FORM 4

REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA

Nama Bidan : Tri Wahyuni ,Am.Keb/ SIPB 0001/SIPB/DPMPTSP-IV/2022 Nama Kabupaten/Kota : Musi Banyuasin
Nomor Sertifikat : BD. 06.04.0039 Provinsi : Sumatera Selatan
PELAYANAN DASAR PELAYANAN KB KESPRO IMUNISASI
N Kunj I Kunjungan W Tum HB 0 B DPT/HB DPT/HB DPT/HB Polio Pol Pol Pol Cam
Bulan 2 3 4
o K1 K4 Persalinan Nifas M neonatus dan IUD AKBK Suntik Pil Lain2 Remaja U bang unijek C Combo Combo Combo 1 pak
D bayi S G 1 2 3
1 Jan 1 2 0 0 0 0 1 2 11 3 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Peb 2 0 0 0 0 0 1 2 10 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Mart 2 2 0 0 0 0 0 2 10 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Apr
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agust
9 Sept
10 Okt
11 Nop
12 Des
Jumlah 5 4 0 0 0 0 2 6 31 13 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 FORM 5
LAPORAN PELAYANAN PERSALINAN PRAKTIK MANDIRI BIDAN DELIMA

Nama Bidan : Tri Wahyuni ,Am.Keb/ SIPB 0001/SIPB/DPMPTSP-IV/2022 Nama Kabupaten/Kota : Musi Banyuasin
Nomor Sertifikat : BD. 06.04.0039 Provinsi : Sumatera Selatan
Jenis Komplikasi Sesuai Penapisan Penanganan Akhir Kondisi Tempat Kejadian Kematian
No Bulan Jumlah Jumlah Komplikasi di : Akhir
persalinan Komplikasi Lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 PMB PKM RSUD RS Swasta H* M* PMB PKM RSUD RS Swasta
1 Jan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Peb 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Mart 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Apr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Mei 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Juni 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Juli 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Agus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Sept 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Okt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Nop 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Des 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan :

1 Riwayat bedah Caesar 11 Tinggi Fundus Uteri 40 cm atau lebih Keterangan

2 Perdarahan pervaginam 12 Gawat Janin H : Hidup M : Mati
3 Persalinan Kurang Bulan (usia kehamilan kurang dari 37 minggu) 13 Primipara dalam Fase Aktif Kala Satu Persalinan dengan palpasi
kepala masih 5/5 0 0
4 Ketuban Pecah dengan Mekonium Kental 14 Presentasi bukan belakang kepala 0 0
5 Ketuban Pecah Lama (> 24 jam) 15 Presentasi Majemuk 0 0
6 Ketuban Pecah pada Persalinan Kurang Bulan (usia kehamilan kurang dari 37 mg 16 Kehamilan Gemeli 0 0
7 Ikterus 17 Tali pusat menumbung 0 0
8 Anemi Berat 18 Syok 0 0
9 Tanda/ gejala Infeksi 19 Penyakit penyakit yang menyertai 0 0
1 Pre-eklampsi/ Hipertensi Dalam Kehamilan 20 Tinggi badan < 140 cm 0 0
0
 FORM 6
LAPORAN PELAYANAN NEONATUS PRAKTIK MANDIRI BIDAN DELIMA

Nama Bidan : Tri Wahyuni ,Am.Keb/ SIPB 0001/SIPB/DPMPTSP-IV/2022 Nama Kabupaten/Kota : Musi Banyuasin
Nomor Sertifikat : BD. 06.04.0039 Provinsi : Sumatera Selatan
Jenis Komplikasi Penanganan Akhir Kondisi Tempat Kejadian Kematian
No Bulan Jumlah Jumlah Komplikasi tertangani di : Akhir
Neonatus Komplikasi Lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 PMB PKM RSUD RS Swasta H* M* PMB PKM RSUD RS Swasta
1 Jan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Peb 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Mart 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Apr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Mei 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Juni 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Juli 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Agus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Sept 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Okt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Nop 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Des 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan
Jumlah Neonatus : Jumlah neonatus yang telah ditolong dan yang telah dirujuk Bidan Delima
1. Asfiksia
2. BBRL (2500 gr) Jumlah Komplikasi : Jumlah semua komplikasi neonates yang ada di PMB Delima
3. Bayi Prematur usia kehamilan kehamilan kurang dari 37 mg
4. Ikrterus
5. Hipotermi
6. Tetanus Neonatorum
7. IUFD (Janin mati dalam kandungan)
8. Trauma lahir
9. Infeksi Sepsis
10. Sindrom gangguan pernapasan
11. Kelainan kongenital
12. Gawat Janin
13. Lainnya