Edit Draft Panduan Indikator Mutu Prov Jatim

PEDOMAN MUTU DAN KESELAMATAN
PUSKESMAS
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pembangunan kesehatan merupakan bagian integral dan terpenting
dari pembangunan nasional, tujuan diselenggarakannya pembangunan
kesehatan adalah meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan
hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan
masyarakat yang optimal. Keberhasilan pembangunan kesehatan
berperan penting dalam meningkatkan mutu dan daya saing sumber
daya manusia Indonesia.
Untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan nasional
diselenggarakan berbagai upaya kesehatan secara menyeluruh,
berjenjang dan terpadu. Puskesmas merupakan garda depan dalam
penyelenggaraan upaya kesehatan dasar. Puskesmas yang merupakan
Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan
masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan Tingkat pertama,
dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif untuk
mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di
wilayah kerjanya.
Visi pembangunan kesehatan yang diselenggarakan oleh Puskesmas
adalah tercapainya Kecamatan Sehat menuju terwujudnya Indonesia
Sehat. Kecamatan sehat adalah gambaran masyarakat kecamatan
masa depan yang ingin dicapai melalui pembangunan kesehatan, yakni
masyarakat yang hidup dalam lingkungan dan dengan perilaku sehat,
memiliki kemampuan untuk menjangkau pelayanan kesehatan yang
bermutu secara adil dan merata, serta memiliki derajat kesehatan yang
setinggi-tingginya
Indikator kecamatan sehat adalah: lingkungan sehat, perilaku sehat,
cakupan pelayanan kesehatan yang bermutu, serta derajat kesehatan
penduduk kecamatan. Untuk mendukung kecamatan sehat salah satu
upaya yang dikembangkan saat ini adalah dengan adanya Desa Siaga,
Agar Puskesmas dapat menjalankan fungsinya secara optimal perlu
dikelola dengan baik, baik kinerja pelayanan, proses pelayanan, maupun
sumber daya yang digunakan. Masyarakat menghendaki pelayanan
kesehatan yang aman dan bermutu, serta dapat menjawab kebutuhan
mereka, oleh karena itu upaya peningkatan mutu, manajemen risiko dan
keselamatan pasien perlu diterapkan dalam pengelolaan Puskesmas
dalam memberikan pelayanan kesehatan yang komprehensif kepada
masyarakat melalui upaya pemberdayaan masyarakat dan swasta.
Penilaian keberhasilan Puskesmas dapat dilakukan oleh internal
organisasi Puskesmas itu sendiri, yaitu dengan Penilaian Kinerja
Puskesmas, yang mencakup manajemen sumber daya termasuk alat,
obat, keuangan dan tenaga, serta didukung dengan manajemen sistem
pencatatan dan pelaporan
Untuk menjamin bahwa perbaikan mutu, peningkatan kinerja dan
penerapan manajemen risiko dilaksanakan secara berkesinambungan di
Puskesmas, maka perlu dilakukan penilaian oleh pihak eksternal dengan
menggunakan standar yang ditetapkan yaitu melalui mekanisme
akreditasi.
Tujuan utama akreditasi Puskesmas adalah untuk pembinaan
peningkatan mutu, kinerja melalui perbaikan yang berkesinambungan
terhadap sistem manajemen, sistem manajemen mutu dan sistem
penyelenggaraan pelayanan dan program, serta penerapan manajemen
risiko, dan bukan sekedar penilaian untuk mendapatkan sertifikat
akreditasi.
Pendekatan yang dipakai dalam akreditasi Puskesmas adalah
keselamatan dan hak pasien dan keluarga, dengan tetap memperharikan
hak petugas. Prinsip ini ditegakkan sebagai upaya meningkatkan kualitas
dan keselamatan pelayanan.
Selain itu, prinsip dan dasar yang ditetapkan dalam Sistem Kesehatan
2|Page
Nasional yang menggarisbawahi soal hak asasi manusia dan responsif
gender, juga dipakai dalam standar akreditasi Puskesmas ini untuk
menjamin bahwa semua pasien mendapatkan pelayanan dan informasi
yang sebaik-baiknya sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien, tanpa
memandang golongan sosial, ekonomi, pendidikan, jenis kelamin, ras,
maupun suku.
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
Jaringan pelayanan Puskesmas meliputi:
a. Unit Puskesmas Pembantu, yang mengkoordinir beberapa bidan dan perawat
Ponkesdes yang mejadi wilayah binaannya
b. Ponkesdes (Pondok Kesehatan Desa)
D. Ruang Lingkup Pedoman

Pedoman Mutu dan Keselamatan Puskesmas ini meliputi jenis pelayanan, indikator dan standar pencapaian kinerja
pelayanan Puskesmas
Jenis pelayanan Puskesmas yang minimal wajib disediakan di Puskesmas meliputi;
a. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di Puskesmas yaitu UKP rawat jalan yang
terdiri dari :
1) Poli Umum
2) Poli KIA/KB
3) Poli Gigi
4) Klinik Gizi
5) Ambulan
6) Unit Gawat Darurat
7) Radiologi
8) Laboratorium
9) Kamar Obat/Apotik dan Gudang Obat
E. Pengertian Mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang secara sederhana
melukiskan apa hakekat mutu.
1 Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
2 Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang selalu dicurahkan
pada pekerjaan
3 Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
Dimensi mutu atau aspeknya adalah :
1. Keprofesian
2. Efisiensi
3|Page
3. Keamanan Pasien
4. Kepuasan Pasien
5. Aspek Sosial Budaya

Mutu Terkait dengan Input, Proses, Output dan Outcome.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 4 variabel, yaitu :
1. Input, ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan pelayanan kesehatan,
seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan, teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain.
Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan
struktur dengan mutu pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan penggerakan
pelaksanaan pelayanan kesehatan.
2. Proses, merupakan aktivitas dalam bekerja, adalah merupakan interaksi profesional antara
pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien/masyarakat). Proses ini merupakan variabel
penilaian mutu yang penting.
3. Output, ialah jumlah pelayanan yang dilakukan oleh unit kerja/rumah sakit.
4. Outcome, ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang terjadi pada
konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen tersebut.
Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, yaitu :

1. Konsumen
2. Pembayar / perusahaan/asuransi
3. Manajemen
4. Karyawan
5. Masyarakat
6. Pemerintah
7. Ikatan profesi
Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya terhadap
mutu. Karena itu mutu adalah multi dimensional.
4|Page
BAB II
RUANG LINGKUP UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
PUSKESMAS
A. Definisi Upaya Mutu di Puskesmas
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya dan kegiatan
secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu pelayanan Puskesmas memecahkan
masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga mutu pelayanan Puskesmas ...akan
menjadi lebih baik.
Upaya peningkatan mutu pelayanan adalah kegiatan yang bertujuan memberikan asuhan atau
pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien. Upaya peningkatan mutu pelayanan Puskesmas akan sangat
berarti dan efektif bilamana upaya peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur di
Puskesmas termasuk Kepala Puskesmas, pelaksana pelayanan langsung dan staf penunjang.
Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu asuhan atau pelayanan dengan
penggunaan sumber daya secara tepat dan efisien. Walaupun disadari bahwa mutu memerlukan biaya,
tetapi tidak berarti mutu yang lebih baik selalu memerlukan biaya lebih banyak atau mutu rendah biayanya
lebih sedikit.
Berdasarkan hal di atas maka disusunlah definisi dan tujuan dari upaya peningkatan mutu
pelayanan Puskesmas adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang
menyangkut input, proses dan output secara objektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu
dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, dan memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan
sehingga pelayanan yang diberikan di Puskesmas berdaya guna dan berhasil guna.
B. Strategi.
Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan Puskesmas maka disusunlah strategi sebagai
berikut :
1. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu pelayanan
Puskesmas hingga dapat menerapkan langkah-langkah upaya peningkatan mutu di masing-masing
unit kerjanya.
2. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di Puskesmas, serta
upaya meningkatkan kesejahteraan karyawan.
3. Menciptakan budaya mutu Puskesmas termasuk di dalamnya menyusun program mutu
Puskesmas dengan pendekatan PDCA cycle.
4. Pendekatan Pemecahan Masalah
Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus (daur) yang
berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses siklus ini adalah identifikasi masalah.
Identifikasi masalah merupakan bagian sangat penting dari seluruh proses siklus (daur), karena
akan menentukan kegiatan-kegiatan selanjutnya dari pendekatan pemecahan masalah ini. Masalah
akan Komite bul apabila :
5|Page
a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan Standar yang ada terdapat penyimpangan
b. Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut.
c. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut.
Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan
perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan tindakan
perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari penilaian kembali
maka akan didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang masih tetap
merupakan masalah sehingga proses siklus akan berulang mulai tahap pertama.
C. Standar dan Rencana Implementasi Mutu Bab IX
Penerapan Standar dan Rencana Implementasi Mutu Pelayanan dan Keselamatan

Pasien di Puskesmas berdasarkan Permenkes No 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Standar 9.1. Perencanaan, monitoring dan evaluasi mutu layanan klinis dan
keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan
klinis
a. Kepala Puskesmas bekerja sama menjalankan peningkatan mutu
dan program keselamatan pasien.
Implementasi: Ketua Pokja Yanis membuat laporan kepada kepala

Puskesmas dan meminta rekomendasi atas laporan untuk peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
b. Kepala Puskesmas memprioritaskan proses yang harus dimonitor dan

perbaikan serta keselamatan pasien yang mana yang harus diperhatikan.
1) Indikator Mutu Klinis

No Jenis Pelayanan Indikator Standar Mutu 2015 2016
1 UGD Jam buka UGD rawat inap 24 jam 24 jam 24 jam

