Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAYUNG LENCIR
Jln.Raya Palembang-Jambi KM 205, Kel. BayungLencir, Kec. BayungLencir, KodePos 30756
Email : puskesmas.bayunglencir@gmail.comfb : PuskesmasBayungLencir
Hp. 08117455119

SURAT KETERANGAN
Nomor :440/ /PKM-BL/ XI /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Bayung Lencir menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Saelan Ikhsan


NIK : 160609 200666 0004
Tanggal Lahir : 29 Juni 1966
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Bayung Lencir
Tujuan Pemeriksaan : Perjalanan

Telah dilakukan pemeriksaan Rapid Test Antigen Covid-19 pada tanggal 22 November
2021 pukul 11.00 WIB dengan hasil NEGATIF.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bayung Lencir, 22 November 2021


Dokter Pemeriksa

dr. Diah Andini


NIP. 19931112 201902 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAYUNG LENCIR
Jln.Raya Palembang-Jambi KM 205, Kel. BayungLencir, Kec. BayungLencir, KodePos 30756
Email : puskesmas.bayunglencir@gmail.comfb : PuskesmasBayungLencir
Hp. 08117455119

SURAT KETERANGAN
Nomor :440/ /PKM-BL/ XI /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Bayung Lencir menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Triza Mirawati


NIK : 160609 471070 0004
Tanggal Lahir : 07 Oktober 1970
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Bayung Lencir
Tujuan Pemeriksaan : Perjalanan

Telah dilakukan pemeriksaan Rapid Test Antigen Covid-19 pada tanggal 20 November
2021 pukul 12.35 WIB dengan hasil NEGATIF.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bayung Lencir, 20 November 2021


Dokter Pemeriksa

dr. Diah Andini


NIP. 19931112 201902 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAYUNG LENCIR
Jln.Raya Palembang-Jambi KM 205, Kel. BayungLencir, Kec. BayungLencir, KodePos 30756
Email : puskesmas.bayunglencir@gmail.comfb : PuskesmasBayungLencir
Hp. 08117455119

SURAT KETERANGAN
Nomor :440/ /PKM-BL/ XI /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Bayung Lencir menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : M. Prastesa Rio


NIK : 150501 060197 0001
Tanggal Lahir : 06 Januari 1997
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Bayung Lencir
Tujuan Pemeriksaan : Perjalanan

Telah dilakukan pemeriksaan Rapid Test Antigen Covid-19 pada tanggal 20 November
2021 pukul 12.40 WIB dengan hasil NEGATIF.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bayung Lencir, 20 November 2021


Dokter Pemeriksa

dr. Diah Andini


NIP. 19931112 201902 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAYUNG LENCIR
Jln.Raya Palembang-Jambi KM 205, Kel. BayungLencir, Kec. BayungLencir, KodePos 30756
Email : puskesmas.bayunglencir@gmail.comfb : PuskesmasBayungLencir
Hp. 08117455119

SURAT KETERANGAN
Nomor :440/ /PKM-BL/ XI /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Bayung Lencir menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Retno Pramudita Agustin


NIK : 160609 540809 0003
Tanggal Lahir : 13 Agustus 2009
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Bayung Lencir
Tujuan Pemeriksaan : Perjalanan

Telah dilakukan pemeriksaan Rapid Test Antigen Covid-19 pada tanggal 20 November
2021 pukul 12.45 WIB dengan hasil NEGATIF.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bayung Lencir, 20 November 2021


Dokter Pemeriksa

dr. Diah Andini


NIP. 19931112 201902 2 001

Anda mungkin juga menyukai