ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

M
DENGAN PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI HALUSINASI PENDENGARAN
DI RUANG ARJUNA RSUD BANYUMAS

A. PENGKAJIAN
Pengkajian ini dilakukan oleh :
Nama pengkaji : Kartika Dwi Ananda
Hari/tanggal pengkajian : Selasa, 10 Juli 2018
Waktu pengkajian : 09.00 WIB
Tempat : Ruang Arjuna RSUD Banyumas
I. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Nn. M
Umur : 17 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pamotan, Rt 03 Rw 03 Kalipucang
Agama : Islam
Status : Belum menikah
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Pelajar
No. RM : 853 303
Tanggal masuk RS : 3 Juli 2018

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. H
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pamotan, Rt 03 Rw 03 Kalipucang
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hubungan dengan Pasien : Ibu Pasien
 II. Alasan Masuk
Pasien dibawa ke rumah sakit karena terjadi perubahan perilaku pada pasien yaitu
gelisah, mengamuk, berhalusinasi dan tidak bisa tidur.

III. Faktor Predisposisi

Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya. Pasien pernah mengalami
perlakuan tidak menyenangkan yaitu di palak oleh teman-temannya ketika di sekolah.

IV. Faktor Presipitasi

Pasien gelisah, tidak bisa tidur dan mengalami halusinasi pendengaran. Pasien sering
mendengar bisikan, bisikan yang muncul yaitu suara kakeknya yang sudah meninggal
berbicara kepada pasien.

V. Pemeriksaan Fisik
Tanda – Tanda Vital :
TD : 110/80 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
S : 36°C
VI. Psikososial

Keterangan :

: Laki-laki : Garis perkawinan

: Perempuan : Garis keturunan

c : Laki-laki sudah meninggal : Tinggal dalam satu rumah

: Perempuan sudah meninggal

: Pasien

Nn.M adalah seorang anak perempuan, dia adalah anak ketiga dari tiga bersaudara. Nn. M
belum menikah dan masih duduk dibangku SMK kelas XII. Pasien tinggal satu rumah
bersama kedua orang tuanya dan satu kakak laki-lakinya. Keluarga Nn.M tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit yang sama dengan Nn.M.
VII. Konsep Diri
a. Citra Tubuh
Pasien mensyukuri semua bagian tubuhnya, tidak ada satu pun bagian tubuhnya
yang tidak dia sukai.
b. Identitas Diri
Pasien mengatakan namanya adalah Nn.M, umur 17 tahun, pasien mengaku
beralamat di Pamotan RT 03 RW 03 Kalipucang dan pasien tinggal bersama orang
tuanya.
c. Peran
Pasien mengatakan dia adalah anak ketiga dari tiga bersaudara, pasien merupakan
seorang anak dan dia masih duduk di bangku SMK.
d. Ideal Diri
Pasien mengatakan ingin cepat pulang dan berharap agar cepat sembuh supaya
dapat segera pulang ke rumah.
e. Harga Diri
Pasien merasa minder dengan teman-temannya, pasien merasa diremehkan dan
dihina karena dia pendiam.
VIII. Hubungan Sosial
a. Orang yang Berarti
Pasien mengatakan jika orang yang paling berarti untuk pasien adalah anggota
keluarganya termasuk bibi dan keponakannya.
b. Peran Serta dalam Kelompok
Pasien mengaku jarang ikut berperan serta dalam kelompok-kelompok tertentu,
karena pengalaman yang lalu dia mengikuti ekstrakulikuler tari tapi semua
temannya menjauhinya.
c. Hambatan Berhubungan dengan Orang Lain
Pasien mengatakan dia memiliki hambatan untuk berhubungan dengan orang lain
yaitu pasien merasa takut dan minder ketika akan berhubungan dengan orang lain,
pasien takut dia hanya akan dikucilkan.