Jam buka UGD rawat jalan Jam kerja, 6Jam kerja, 6Jam kerja
hari seminggu hari
6|Page
hari seminggu seminggu
Pemberi pelayanan kegawat daruratan 100% 80% 85%
Mempunyai sertifikat PPGD
Waktu tanggap petugas pelayanan di UGD < 5 menit< 5 menit< 5 me
terlayani terlayani terlayani
setelah pasiensetelah setelah
datang pasien pasien
datang datang
Kelengkapan pengisian informed consent 100% 80% 85%
setelah mendapatkan informasi yang jelas
2 Poli Umum dokter pemberi pelayanan di poli 100% 80% 85%
umum
pemberi pelayanan di poli umum
100% dokter
Melengkapi pengisian rekam medis100% 80% 85%
sesuai sop sebelum dikembalikan ke
loket dan selambat-lambatnya 24 jam
Waktu tunggu pasien di poli umum 15 menit 15 menit 15 me
3 Poli Gigi penanganan pasien di poli gigi 100 100% 80% 85%
persen oleh dokter gigi
rasio gigi yang di tambal dan dicabut 2 : 1 2:1 2:1
penanganan ibu hamil (K1)100 % 80% 85%

mendapatkan pemeriksaan di poli gigi
Melengkapi pengisian rekam medis100% 80% 85%

sesuai sop sebelum dikembalikan ke
loket dan selambat-lambatnya 24 jam
Kelengkapan pengisian informed consent 100% 80% 85%
setelah mendapatkan informasi yang jelas
5 Laboratorium Pemantauan Mutu internal 100% 80% 85%

memenuhi
standar deviasi
Pemantauan Mutu Eksternal 100% 80% 85%
memenuhi
standar mutu
Pemakaian APD ( jas lab, masker, sarung 100% 80% 85%
tangan) selama pemeriksaan di
laboratorium
waktu tunggu hasil pemeriksaan layanan 140 menit 140 140
laborat (pemeriksaan untuk kimia darah menit menit
dan darah rutin) diukur dimulai dari
setelah pengambilan sampel darah
waktu tunggu hasil pemeriksaan layanan 15 menit 15 15
laboratorium cito menit menit
jam buka pelayanan laboratorium setiap Setiap hari Setiap hari Setiap h
hari sesuai jam pelayanan sesuai jam sesuai jam sesuai ja
pelayahan pelayaha
pelayahan
3 Radiologi Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax< 3 jam < 3 jam < 3 jam
Foto
7|Page
pengulangan foto roentgen tidak boleh 2x (maks 2
lebih dari kali)
ketersediaan pelayanan 100% 80% 85%
Pengolahan limbah radiologi sesuai sop 100% 80% 85%
4 Obat / KAMAR OBAT/Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium100% 80% 85%
APOTEK Obat Kab/Kota
Waktu tunggu pelayanan

A. obat jadi < 10 menit
B. Obat racikan < 15 menit
tidak ada kejadian kesalahan 100% 80% 85%
pemberian obat kepada pasien
ketersediaan obat sesuai dengan100% 80% 85%

diagnosa penyakit dan sesuai
kewenangan puskesmas
5 UGD, poli gigi, poli KIA Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk100% 80% 85%
pasien pra-tindakan
6 Rawat inap Dokter penanggung jawab rawat inap 100% 80% 85%
jam visite dokter dokter umum : jam 08.00-

14.00 wib
Kejadian pulang paksa <5%
tidak ada kejadian pasien jatuh yang 100% 80% 85%

berakibat kecacatan/kematian
tata cara konsul harus efektif sesuai 100%
sop
Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Kepala Bagian

Sejak Setelah Selesai Pelayanan Rawat Inap Administrasi
Pasien
7 Gizi rawat inap Ketepatan waktu pemberian makanan kepada < 5 %
pasien
tidak ada kesalahan pemberian diit 100% 80% 85%

pada pasien rawat inap
Ketersediaan variasi menu makanan 100% 80% 85%
8 Pencegahan danSeluruh petugas kesehatan di Puskesmas100% 80% 85%

pengendalian, mampu melakukan 6 langkah cuci tangan
pengawasan serta
pelaporan infeksi
Petugas medis dan paramedis Puskesmas yang75% 75% 75%

terlatih PPI
Tersedia APD di UGD, Lab, Gigi, KIA-KB 100% 80% 85%
2) Indikator Mutu Manajerial Pelayanan Klinis
8|Page
No Indikator Judul Indikator Standar Mutu 2015 2016
1 Manajemen Kelengkapan pengisian identitas pasien 24100% 80% 85%

informasi rekam jam setelah selesai pelayanan
medis
Waktu penyediaan dokumen rekam medik< 10 menit < 10 menit < 10 menit <1
pelayanan rawat jalan
Waktu penyediaan dokumen rekam medik< 15 menit < 15 menit < 15 menit <1
pelayanan rawat inap
Kepuasan Pelanggan > 90 % 70 % > 75 %
2 Gudang Obat Pengadaan suplai serta obat-obatan100% 80% 85%

penting bagi pasien yang dibutuhkan
secara rutin/ kekosongan stok obat
esensial
Penanganan obat kadaluarsa 100% 80% 85%
Penentuan batas buffer stock obat 100% 80% 85%
Pengisian kartu stok 100% 80% 85%
3 Ambulans Kecepatan memberikan pelayanan< 30 menit

ambulans
Waktu pelayanan ambulans 24 jam
2 Pelaporan kegiatan,Ketepatan Waktu Pengiriman LaporanP2

seperti diatur oleh UUBulanan tentang Pelayanan Pasien HIV /
dan peraturan; AIDS Ke Dinas Kesehatan Kab/Kota
Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan

Bulanan tentang pemakaian obat
psikotropika narkotika Ke Dinas Kesehatan
Kab/Kota
3 Managemen Risiko
UGD, gigi, lab, KIA-KB, Tidak ada insiden Tertusuk Jarum 100% 80% 85%
rawat inap
Kesehatan lingkungan Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai100% 80% 85%
MOU
Pengelolaan limbah cair infeksius sesuai 100% 80% 85%
MOU
Obat Tidak ada kejadian kesalahan penulisan100% 80% 85%
resep obat (Prescription Error) dan
kejadian nyaris cedera
Tidak ada kejadian kesalahan pemberian100% 80% 85%

obat dan kejadian nyaris cedera
Tidak adanya kejadian operasi salah sisi/100% 80% 85%
salah orang/ salah tindakan
Laboratorium Tidak ada kesalahan pemberian hasil100% 80% 85%

pemeriksaan laboratorium
9|Page
4 Manajemen Pemanfaatan alat Radiologi dalam proses Radiologi
Penggunaan/Utilisasi penegakan diagnose pasien
5 Harapan dan Tingkat Kepuasan Pelanggan > 90 % 70% 75%
Kepuasan pasien dan
keluarga pasien
7 Demografi dan Identifikasi pasien potensial wabahP2

diagnosis klinis pasien berdasarkan alamat tempat tinggal
Manajemen Peralatan Peralatan laboratorium dan alat ukur100% 80% 85%

medis yang digunakan terkalibrasi tepat
waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi
Daftar inventaris barang pada semua100% 80% 85%

ruangan
Laundry Tidak ada kejadian linen yang hilang 100% 80% 85%
ketepatan waktu menyediakan100% 80% 85%
linen untuk ruang rawat inap
pengelolaan linen sesuai sop 100% 80% 85%
3) Indikator Keselamatan Pasien ( Patient Safety)

Tujuan indikator keselamatan pasien adalah:
1. Tidak terjadinya salah identifikasi pasien
2. Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat
3. Tidak terjadinya kesalahan prosedur klinis
4. Tidak terjadi infeksi akibat pemberian pelayanan
5. Tidak terjadinya pasien jatuh
6. Dilakukannya kebiasaan cuci tangan ( hand hygiene)
No Indikator Judul Indikator Standar 2015 2016 2
Keselamatan
1 Identifikasi pasienPersentase pasien rawat inap baru yang100% 80% 85%
dengan benar memakai gelang identitas sesuai standar
Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site100% 80% 85%
Marking sebelum tindakan operasi untuk
menghindari salah sisi, salah pasien dan
salah prosedur pembedahan
Kepatuhan penerapan komunikasi dengan 100% 80% 85%
metode READ BACK pada saat pelaporan
pasien dan penerimaan pesan secara
verbal melalui telepon.
2 Keamanan pemberianKepatuhan pemberian label obat high alert100% 80% 85%
obat yang perluoleh farmasi.
kewaspadaan tinggi
3 Pencegahan KesalahanProsentase kesalahan prosedur klinis 100% 80% 85%
10 | P a g e
Prosedur klinis
4 Pencegahan danPersentase kepatuhan petugas kesehatan 100% 80% 85%
Pengendalian infeksidalam melakukan kebersihan tangan
akibat pelayanan dengan metode enam langkah dan lima
momen
5 Mencegah risiko pasienTidak ada kejadian pasien jatuh selama 100% 80% 85%
jatuh perawatan rawat inap di puskesmas
Tidak ada kejadian pasien jatuh yang100% 80% 85%
6 Kebiasaan cuci tangan Persentase kepatuhan petugas kesehatan 100% 80% 85%
dalam melakukan kebersihan tangan
dengan metode enam langkah dan lima
momen
c. Kepala Puskesmas menyediakan teknologi dan penunjang lainnya untuk

perbaikan kualitas dan program keselamatan pasien.
Implementasi : Tersedianya teknologi dan penunjang lainnya untuk perbaikan mutu dan
program keselamatan pasien.
d. Perbaikan mutu dan program keselamatan pasien terkoordinasi dan program

