Edukasi pemberian obat dan Boni Santosa
cara penggunaanny (PIO)
EP Obat Emergensi 10
6
a Bukti penyediaan obat emergensi Boni Santosa
dan monitoringnya
b SOP : Boni Santosa
 Penyediaan dan
penyimpanan obat
emergensi
 Pemantauan ketersediaan
obat emergensi di ruangan
ugd dan poned
Form Pemantauan Ketersediaan
Obat Emergensi
EP Evaluasi Farmasi 10
7.
a. Evaluasi dan tindak lanjut Boni Santosa
ketersediaan obat, kesesuaian
peresapan dengan formularium
menggunakan daftar tilik
b Analisahasil evaluasi, RTL Tri Wahyuni
c. Form monitoring kesesuain obat Tri Wahyuni
dengan formularium