PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No.Dokumen :
SOP/UKP.V

SOP II/08/I/19
No.Revisi : 02
Tanggal Terbit :09/01/2019
Halaman : 1/4

PUSKESMAS Kabul Harsono, SKM

BATURRADEN I NIP.196411271987031006

1. Pengertian Pengkajian awal adalah proses kajian kepada pasien yang

meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, riwayat penyakit dan
keadaan sosial ekonomi untuk mengidentifiksi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien beserta keluarga.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah- angkah untuk seluruh
aktivitas pelayanan klinis yang diberikan kepada pasien
sehingga dapat memberikan pelayanan sesuai dengan standar
profesi.
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Baturraden I Nomor
440/UKP.VII/SK.64/I/19 Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis di
Puskesmas Baturraden I.
4. Referensi a. Undang – Undang RI Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur
Sipil Negara;
b. Undang-undang nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
c. Undang – undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
e. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas;
f. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam Medis.

g. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018

1
 Tentang Badan Layanan Umum Daerah;

5. Prosedur a. Petugas menerima rekam medik dari bagian pendaftaran.

b. Petugas memanggil nama pasien sesuai nomor urut antrian.
c. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam
Medis.
d. Apabila ada ketidaksesuaian data, petugas mengkonfirmsi
dengan bagian pendaftaran.
e. Petugas menerapkan prinsip 5s (senyum, salam, sapa,
sopan, santun) dan mempersilahkan pasien duduk.
f. Petugas melakukan anamnesa terhadap pasien meliputi
keluhan, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dalam
keluarga/ sosial, ekonimi, aktifitas fisik/ makan sebelumnya,
dan riwayat alergi obat.
g. Petugas melakukan pengecekan vital sign meliputi tekann
darah, nadi, respirasi rate dan suhu pasien.
h. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksan vital
sign dalam Rekam Medis.
i. Petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu panggilan
dokter.

6. Diagram Alir
Penerimaan dari pendaftaran Pemanggilan Konfirmasi
nama pasien identitas
sesuai nomor pasien
antrian

Melakukan
pengkajian
Pendokumentasian dalam rekam medis pasien
awal dengan
anamnesa dan
pemeriksaan
vital sign

7. Unit terkait a. Pendaftaran dan Rekam Medis

b. Ruang Pemeriksaan Umum
c. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
d. Ruang Kesehatan Ibu dan KB

2
8. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai

Diberlakukan
1 Format penulisan : Perubahan : 9 Januari 2019
Puskesmas I Baturraden Puskesmas Baturraden I
2 Tujuan SOP : Tujuan SOP : 9 Januari 2019
Sebagai acuan penerapan Sebagai acuan penerapan
langkah- langkah untuk langkah- angkah untuk
seluruh aktifitas pelayanan seluruh aktivitas pelayanan
klinis yang diberikan klinis yang diberikan kepada
kepada pasien sehingga pasien sehingga dapat
dapat memberikan memberikan pelayanan
pelayaan sesuai dengan sesuai dengan standar
standar profesi. profesi.
3 Referensi SOP : Referensi SOP : 9 Januari 2019
a. Undang – undang Nomor a. Undang – Undang RI
29 Tahun 2004 tentang Nomor 5 Tahun 2014
Praktik Kedokteran; tentang Aparatur Sipil
b. Permenkes No. 46 tahun Negara;
2015 tentang akreditasi b. Undang-undang nomor 36
Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
c. Undang – undang Nomor
29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran;
d. Peraturan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan
Masyarakat;
e. Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 46
tahun 2015
tentang Akreditasi
Puskesmas;
f. Peraturan Menteri

3
 Kesehatan Nomor
269/Menkes/Per/III/2008
Tentang Rekam Medis.
g. Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 79 Tahun
2018 Tentang Badan
Layanan Umum Daerah;
4 Unit Terkait : Unit Terkait : 9 Januari 2019
a. Pendaftaran a. Pendaftaran dan Rekam
b. Ruang Pemeriksan Medis
Umum b. Ruang Pemeriksaan
c. Ruang Pemeriksaan Gigi Umum
d. Ruang Kesehatan Ibu, c. Ruang Kesehatan Gigi
Anak, KB, dan Imuisasi dan Mulut
d. Ruang Kesehatan Ibu
dan KB