informasi dikomunikasikan ke staf. Implementasi: Bagian Administrasi Tim Mutu dan
Manajemen Risiko membuat agenda rapat rutin dan bukti hasil rapat menyangkut perbaikan
mutu dan keselamatan pasien, yang disosialisasikan kepada seluruh staff. Agenda rapat
mutu dan patient safety dilakukan tiap 3 bulan.
e. Staf di training untuk berpartisipasi dalam program. Implementasi : Bagian
Diklat membuat program training yang konsisten untuk staff sesuai dengan tugas mereka
dalam peningkatan mutu (Pelatihan analisa dan validasi data pemantauan mutu) dan program
Patient Safety
2. Kepala Puskesmas merancang sistem dan proses, baik yang baru maupun hasil
modifikasi berdasarkan prinsip prinsip perbaikan mutu
Kepala Puskesmas menentukan 5 area prioritas pemantauan pelayanan medis,
Penyusunan juknis dan design monitoring serta evaluasinya. Lima area pemantauan meliputi :
UGD, Pendaftaran, Laboratorium, Obat, Rawat Inap
3. Kepala Puskesmas mengidentifikasi ukuran penting dalam struktur, proses dan hasil
kerjanya untuk digunakan dalam rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien
Implementasi : Ketua Tim Mutu dan Manajemen Risiko menyusun kerangka acuan dan program
keja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
4. Individu dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan yang tepat bertugas
mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematis.
11 | P a g e
Implementasi : Ketua Tim Mutu menyusun SOP tentang Validasi data. ( Lihat SOP Validasi Data )
5. Kepala Puskesmas menggunakan proses audit internal untuk melakukan validasi
data.
6. Puskesmas menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk mengidentifikasi dan
mengelola kejadian
7. Data dianalisis ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan dari data itu.
Implementasi: TKP melakukan RCA setiap kasus , melaporkan dan mensosialisasikan hasil analisa
kepada seluruh staf.
1 Semua kejadian serius akibat efek samping Insiden serius akibat efekObat
obat, jika sesuai dan sebagaimana yang samping obat
didefinisikan oleh rumah sakit, dianalisis
2 Semua kesalahan obat yang signifikan, jika Kesalahan DispensingObat
sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan Obat oleh Farmasi
oleh rumah sakit, dianalisis
8. menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk mengidentifikasi dan menganalisis

kegagalan.
Implementasi: TKP menetapkan definisi near miss, mengumpulkan data kejadian near miss,
mengevaluasi kejadian near miss dan mensosialisasikan hasil evaluasi kepada seluruh staff untuk
mencegah terjadinya.
9. Perbaikan mutu dan keselamatan dicapai dan berkelanjutan.
10. Kegiatan perbaikan dan keselamatan dilakukan pada area prioritas yang telah diindentifikasi
oleh Kepala Puskesmas
Implementasi : Ka Tim Mutu dan Ka TKP menyusun dan mendokumentasikan program dengan
metode PDCA.
11. Suatu program manajemen risiko yang berkelanjutan digunakan untuk mengidentifikasi dan
mengurangi KTD dan risiko keselamatan pasien lainnya dan staf.
Implementasi: Ketua Tim Manajemen Risiko menyusun kerangka kerja, melaksanakan dan
mendokumentasikan proses prioritas risiko untuk dilaporkan kepada pimpinan untuk diambil
tindakan perbaikan design ulang proses berisiko tinggi berdasarkan analisis ( Health Failure Mode
Effect Analysis / HFMEA).
12 | P a g e
BAB III
TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Langkah Kegiatan Pemantauan Indikator Mutu Klinik
Pemantauan indikator mutu klinik dilaksanakan oleh Penanggung Jawab (PJ) Unit Pelayanan yang ada di
seluruh area Puskesmas . Secara berkala PJ melaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko Puskesmas.
Pemantauan indikator mutu berpedoman pada Key Performance Indicator sebagai berikut :
1. UGD rawat inap:
A. Jam buka pelayanan gawat darurat
Judul Jam buka pelayanan Unit Gawat darurat
Puskesmas Rawat Inap
Dimensi Mutu Keterjangkauan
Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat 24 Jam
di Puskesmas rawat inap
Definisi Operasional Jam buka 24 jam adalah selalu siap
memberikan pelayanan selama 24 jam
penuh.
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif jam buka unit gawat
darurat dalam satu bulan
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber Data Laporan Bulanan
Standar 24 Jam
Penanggung jawab Kepala Unit Gawat Darurat Puskesmas Rawat
Pengumpulan data inap
2. UGD Puskesmas Rawat Jalan

B. Jam buka pelayanan gawat darurat
Judul Jam buka pelayanan Unit Gawat darurat
Puskesmas Rawat Jalan
Dimensi Mutu Keterjangkauan
Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat pada
jam kerja puskesmas rawat jalan
Definisi Operasional Jam buka pelayanan Gawat Darurat selalu
siap diberikan pada jam kerja Puskesmas, pk
08.00 sd 13.00 setiap hari kerja, kecuali
Jumat : 09.00 - 11.00
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kumulatif jam buka gawat darurat
13 | P a g e
dalam satu bulan
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber Data Laporan Bulanan
Standar Jam kerja
Penanggung jawab Kepala Unit Gawat Darurat Puskesmas Rawat
Pengumpulan data Jalan
C.Waktu tanggap Pelayanan Petugas di Unit Gawat Darurat

Judul Waktu tanggap Pelayanan Petugas di
Unit Gawat Darurat Puskesmas
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat,
responsif dan mampu menyelamatkan pasien
gawat darurat
Definisi Operasional Kecepatan pelayanan petugas di Unit Gawat
darurat adalah Kecepatan pasien dilayani
sejak pasien datang sampai mendapat
pelayanan petugas (menit)
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan
sejakkedatanagan semua pasien yang di
sampling secara acak sampai dilayani
petugas
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling
(minimal n = 50)
Sumber Data Sample
Standar 10 menit terlayani setelah pasien datang
Penanggung jawab Kepala Unit Gawat Darurat Puskesmas/ Tim
Pengumpulan data Mutu / Panitia Mutu
Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang

Judul Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang

Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang
aman bagi pasien
Definisi Operasional Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien
jatuh selama dirawat baik akibat jatuh dari
tempat tidur, di kamar mandi, dsb, yang
berakibat kecacatan atau kematian
Frekuensi tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa tiap bulan
Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan
berakibat kecacatan atau kematian
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap
14 | P a g e
Pengumpulan data
9. Kejadian pulang paksa

Judul Kejadian pulang paksa
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya penilain pasien terhadap
efektifitas pelayanan rumah sakit
Definisi Operasional Pulang paksa adalah pulang atas permintaan
pasien atau keluarga pasien sebelum
diputuskan boleh pulang oleh dokter
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam
satu bulan
Sumber Data Rekam Medis
Standar 5%
Penanggung jawab Ketua Tim mutu
Pengumpulan data
10. Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

Judul Kepuasan Pelanggan Rawat Inap
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya persepsi pelanggan
terhadap mutu pelayanan rawat inap
Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas
oleh pelanggan terhadap pelayanan rawat
inap
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan
pasien yang disurvey (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal
50)
Sumber Data Survei
Standar 90 %
Penanggung jawab Ketua tim mutu
Pengumpulan data
2. Pemberi pelayanan persalinan normal

Judul Pemberi pelayanan persalinan normal
Dimensi mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan normal
oleh tenaga yang kompeten
Definisi operasional Pemberi pelayanan persalinan normal adalah
dokter umum terlatih (asuhan persalinan
normal) dan bidan
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah tenaga dokter umum terlatih
(asuhan persalinan normal) dan bidan yang
15 | P a g e
memberikan pertolongan persalinan normal.
Denominator Jumlah seluruh tenaga yang memberi
pertolongan persalinan normal.
Sumber data Kepegawaian
Standar 100%
Penanggung jawab Komite mutu
XI. Gizi
1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Judul Ketepatan waktu pemberian makanan
kepada pasien
Dimensi mutu Efektifitas, akses, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi
gizi
Definisi operasional Ketepatan waktu pemberian makanan
kepada pasien adalah ketepatan penyediaan
makanan, pada pasien sesuai dengan jadwal
yang telah ditentukan.
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang
mendapat makanan tepat waktu dalam satu
bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang
disurvei
Sumber data Survey
Standar >90%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat
Inap
XIV. REKAM MEDIK

1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
Judul Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam

setelah selesai pelayanan
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
kelengkapan informasi rekam medik.
Definisi operasional Rekam medik yang lengkap adalah, rekam
medik yang telah diisi lengkap oleh dokter
dalam waktu < 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat jalan atau setelah pasien
rawat inap diputuskan untuk pulang, yang
meliputi identitas pasien, anamnesis,
rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak
lanjut dan resume
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1
bulan yang diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1
bulan.
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medik/wadir
pelayanan medik.
16 | P a g e
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
DEFINISI Kelengkapan pengisian asesmen awal pasien baru yang lengkap adalah rekam medik
OPERASIONAL yang diisi oleh staf medis yang meliputi :
1. Anamnesa
2. Keluhan utama
3. Riwayat penyakit sekarang
4. Riwayat penyakit dahulu
5. Riwayat penyakit dalam keluarga
6. Riwayat pekerjaan
7. Status kejiwaan dan kebiasaan
8. Pemeriksaan umum / general examination
9. Pemeriksaan penunjang pre rawat inap
10. Diagnosis kerja
11. Pengobatan
12. Diit
13. Rencana
Sedangkan pengkajian keperawatan awal rawat inap meliputi :
1. Identitas pasien
2. Alergi / reaksi
3. Alasan masuk RS
4. Riwayat kesehatan / pengobatan perawatan sebelumnya
5. Riwayat psikologis dan spiritual
6. Pemeriksaan fisik
7. Nutrisi
8. Risiko cedera / jatuh
9. Status fungsional
10. Skala nyeri
11. Kebutuhan edukasi
12. Discharge planning
Dinyatakan lengkap / tidak lengkap oleh Koordinator Mutu Instalasi Rawat Inap dalam
waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk rumah sakit, yang dihitung dari jam
surat masuk perawatan dari Admission sampai dengan kelengkapan pengkajian awal oleh
DPJP dan Perawat.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Tujuan pengkajian pasien adalah untuk menegakkan diagnosa pasien dan dalam rangka
RASIONALISASI membantu proses penyembuhan penyakit dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan.
Tanpa didukung suatu sistem pengkajian pasien yang baik dan benar, maka penegakkan
diagnosa tidak akan berhasil. Sehingga kelengkapan pengkajian pasien harus dipastikan
17 | P a g e
dan dipatuhi untuk dilaksanakan.
Jumlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dan keperawatan
dalam 24 jam dalam 1 bulan
x
100%
Jumlah seluruh pasien rawat inap pada periode yang sama
NUMERATOR Jumlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dan keperawatan dalam 24 jam
setelah masuk RS dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap pada periode yang sama
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan concurent, yaitu dengan melihat adanya
ketidaklengkapan pengisian asesmen awal pasien baru pada setiap pasien yang baru
masuk rawat inap.
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA EKSKLUSI -
PENCATATAN Setiap hari dengan total sampling oleh Kepala Ruang Rawat Inap
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Rawat Inap
PELAPORAN sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Ruang Rawat Inap
PIC Kepala Instalasi Rawat Inap
FORMAT PENCATATAN
KELENGKAPA DILENGKAPI
NAMA NO. NAMA RUANG
TGL
NO N 24 JAM STLH KET

PASIEN CM DPJP PERAWATAN (lengkap/tidak MASUK RS
lengkap) (ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
a) Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk Pasien Rawat

Jalan
INDIKATOR QPS KLINIK
STANDAR Layanan radiologi
JUDUL Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk Pasien Rawat Jalan
INDIKATOR
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses &
Outcome
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
DEFINISI Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai
OPERASIONAL pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi yang
18 | P a g e
diukur dengan satuan jam. Pelayanan thorax foto yang akan dipantau
adalah khusus ditujukan bagi pasien rawat jalan dengan waktu target 120
menit. Thorax foto merupakan pemeriksaan radiologi konvensional dengan
melaksanakan pemeriksaan foto rontgen pada bagian dada pasien.
ALASAN/ Janji hasil pelayanan radiologi khususnya thorax foto merupakan gambaran
IMPLIKASI/ menejemen peningkatan kualitas di unit radiologi. Pelayanan penunjang
RASIONALISASI sangat diperlukan untuk menegakan diagnosa yang tentunya harus
dilakukan dalam waktu yang cepat.
Jumlah pasien rawat jalan yang dikerjakan thorax foto

dengan waktu 120 menit
x 100%
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan
thorax foto setiap bulan
NUMERATOR Jumlah pasien rawat jalan yang dikerjakan thorax foto dengan waktu 120
menit
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan thorax foto dalam periode
bulan yang sama
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat /
observasi seluruh pemeriksaan thorax foto ini
dipantau untuk pasien rawat jalan.
KRITERIA Pasien rawat jalan yang dilakukan thorax foto
INKLUSI
KRITERIA Pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi selain thorax foto
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap hari kerja, dengan total sampling setiap ada pasien rawat jalan yang
dilaksanakan thorax foto, oleh staf Unit Radiologi
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
PELAPORAN Radionuklir sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala
Puskesmas Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan
oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Setiap bulan, Unit Radiologi Puskesmas
PIC Kepala Unit Radiologi (pasien rawat jalan )
19 | P a g e
FORMAT
PENCATATAN
TANGGAL
JAM PASIEN JAM HASIL DENGAN RENTANG
JENIS K
NAMA NO DI FOTO EKSPERTISI WAKTU
NO PEMERIKSAN E
PASIEN CM (Pk. __.__ DITERIMA PASIEN KOLOM 6 & 7
RADIOLOGI T
WIB) (Pk. __.__ WIB) (menit)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
Verifikasi :
VII. RADIOLOGI
1. Waktu tunggu hasil pelayanan Waktu tunggu hasil pelayanan
thorax foto Judul thorax foto
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan
pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan
radiologi
Definisi operasional Waktu tunggu hasil pelayanan thorax
foto adalah tenggang waktu mulai
pasien di foto sampai dengan
menerima hasil yang sudah
diekspertisi
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil
pelayanan thorax foto dalam satu
bulan.
Denominator Jumlah pasien yang difoto thorax
dalam bulan tersebut.
Sumber data rekam medis
Standar < 3%
Penanggung jawab Kepala Unit radiologi Puskesmas
XVII. AMBULANCE/KERETA JENAZAH

1. Waktu pelayanan Waktu pelayanan
ambulance/kereta jenazah Judul ambulance/kereta jenazah
Dimensi mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan ambulance
yang dapat diakses setiap waktu oleh
pasien/keluarga pasien yang
membutuhkan.
20 | P a g e
Definisi operasional Waktu pelayanan ambulance/kereta
jenazah adalah ketersediaan waktu
penyediaan ambulanceuntuk
memenuhi kebutuhan
pasien/keluarga pasien
Frekuensi pengumpulan data Setiap bulan
Periode analisis Tiga bulan sekali
Numerator Total waktu buka (dalam jam)
pelayanan ambulance dalam satu
bulan
Denominator Jumlah hari dalam bulan tersebut
Sumber data Instalasi gawat darurat
Standar 24 jam
Penanggung jawab Penanggungjawab ambulance/kereta
jenazah
b) Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium

INDIKATOR KLINIK
STANDAR Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya
JUDUL Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium
INDIKATOR
Outcome
TUJUAN Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
DEFINISI Penulisan Resep Obat yang Sesuai Formularium adalah : nama/jenis obat
OPERASIONAL yang ditulis dalam KIO/resep obat yang sesuai dengan formularium obat
Kabupaten/Kota/Puskesmas. Fomularium obat adalah daftar obat yang
digunakan di puskesmas yang telah ditetapkan jumlah item nama / jenis
obat
ALASAN/ Formularium obat Kabupaten/Kota/Puskesmas adalah suatu daftar obat
IMPLIKASI/ baku beserta peraturannya yang digunakan sebagai pedoman dalam
RASIONALISASI pemakaian obat di suatu rumah sakit yang dipilih secara rasional,
berdasarkan informasi obat yang sah dan kebutuhan pasien di puskesmas
Jumlah item obat yang sesuai daftar formularium yang diorder

dalam KIO setiap pasien dalam 1 bulan
x 100%
Jumlah seluruh item obat yang diorder dalam KIO setiap pasien
pada periode yang sama
NUMERATOR Jumlah item obat yang sesuai daftar formularium yang diorder dalam KIO
setiap pasien dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh item obat yang diorder dalam KIO setiap pasien pada
periode yang sama
TARGET 100%
21 | P a g e
SAMPLING Setiap hari kerja, dengan purposive sampling setiap order obat harus
diperiksa, oleh staf Instalasi Farmasi, item obat yang tidak sesuai maka
dicatat sebagai insiden
KRITERIA Seluruh item obat yang diorder dalam KIO setiap pasien
INKLUSI
KRITERIA Resep obat yang ditunda
EKSKLUSI Resep obat sesuai permintaan pasien
PENCATATAN Setiap bulan, oleh staf Obat
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
PELAPORAN Rawat Inap, Rawat Jalan, UGD, sebagai informasi awal untuk unit masing-
masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Tim Mutu Yanis,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepadaTim Mutu dan
Manajemen Risiko dan Kepala Puskesmas. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen puskesmas
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Kamar obat
PIC Kepala Kamar obat
FORMAT
DIRESEPKAN OBAT
PENCATATAN NAMA / NO. DIAGNOSA RUANGAN SESUAI
K
NO TGL E
UMUR RM MEDIK / POLI FORMULARIUM
T
(ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 9
1
2
3
Verifikasi
XIX. PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA PUSKESMAS

1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
Judul Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan
pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan
dalam pemeliharaan alat
Definisi operasional Kecepatan waktu menanggapi alat yang
rusak adalah waktu yang dibutuhkan mulai
laporan alat rusak diterima sampai dengan
petugas melakukan pemeriksaan terhadap
alat yang rusak untuk tindak lanjut
perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit
harus sudah ditanggapi.
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang
ditanggapi kurang atau sama dengan 15
menit dalam satu bulan.
22 | P a g e
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam
satu bulan
Sumber data Catatan laporan kerusakan alat
Standar > 80 %
Penanggung jawab Kepala IPRS
c) Kesalahan Penulisan Resep

STANDAR Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera
JUDUL INDIKATOR Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)
TUJUAN 1. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan penulisan resep, untuk
mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris cedera dalam pengobatan.
2. Terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh Instalasi Farmasi dan keselamatan
penggunaan obat bagi pasien
DEFINISI Resep Merupakan permintaan tertulis dari dokter kepada apoteker untuk menyiapkan obat
OPERASIONAL dan alat kesehatan bagi pasien dan ditulis secara lengkap dan jelas sehingga tidak
menimbulkan kesalahan interpretasi.
Kesalahan Penulisan Resep/Prescription Errors adalah kesalahan penulisan resep oleh
dokter yang meliputi ketidaklengkapan dan ketidakkejelasan aturan pakai, bentuk sediaan,
dosis dan paraf dokter.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan Instalasi Farmasi
RASIONALISASI tentang Keselamatan Pasien dalam mengurangi insiden yang meliputi kejadian yang tidak
diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC), Kejadian Sentinel, dan langkah-langkah
yang harus dilakukan oleh apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan keluarga jika terjadi
insiden.
Jumlah Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)

dalam satu bulan
x 100%
Jumlah seluruh Prescription order dalam bulan yang sama
FORMULA
NUMERATOR Jumlah Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh Prescription order dalam bulan yang sama
TARGET 0%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan purposive sampling (besar sampel 200/ bulan), yaitu
dengan melihat adanya ketidakkejelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan paraf
dokter pada setiap resep yang digunakan sebagai sampel.
KRITERIA INKLUSI Seluruh Prescription order
KRITERIA EKSKLUSI Resep obat yang ditunda
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Instalasi Farmasi dengan melihat adanya
ketidakkejelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan paraf dokter pada setiap resep,
sampai jumlah sampel terpenuhi setiap bulannya.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Farmasi sebagai
PELAPORAN informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
AREA Instalasi Farmasi
PIC Kepala Instalasi Farmasi
23 | P a g e
FORMAT
PENCATATAN R
JENIS PRESCRIPTION ERRORS
U KET
(KESALAHAN PENULISAN RESEP)
NAMA NOR A NAMA
TGL
NO
PASIEN M NG OBAT
PARAF BENTUK ATURAN
A DOSIS
DOKTER SEDIAAN PAKAI
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
Verifikasi
Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Judul Tidak adanya kejadian salah tindakan
pada operasi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan
operasi dan kesesuaiannya dengan tindakan
operasi rencana yang telah ditetapkan
Definisi Operasional Kejadian salah satu tindakan pada operasi
adalah kejadian pasien mengalami tindakan
operasi yang tidak sesuai dengan yang
direncanakan
Frekuensi 1 bulan dan sentinel event
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu
satu bulan dikurangi jumlah pasien yang
mengalami salah tindakan operasi dalam
waktu satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu
satu bulan
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi bedah sentral/komite medis
3. Kepuasan Pelanggan
Judul Kepuasan pelanggan
Dimensi mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap
pelayanan farmasi
Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan
puas oleh pelanggan terhadap pelayanan
farmasi.
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan
dari pasien yang disurvei (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal
50)
Sumber data Survey
24 | P a g e
Standar >80%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi
d) Klinik 7 : Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi

elektif dengan anestesi umum.
INDIKATOR QPS KLINIK
STANDAR Penggunaan anestesi dan sedasi
JUDUL INDIKATOR Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan
anesthesi
TUJUAN Mengetahui kinerja dokter dalam melaksanakan prosedur persiapan pra-anasthesi, untuk
menghindari insiden keselamatan pasien dalam hal anethesi.
DEFINISI Pengkajian pra-anesthesi adalah dimana ahli anestesia melaksanakan penentuan status
OPERASIONAL medis pasien, membuat rencana pengelolaan anestesi dan memberi informasi tindakan
anestesia kepada pasien dan atau keluarganya. Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan
untuk pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum. Semua pasien operasi elektif
dengan general anasthesi harus menerima penilaian pra anestesi sebelum operasi dengan
format pengkajian yang lengkap dan benar.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Seseorang yang memenuhi kualifikasi melaksanakan asesmen praanestesi, sebagai dasar
RASIONALISASI untuk menentukan proses perencanaan anestesia dan sedasi yang aman dan sesuai.
Perencanaan anasthesi yang baik dapat mengurangi insiden keselamatan pasien selama
menjalani operasi.
Jumlah pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien

pra-operasi elektif dengan anesthesi dalam satu bulan
x 100%
Jumlah seluruh pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi
NUMERATOR dalam bulan
Jumlah yang sama
pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan
anesthesidalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi dalam bulan yang sama
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan mengidentifikasi seluruh
kegiatan operasi yang dilaksanakan, data didapatkan dengan sumber sekunder rekam
medis untuk format pengkajian pra anesthesia.
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien operasi elektif dengan Anasthesi
KRITERIA EKSKLUSI -
PENCATATAN Setiap hari kerja (Senin sampai dengan Sabtu), oleh staf Anestesi dan Reanimasi
ANALISA & Setiap bulan oleh staf Instalasi Anestesi dan Reanimasi
PELAPORAN
AREA Unit Anestesi dan Reanimasi
PIC Kepala Unit Anestesi dan Reanimasi
25 | P a g e
FORMAT
NO. DIAGNOSA MEDIS / PENGKAJIAN PRA-
TGL
PENCATATAN NO NAMA PASIEN KET
RM TINDAKAN OPERASI ANASTHESI (ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
dst
e) Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Sejak Setelah

Selesai Pelayanan Rawat Inap
STANDAR Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan tentang pasien
JUDUL INDIKATOR Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Sejak Setelah Selesai Pelayanan
Rawat Inap
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam kelengkapan informasi rekam medik
DEFINISI Ketidaklengkapan rekam medik adalah rekam medik yang tidak lengkap diisi oleh staf medis.
OPERASIONAL Kelengkapan rekam medik adalah rekam medik yang diisi lengkap oleh staf medis,
keperawatan dan tenaga kesehatan lain (dinyatakan lengkap/tidak lengkap oleh petugas
IRM). Rekam medik harus disetor ke IRM selambat-lambatnya 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat inap
ALASAN/ IMPLIKASI/ Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No. 44 tahun 2008, UU Praktek Kedokteran No. 28
RASIONALISASI tahun 2008, UU Rekam Medis hukum No. 269 tahun 2008. Tujuan Rekam Medis adalah
untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar,
maka tertib administrasi tidak akan berhasil. Sehingga kelengkapan rekam medis harus
dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan. Rekam medis adalah bukti satu-satunya
pelayanan kesehatan yang diberikan di rumah sakit. Rekam medis harus benar, lengkap,
terkini dan tepat waktu. Rekam medis juga merupakan skema asuransi kesehatan publik
(Jamkesmas). Rata-rata ada 2 kasus per minggu yang tertunda pelayanan kesehatan saat
rawat jalan dipoliklinik karena ketidaklengkapan rekam medis saat pasien pulang setelah
rawat inap.
Jumlah rekam medik yang tidak lengkap diisi oleh staf medis, keperawatan dan tenaga
kesehatan lain dalam 24 jam untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan (orang)
x 100%
Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap
dalam bulan yang sama (orang)
NUMERATOR
FORMULA Jumlah rekam medik yang tidak lengkap diisi oleh staf medis, keperawatan dan tenaga
kesehatan lain dalam 24 jam untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan (orang)
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam bulan yang sama
(orang)
TARGET 0%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat seluruh
ketidaklengkapan rekam medis untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan
26 | P a g e
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap
KRITERIA EKSKLUSI -
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh Staf Instalasi Rekam Medik dengan mencatat
adanya ketidaklengkapan rekam medis untuk pasien pulang rawat inap setiap bulannya.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Rekam Medik
AREA Bagian Minpasien dan Formed Sdirbinyanmed
PIC Kepala Bagian Minpasien dan Formed Sdirbinyanmed
FORMAT
PENCATATAN KELENGKAPAN DIKIRIM 24 K
NAMA NO. DIVISI RUANG
TGL
NO (lengkap/tidak JAM SETELAH E

PASIEN RM DPJP PERAWATAN SELESAI
lengkap) T
1 2 3 4 5 6 7 PERAWATAN
8 9
1
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
2. Indikator Mutu Manajerial

1 Manajerial 1 : Jumlah kekosongan stok obat esensial.
INDIKATOR QPS MANAJERIAL
STANDAR Pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang
dibutuhkan secara rutin
JUDUL Jumlah kekosongan stok obat esensial
INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya mutu menejemen obat dengan ketersediaan stok obat
esensial puskesmas
DEFINISI Obat esensial adalah obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk pelayanan
OPERASIONAL kesehatan mencakup upaya diagnosis, profilaksis, therapi dan rehabilitasi
yang diupayakan tersedia pada unit pelayanan kesehatan sesuai dengan
fungsi dan tingkatnya.
ALASAN/ Jumlah kekosongan ini merupakan alat ukur untuk mengetahui menejemen
IMPLIKASI/ obat yang dilaksanakan di Puskesmas. Apabila obat esensial telah dapat
RASIONALISASI dipenuhi oleh puskesmas maka keterlambatan pelayanan obat tidak akan
terjadi.
Jumlah obat esensial yang tidak tersedia

x 100%
27 | P a g e Jumlah obat esensial yang diorder
FORMULA
NUMERATOR Jumlah obat esensial yang tidak tersedia
DENOMINATOR Jumlah obat esensial yang diorder
TARGET 0
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
melihat/observasi seluruh stok obat esensial yang kosong.
KRITERIA Seluruh item obat esensial
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh staf Kamar obat
apabila ada obat esensial yang stoknya kosong dalam satu bulan.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Kamar Obat
PELAPORAN sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada Ketua Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala
Puskesmas. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
kepada seluruh komponen puskesmas setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Kamar obat dan Gudang Obat
PIC Kepala Kamar obat dan gudang obat
FORMAT
JUMLAH OBAT NAMA OBAT JUMLAH OBAT
PENCATATAN NO TGL ESENSIAL YANG ESENSIAL YANG SELURUH KET
KOSONG KOSONG ESENSIAL
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
Verifikasi :
2 Manajerial 2 : Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota
INDIKATOR MANAJERIAL
STANDAR Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan
JUDUL INDIKATOR Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
( Pelayanan Pasien HIV / AIDS dll )
TUJUAN Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan sesuai dengan standar Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota setiap tanggal 15 pada bulan berikutnya, untuk mendapatkan feed back
yang lebih cepat.
DEFINISI Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (setiap tanggal 15 bulan berikutnya)
OPERASIONAL ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Laporan Kegiatan Puskesmas ke Dinas
28 | P a g e
Kesehatan Kabupaten/Kotayaitu : Laporan Pelayanan Pasien HIV / AIDS dll
ALASAN/ IMPLIKASI/ Ketepatan waktu pengiriman laporan merupakan kewajiban setiap puskesmas untuk
RASIONALISASI memberikan data kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Laporan Kegiatan
Puskesmas ke Dewan Pengawas. Sebagai bahan evaluasi penyelenggaraan pelayanan
kesehatan pada unit kerja masing-masing.
Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim

pada tanggal 15 bulan berikutnya
x 100%
Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim
pada tanggal 15 bulan berikutnya
FORMULA
NUMERATOR Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim pada tanggal 15 bulan berikutnya
DENOMINATOR Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim pada tanggal 15 bulan berikutnya
TARGET 100 %
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat laporan yang
dikirim setiap bulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
KRITERIA INKLUSI Laporan yang dikirim setiap bulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yaitu Laporan
Pelayanan Pasien HIV / AIDS dll
KRITERIA EKSKLUSI -
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh staf Tata Usaha Puskesmas
mengenai laporan yang dikirim setiap bulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Tata Usaha sebagai informasi
PELAPORAN awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan
Manajemen Risiko dan Kepala Puskesmas. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan
oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Puskesmas
PIC Kepala Tata Usaha Puskesmas
FORMAT
PENCATATAN TANGGAL PENGIRIMAN
NO NAMA LAPORAN KET
LAPORAN
1 2 3 4
1
2
3
4
5
Verifikasi
3 Manajerial 3 : Insiden tertusuk jarum

STANDAR Manajemen risiko
JUDUL INDIKATOR Insiden Tertusuk Jarum
TUJUAN Mengetahui peran menejemen rumah sakit dalam mengidentifikasi insiden tertusuk jarum
serta kualitas manajemen dalam perlindungan petugas
DEFINISI Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera yang tidak diinginkan yang berisiko terjadi pada
OPERASIONAL seluruh staf yang berada di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad baik staf medis, penunjang
29 | P a g e
atau non medis. Penanganan ini sesuai dengan prosedur tindakan penanganan pajanan di
tempat kerja oleh Risk Management.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Menejemen ini perlu dilaksanakan untuk mencegah terjadinya insiden yang terus menerus,
RASIONALISASI dengan melaksanakan FMEA. Pencegahan ini dapat terlaksana jika data insiden ini dapat
teridentifikasi secara rutin oleh Risk Management.
FORMULA -
NUMERATOR -
DENOMINATOR -
TARGET 0
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat laporan insiden
tertusuk jarum yang terjadi setiap bulan.
KRITERIA INKLUSI Seluruh insiden tertusuk jarum
KRITERIA EKSKLUSI -
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap ada insiden tertusuk jarum, dilakukan oleh Komite PPI-RS
dari laporan setiap unit yang mengalami insiden.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Unit Kesling RS sebagai
PELAPORAN informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
AREA RSPAD Gatot Soebroto Ditkesadr
PIC Kepala Unit Kesling
FORMAT
PENCATATAN DILAKSANAKAN
NAMA TEMPAT TEMPAT KRONOLOGIS PENANGANAN
TGL
NO KET
PETUGAS TUGAS KEJADIAN KEJADIAN DENGAN TEPAT
1 2 3 4 5 6 (YA/TIDAK)
7 8
1
2
3
4
5
Verifikasi :
4 Manajerial 5 : Kepuasan Pelanggan

STANDAR Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien
JUDUL INDIKATOR Kepuasan Pelanggan
TUJUAN Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan Puskesmas berdasarkan elemen
elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan.
DEFINISI Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan
OPERASIONAL Puskesmasberdasarkan elemen elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan.
Pelanggan yang dimaksud adalah pasien dewasa yang telah dirawat inap minimal tiga hari,
tanpa diit khusus dan pulang hidup.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Kepuasan pelanggan menggambar kan kualitas pelayanan yang diberikan. Kualitas harus
RASIONALISASI dimulai dari kebutuhan pelanggan dan berakhir pada presepsi pelanggan (Kotler, 1994). Hal
ini berarti bahwa citra kualitas yang baik bukanlah berdasarkan sudut pandang atau persepsi
30 | P a g e
pihak penyedia jasa, melainkanberdasarkan sudut pandang atau presepsi pelanggan.
Persepsi pelanggan terhadap kualitas jasa merupakan penilaian menyeluruh atas
keunggulan suatu jasa.
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang disurvey

x 100%
Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama
FORMULA
NUMERATOR Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang disurvey
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama
TARGET 90%
SAMPLING Pengumpulan data dilaksanakan dengan total sampling sesuai kriteria inklusi, dilakukan oleh
staf perawat rawat inap dan diserahkan kepada Komite Customer Service setiap minggu.
KRITERIA INKLUSI 1. Pasien dewasa (umur 21 tahun)
2. Pasien telah dirawat inap minimal tiga hari
3. Pasien tanpa diit khusus
4. Pasien pulang hidup setiap hari Senin dan Kamis
KRITERIA EKSKLUSI 1. Penunggu pasien
2. Keluarga pasien
3. Pasien dengan gangguan jiwa
4. Pasien pulang meninggal
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap ada pasien ada pasien pulang dilakukan oleh staf Customer
Service setiap minggu.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ketua Customer Service sebagai
PELAPORAN informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Ketua
tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala Puskesmas. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen Puskesmas setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan olehTim Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Seluruh area rawat inap Puskesmas
PIC Ketua Komite Customer Service
FORMAT Format kuesioner terlampir
PENCATATAN
KODE NILAI INDEKS KETERANGAN
TGL
NO AREA
RESPONDEN KEPUASAN (puas/tidak puas)
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
dst
Verifikasi
31 | P a g e
5 Manajerial 7 : Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan
STANDAR Demografi dan diagnosis klinis pasien
JUDUL INDIKATOR Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan
TUJUAN Tergambarnya distribusi 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan untuk
dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan tindak lanjut
DEFINISI 10 besar diagnose dan data demografi yang dimaksud adalah 10 penyakit yang memiliki
OPERASIONAL jumlah pasien paling banyak yang dirawat di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad berdasarkan
data demografi yang meliputi Umur, Jenis Kelamin, Pendidikan, Pekerjaan, Asal Kesatuan
dan Agama.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk memberikan informasi kepada unit
RASIONALISASI kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan preventif untuk mengurangi penyebaran
penyakit yang dapat terjadi.
FORMULA -
NUMERATOR -
DENOMINATOR -
TARGET -
SAMPLING -
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA EKSKLUSI -
PENCATATAN Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf Bagian Administrasi Pasien.

ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Rekam Medis
AREA Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medik
PIC Kepala Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis
6 Manajerial 9 : Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai

dengan ketentuan kalibrasi
7
STANDAR Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien,
keluarga pasien dan staf
32 | P a g e
JUDUL INDIKATOR Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi
BPFK
TUJUAN Tergambarnya pemeliharaan akurasi alat ukur medis untuk keselamatan pasien
DEFINISI Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan alat ukur oleh Balai
OPERASIONAL Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) sesuai standar waktu yang ditentukan.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Kalibrasi ini perlu dilaksanakan untuk memastikan agar alat ukur medis memiliki fungsi yang
RASIONALISASI baik, sebelum digunakan untuk melayani pasien, guna menghindari hal-hal yang tidak
diinginkan.
Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu

sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK dalam 1 tahun
x 100%
Jumlah seluruh peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi
FORMULA
NUMERATOR Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan
kalibrasi BPFK dalam 1 tahun
DENOMINATOR Jumlah seluruh peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat seluruh
Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi
KRITERIA INKLUSI Seluruh alat ukur medis yang dipakai untuk pasien
KRITERIA EKSKLUSI Alat ukur medis yang rusak dan/atau sedang afkir/perbaikan
PENCATATAN -
ANALISA & Analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian Perencanaan dan Pengadaan Alat
PELAPORAN Kesehatan ( Rendalada Alkes ) sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap tahun
data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap
tahun yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Seluruh Puskesmas
PIC Kepala Gudang Puskesmas
FORMAT Sesuai instrument Gudang Puskesmas
PENCATATAN
Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun

Judul Karyawan yang mendapat pelatihan
minimal 20 jam pertahun
Dimensi mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit
terhadap kualitas sumber daya manusia
Definisi operasional Pelatihan adalah semua kegiatan
peningkatan kompetensi karyawan yang
dilakukan baik dirumah sakit ataupun di luar
rumah sakit yang bukan merupakan
pendidikan formal. Minimal per karyawan 20
jam per tahun.
Frekuensi pengumpulan data Satu tahun
Periode analisis Satu tahun
Numerator Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan
minimal 20 jam per tahun
Denominator Jumlah seluruh karyawan di rumah sakit
Sumber data Sub bagian kepegawaian
Standar >60%
Penanggung jawab Kepala Bagian Tata Usaha
33 | P a g e
1. Indikator Mutu IPSG
a. IPSG 1 : Kepatuhan identifikasi pada pasien di ruangan rawat inap

JUDUL Persentase pasien rawat inap baru yang memakai gelang identitas sesuai standar
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
DEFINISI Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien untuk pasien rawat
OPERASIONAL inap merupakan kegiatan untuk memastikan identitas pasien dengan menggunakan gelang
identifikasi sebagai berikut :
Identitas pada gelang minimal dua informasi yaitu nama, tanggal lahir dan nomor RM.
Warna gelang identifikasi yaitu :
Biru : untuk pasien laki-laki.
Pink : untuk pasien perempuan.
Semua standar identitas pasien harus dilakukan dengan tepat dan benar, apabila ada salah
satu atau lebih elemen yang tidak dilaksanakan maka dinyatakan insiden nyaris cedera.
Jumlah pasien rawat inap baru yang memakai gelang identitas pada setiap
pasien rawat inap baru berdasarkan jenis kelamin dan sesuai standar
x
100%
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap baru yang memakai gelang identitas pada setiap pasien rawat inap
Jumlah seluruh pasien rawat inap (orang)
baru berdasarkan jenis kelamin dan sesuai standar.
FORMULA
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap
STANDAR 100%
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien rawat inap baru
KRITERIA EKSKLUSI Pasien pindahan ruangan lain
PENCATATAN Setiap hari
REKAPITULASI UNIT Setiap bulan
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Instalasi Rawat Inap
PELAPORAN dan YMU Paviliun sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan
dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum data
akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan
yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko.
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Kepala Instalasi Rawat Inap
34 | P a g e
FORMAT
PENCATATAN JUMLAH PASIEN BARU YANG
NO TANGGAL JUMLAH PASIEN BARU MEMAKAI GELANG KET
IDENTITAS
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
b. IPSG 2 : Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada saat
pelaporan pasien dan penerimaan pasien secara verbal melalui telepon
INDIKATOR QPS IPSG
STANDAR IPSG 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada saat pelaporan
pasien dan penerimaan pasien secara verbal melalui telepon
Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dalam prosedur
peningkatan komunikasi efektif.
DEFINISI Prosedur READ BACK adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar
OPERASIONAL dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali
instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang
dan / atau dengan ejaan huruf apabila instruksi dokter tentang obat yang bersifat sound
a like / ucapan mirip, dilanjutkan dengan memberikan stempel READ BACK pada
catatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera menandatangi intruksi tersebut
paling lambat dalam 1x 24 jam. Kriteria READ BACK yang tepat dan lengkap jika
memenuhi :
1 Stempel READ BACK
2 Tanda tangan dokter dan pelapor
3 Tulisan instruksi dari dokter
4 Tanggal dan jam pemberian instruksi

ALASAN/ IMPLIKASI/ Instruksi verbal merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam pelayanan di rumah
RASIONALISASI sakit, kegiatan ini memiliki risiko tinggi untuk terjadinya kesalahan instruksi yang
diterima, sehingga tindakan dapat membahayakan pasien. Prosedur READ BACK
adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar
dan sesuai instruksi.
Jumlah instruksi verbal dilakukan prinsip READ BACK dengan tepat
dan benar dalam 1 bulan
x 100%
Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi dalam 1 bulan
FORMULA
35 | P a g e
NUMERATOR Jumlah instruksi verbal dilakukan prinsip READ BACK dengan tepat dan benar dalam 1
bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi dalam 1 bulan
TARGET 100%
SAMPLING Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi
KRITERIA INKLUSI Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi
KRITERIA EKSKLUSI -
PENCATATAN Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap
PELAPORAN sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan
kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan
kepada Komite KP-RS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite
KP-RS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen
Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite
Mutu dan Manajemen Risiko.
AREA Ruang Rawat Inap, IGD, ICU
PIC Ketua Komite KP-RS
FORMAT PENCATATAN
PROFESI JUMLAH JUMLAH INSTRUKSI
NAMA NO.
TGL
NO PEMBERI INSTRUKSI VERBAL YANG TELAH KET

PASIEN RM VERBAL DI READ BACK
INSTRUKSI
1 2 3 4 5 YANG
6 DENGAN TEPAT
7 DAN 8
1
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
c. IPSG 3 : Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert oleh Farmasi

INDIKATOR QPS IPSG
STANDAR IPSG 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi.

Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dalam pemberian
obat elektrolit pekat
DEFINISI Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang sering
OPERASIONAL menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang beresiko tinggi
menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event)
Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut :
1. Konsentrasi pekat :
36 | P a g e
a. Heparin injeksi
b. Kontras radiologi
c. Insulin injeksi
d. KCL 7.64%
e. NaCl 3%
f. Natrium Bicarbonat
g. MGSO4 40%
2. Golongan narkotik :
a. Fentanil
b. Kodein HCL
c. Morfin Sulfat
d. Pethidin HCL
3. Thrombolitik ( streptokinase )
4. Insulin
5. Kemotherapi
6. Obat kontras
Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak menutupi identitas
obat. Apabila obat diatas tidak diberikan label high alert sesuai standar makan harus
dilaporkan sebagai KNC.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika tidak dilakukan
RASIONALISASI manajemen yang benar. Elektrolit pekat yang tidak dilaksanakan manajemen yang baik
akan membahayakan bagi pasien jika diberikan dalam konsentrasi yang tinggi.
Pemberian label adalah langkah pertama mengidentifikasi obat high alert agar
diperlakukan sesuai dengan standar keamanan yang berlaku.
Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi
dalam 1 bulan
x 100%
Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan
FORMULA
NUMERATOR Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan
TARGET 100%
37 | P a g e
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan supervisi Instalasi
Farmasi setiap menerima order Obat High Alert yang dilaksanakan setiap hari.
KRITERIA INKLUSI Seluruh pengiriman obat high alert dari Instalasi Farmasi di Ruangan Rawat Inap
KRITERIA EKSKLUSI -
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap
PELAPORAN sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan
kepada Komite KP-RS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite
KP-RS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen
Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan
Manajemen Risiko.
AREA Ruangan Rawat Inap
PIC Kepala Komite KP-RS
FORMAT PENCATATAN
JUMLAH OBAT JUMLAH NAMA OBAT
TGL
NO RUANGAN HIGH ALERT YG OBAT HIGH HIGH ALERT KET

DIBERIKAN ALERT YANG YANG TIDAK
1 2 3 LABEL SESUAI
4 DIPANTAU
5 DIBERIKAN
6 7
1
2
3
4
5
Verifikasi :
d. IPSG 4 : Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum

tindakan operasi
INDIKATOR IPSG
STANDAR Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum tindakan operasi
TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap keselamatan pasien tindakan
operasi
DEFINISI OPERASIONAL Salah-lokasi, salah-prosedur, salah pasien pada operasi, adalah sesuatu yang
mengkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah akibat
dari komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antara anggota Komite bedah,
38 | P a g e
kurang/tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site marking), dan tidak
ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi. Penandaan lokasi operasi perlu
melibatkan pasien dan dilakukan atas satu pada tanda yang dapat dikenali. Tanda itu
harus digunakan secara konsisten di rumah sakit dan harus dibuat oleh operator /
orang yang akan melakukan tindakan, dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar
jika memungkinkan, dan harus terlihat sampai saat akan disayat. Penandaan lokasi
operasi ditandai dilakukan pada semua kasus termasuk sisi (laterality), multipel
struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multipel level (tulang belakang). Site marking
dilakukan di ruangan perawatan dan penilaian kelengkapan site marking dilakukan
saat serah terima pasien di Ruangan Penerimaan Pasien Kamar Operasi.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Untuk menSITE MARKING yang tepat dan benar akan :
RASIONALISASI Memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar;
Memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging), hasil pemeriksaan yang

relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan dipampang;
Lakukan verifikasi ketersediaan setiap peralatan khusus dan/atau implant-

implant yang dibutuhkan.
FORMULA Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada
SITE MARKING lengkap
x 100%
Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu bulan
(hitung per-jumlah tindakan)
NUMERATOR Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada SITE MARKING lengkap
DENOMINATOR Jumlah seluruh tindakan operasi yang memerlukan site marking dalam satu bulan
(hitung per-jumlah tindakan)
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat
dokumentasi seluruh check list keselamatan pasien operasi dalam satu bulan
KRITERIA INKLUSI Seluruh tindakan operasi
KRITERIA EKSKLUSI -
ANALISA & PELAPORAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap
sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian akan
dilaporkan kepada Ketua tim mutu Puskesmas. Data Rumah sakit akan direkapitulasi
dan dianalisis oleh Ketua tim mutu Puskesmas. setiap bulannya yang akan
dilaporkan kepadaKetua tim mutu Puskesmas.dan Manajemen Risiko dan Kepala
Puskesmas. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Ketua tim mutu
Puskesmas. Mutu dan Manajemen Risiko.
AREA UGD, Poli Gigi, Poli KIA-KB, Rawat Inap, Ruang Persalinan
PIC Ketua Tim Mutu
39 | P a g e
FORMAT PENCATATAN
SITE MARKING ADA
JENIS (YA/TIDAK) PADA SAAT
NAMA
NO TGL NO.RM TINDAKAN SERAH TERIMA DI RUANG KET
PASIEN
OPERASI PENERIMAAN PASIEN DI
IKO
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
Verifikasi :
e. Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan

tangan dengan metode enam langkah dan lima momen
STANDAR Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
JUDUL INDIKATOR Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan
dengan metode enam langkah dan lima momen
Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien khususnya dari
infeksi nosokomial
DEFINISI OPERASIONAL Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci
tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen yang
dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptik
3. Setelh kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
ALASAN/ IMPLIKASI/ Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam mencegah infeksi
RASIONALISASI nosokomial. Tangan adalah 'instrumen' yang digunakan untuk menyentuh pasien,
memegang alat, perabot rumah sakit dan juga untuk keperluan pribadi seperti makan.
Ignaz Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan pentingnya penularan
infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di rumah sakit di Vienna pada
tahun 1840-an ia memperhatikan bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah
penularan infeksi. Sejak itu, ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen
paling penting dalam pencegahan infeksi.
FORMULA Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan melakukan
40 | P a g e
kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode
survey (momen) : Jumlah komulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang
seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah
yang tepat dan benar dalam periode survey yang sama (momen) x 100% =___%
NUMERATOR Jumlah komulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan melakukan
kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode
survey (momen)
DENOMINATOR Jumlah komulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang seharusnya diawali
dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar
dalam periode survey yang sama (momen)
TARGET 80%
SAMPLING Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika ada
kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam
langkah dan lima momen.
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA EKSKLUSI -
PENCATATAN Survey ini dilakukan oleh Komite PPI-RS dengan dimungkinkan melakukan sampling
(quick survey). Survey dilakukan 5 hari dengan jumlah sample tertentu, setiap hari
ada 20 intraksi yang diukur oleh setiap surveyor.
ANALISA & PELAPORAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Komite PPI-puskesmas,
kemudian data akan kemudian akan dikoordinasikan kepada Komite KP-puskesmas.
Data Puskesmas akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite KP-RS setiap
bulannya yang akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan
Kepala Puskesmas. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
kepada seluruh komponen Puskesmas setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh
Ketua Tim Mutu dan Manajemen Risiko.
AREA Semua Area Klinis
PIC Ketua Komite KP-puskesmas
FORMAT PENCATATAN Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan
lima momen sesuai format PPI-puskesmas
f. Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di Puskesmas
INDIKATOR
STANDAR Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
JUDUL INDIKATOR Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di puskesmas
Outcome
TUJUAN Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di puskesmas dapat
menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam
keselamatan banyak pasien.
DEFINISI Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan
OPERASIONAL tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah
atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan
41 | P a g e
pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan
cedera.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang
RASIONALISASI beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk
meminimalkan resiko. Kekurangan staf, perawat yang tidak
berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang cukup dapat
membuat pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami perlukaan. Salah
satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah dengan
menempatkan perawat profesional pada bangsal-bangsal tempat
perawatan pasien.
Insiden : selalu terjadi insiden setiap bulan.
FORMULA Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang) : Jumlah hari pasien
dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama (hari) x
1000=___
NUMERATOR Jumlah pasien jatuh selama satu bulan
DENOMINATOR Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan
yang sama
TARGET 0%
SAMPLING Dicari dengan total sampling setiap ada insiden pasien jatuh dengan
dokumentasi pelaporan IKP-RS yang dapat dicatat berdasarkan format
pelaporan yang ditetapkan rumah sakit
KRITERIA INKLUSI Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap
KRITERIA EKSKLUSI -
PENCATATAN Pencatatan setiap laporan IKP-RS dilakukan oleh masing-masing unit
yang mengalami insiden pasien jatuh, yang dipantau setiap hari
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Patient Safety
PELAPORAN Officer/ Kepala Ruangan Rawat Inap, kemudian data akan kemudian
akan dikoordinasikan kepada Komite KP-RS. Data Rumah sakit akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite KP-RS setiap bulannya yang
akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan
Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
AREA Ruang Rawat Inap
PIC Ketua Komite KP-RS
FORMAT Khusus Pasien Jatuh
PENCATATAN
TANGGA
NAMA TANGGAL / PELAPO- K

NO. JAM KLASIFIKASI TINDAK RAN Insiden
NO PASIEN / E
RM INSIDEN PERLUKAAAN LANJUT KPRS
UMUR T
PASIEN (ya/tidak)
42 | P a g e
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
dst
Verifikasi :
BAB IV
DOKUMENTASI
Sistematika pelaporan hasil pengumpulan data pemantauan indikator mutu dan

pendokumentasiannya adalah sebagai berikut :
1. Unit/bagian mengambil data hasil pemantauan di unit/bagiannya masing-masing.
2. Unit/bagian melaporkan data hasil pemantauan ke Komite Mutu dan Manajemen

Risiko dan ke unit / bagian di atasnya.
3. Komite Mutu dan Manajemen Risiko mengkompilasi dan menganalisa data hasil
pemantauan.
4. Komite Mutu dan Manajemen Risiko juga mengevaluasi performa setiap unit/bagian
yang memantau indikator yang sama untuk mengetahui unit/bagian mana yang telah
melakukan upaya perbaikan mutu paling baik.
5. Hasil analisa data tersebut kemudian diuji validasi oleh petugas validasi data
6. Data yang telah divalidasi diunggah di web rumah sakit agar dapat diakses oleh
masyarakat umum.
7. Komite Mutu dan Manajemen Risiko menyusun laporan hasil analisa data untuk
periode 3 bulan dan 1 tahun serta hasil penghitungan performa unit/bagian yang terbaik
dan melaporkan ke Kepala RS rumah sakit.
8. Kepala Puskesmas memberikan rekomendasi tindak lanjut
9. Kepala Puskesmas melaporkan ke Dewan Pengawas
10. Data mutu yang telah dilaporkan dan mendapat rekomendasi dari Dewan
Pengawas dimasukkan dalam situs resmi RS.
43 | P a g e
BAB V
PENUTUP
Tuntutan masyarakat terhadap kebutuhan akan pelayanan prima atau

pelayanan yang bermutu tinggi menjadi prioritas dalam pelayanan kesehatan. Mutu
pelayanan dan keselamatan pasien merupakan bagian dari pelayanan kesehatan
di Puskesmas. Pelayanan di katakan bermutu apabila pelayanan yang diberikan
sesuai dengan Standar yang ditetapkan dan untuk mengukur seberapa baik mutu
pelayanan Puskesmas yang diberikan diperlukan suatu indikator mutu pelayanan
dan keselamatan pasien.
Keberadaan indikator klinik mutu pelayanan dan keselamatan pasien di
Puskesmas bermanfaat untuk mengukur mutu pelayanan di Puskesmas. Oleh
karena itu, keberhasilan dalam mempertahankan mutu diperlukan upaya yang
terpadu dari semua tenaga kesehatan.
Bila indikator pelayanan dan keselamatan pasien tersebut dinilai sangat
berbahaya atau berdampak luas, walaupun frekuensinya rendah, maka diperlukan
pengawasan atau monitoring yang lebih intens untuk perbaikan yang lebih cepat.
Dalam hal ini diperlukan komitmen Kepala Puskesmas dan seluruh tenaga medis,
paramedis serta seluruh karyawan untuk memperbaiki atau meningkatkan mutu
layanan.
Demikian panduan pemantauan data mutu dan keselamatan pasien ini dibuat
sebagai acuan dalam pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Puskesmas
Jakarta,
44 | P a g e
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Timur
dr. HARSONO
45 | P a g e

Edit Draft Panduan Indikator Mutu Prov Jatim

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Edit Draft Panduan Indikator Mutu Prov Jatim

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN MUTU DAN KESELAMATAN

b. Ponkesdes (Pondok Kesehatan Desa)

D. Ruang Lingkup Pedoman

6) Unit Gawat Darurat

9) Kamar Obat/Apotik dan Gudang Obat

5. Aspek Sosial Budaya

Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, yaitu :

A. Definisi Upaya Mutu di Puskesmas

b. Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut.

c. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut.

C. Standar dan Rencana Implementasi Mutu Bab IX

Penerapan Standar dan Rencana Implementasi Mutu Pelayanan dan Keselamatan

Implementasi: Ketua Pokja Yanis membuat laporan kepada kepala

b. Kepala Puskesmas memprioritaskan proses yang harus dimonitor dan

1) Indikator Mutu Klinis

1 UGD Jam buka UGD rawat inap 24 jam 24 jam 24 jam

rasio gigi yang di tambal dan dicabut 2 : 1 2:1 2:1

penanganan ibu hamil (K1)100 % 80% 85%

Melengkapi pengisian rekam medis100% 80% 85%

5 Laboratorium Pemantauan Mutu internal 100% 80% 85%

Waktu tunggu pelayanan

ketersediaan obat sesuai dengan100% 80% 85%

jam visite dokter dokter umum : jam 08.00-

tidak ada kejadian pasien jatuh yang 100% 80% 85%

Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Kepala Bagian

tidak ada kesalahan pemberian diit 100% 80% 85%

8 Pencegahan danSeluruh petugas kesehatan di Puskesmas100% 80% 85%

Petugas medis dan paramedis Puskesmas yang75% 75% 75%

Tersedia APD di UGD, Lab, Gigi, KIA-KB 100% 80% 85%

2) Indikator Mutu Manajerial Pelayanan Klinis

1 Manajemen Kelengkapan pengisian identitas pasien 24100% 80% 85%

Kepuasan Pelanggan > 90 % 70 % > 75 %

2 Gudang Obat Pengadaan suplai serta obat-obatan100% 80% 85%

Penentuan batas buffer stock obat 100% 80% 85%

Pengisian kartu stok 100% 80% 85%

3 Ambulans Kecepatan memberikan pelayanan< 30 menit

Waktu pelayanan ambulans 24 jam

2 Pelaporan kegiatan,Ketepatan Waktu Pengiriman LaporanP2

Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan

Tidak ada kejadian kesalahan pemberian100% 80% 85%

Laboratorium Tidak ada kesalahan pemberian hasil100% 80% 85%

7 Demografi dan Identifikasi pasien potensial wabahP2

Manajemen Peralatan Peralatan laboratorium dan alat ukur100% 80% 85%

Daftar inventaris barang pada semua100% 80% 85%

pengelolaan linen sesuai sop 100% 80% 85%

3) Indikator Keselamatan Pasien ( Patient Safety)

c. Kepala Puskesmas menyediakan teknologi dan penunjang lainnya untuk

d. Perbaikan mutu dan program keselamatan pasien terkoordinasi dan program

8. menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk mengidentifikasi dan menganalisis

A. Langkah Kegiatan Pemantauan Indikator Mutu Klinik

2. UGD Puskesmas Rawat Jalan

C.Waktu tanggap Pelayanan Petugas di Unit Gawat Darurat

Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang

Judul Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang

9. Kejadian pulang paksa

10. Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

2. Pemberi pelayanan persalinan normal

XIV. REKAM MEDIK

Judul Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam

NO N 24 JAM STLH KET

a) Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk Pasien Rawat

Jumlah pasien rawat jalan yang dikerjakan thorax foto

XVII. AMBULANCE/KERETA JENAZAH