IX. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan
Pasien mengatakan beragama islam dan pasien meyakini jika keadaannya
sekarang adalah cobaan dari Allah SWT.
 b. Kegiatan Ibadah
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien bisa menjalankan sholat, sekarang
setelah pasien sakit pasien tidak sholat.
X. Status Mental
a. Penampilan
Pasien terlihat cukup rapi, rambutnya pendek sebahu dan baju pasien selalu rapih.
b. Pembicaraan
Pembicaraan pasien dapat dimengerti, pasien mampu memulai pembicaraan
terlebih dahulu, bicaranya nyambung namun kadang-kadang sedikit ngelantur.
c. Aktivitas Motorik
Pada saat pengkajian pasien terlihat tenang, pasien dapat melakukan aktivitas di
ruangan, mandi, BAB/BAK, merapikan tempat tidur dan berinteraksi dengan
perawat yang masuk ke ruangannya.
d. Alam Perasaan
Alam perasaan pasien labil dan cemas. Pasien mengatakan cemas jika barang-
barang miliknya akan diambil oleh orang lain.
e. Afek
Afek pasien masih sedikit labil tapi pasien tenang dan kooperatif.
f. Interaksi Selama Wawancara
Pasien kooperatif, namun kontak mata pasien kurang, pasien juga mau
menceritakan masalah yang sedang dihadapinya.
g. Persepsi
Pasien mendengar suara dari kakeknya yang sudah meninggal, pasien mengatakan
kakeknya sering berbicara kepadanya.
h. Proses Berpikir
Pasien tidak ada gangguan dalam proses berpikir, pasien tidak ada waham.
i. Isi Pikir
Pasien memiliki fobia
j. Tingkat Kesadaran
Kesadaran pasien baik, namun pasien mengalami disorientasi, terutama
disorientasi terhadap orang, pasien terkadang tidak mengenali ibunya sendiri, dan
sering menganggap orang lain adalah orang yang dia kenal.
 k. Memori
1) Jangka Panjang
Pasien mampu mengingat kejadian di masa lalu kurang lebih kejadian 7 tahun
yang lalu.
2) Jangka Pendek
Pasien mampu mengingat nama-nama tetangga rumahnya.
3) Saat Ini
Pasien mampu mengingat kegiatan apa saja yang sudah dilakukan pada hari
itu.
l. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Pasien mampu berkonsentrasi dan mampu melakukan perhitungan sederhana
selama interaksi, perhatian pasien tidak mudah beralih
m. Kemampuan Penilaian
Pasien mampu melakukan penilaian secara ringan seperti mampu minum obat
agar cepat sembuh dengan kesadarannya sendiri.
n. Daya Tilik Diri
Pasien tahu bahwa dirinya berada di rumah sakit dan mengetahui kenapa ia
masuk ke rumah sakit
XI. Kebutuhan Persiapan Pulang
a. Makan
Pasien mampu makan sendiri tanpa bantuan orang lain. Pasien makan 3x sehari.
b. BAB/ BAK
Pasien mampu BAB/BAK secara mandiri dengan frekuensi BAK 6-8x/hari dan
BAB 1x/hari.
c. Mandi
Pasien mampu mandi secara mandiri, mandi 2x/hari
d. Berpakaian
Pasien mampu berpakaian secara mandiri dan ganti pakaian setelah mandi
e. Istirahat dan Tidur
Pasien susah tidur baik siang maupun malam
f. Penggunaan Obat
Pasien minum obat dengan dibantu oleh keluarganya
g. Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan mau minum obat secara teratur agar cepat sembuh
 h. Kegiatan di Dalam Rumah
Pasien mampu melakukan pekerjaan rumah seperti menyapu dan beres-beres
lainnya.
i. Kegiatan di Luar Rumah
Pasien mengatakan akan mencoba untuk berinteraksi dengan orang-orang
disekitarnya
XII. Mekanisme Koping
Pasien mengatakan bila menghadapi masalah lebih sering memendam masalahnya
sendiri dan berusaha menyelesaikan masalahnya sendiri.
XIII. Aspek Medis
a. Diazepam Injeksi 2 ml
b. Seroquel 1 x 200 mg per oral sore
c. Alprazolam 2 x 1 mg per oral pagi, malam
d. Trihexyphenidyl HCl 3 x 2 mg per oral, pagi, siang, malam
e. Diphenhydramine Injeksi 1 ml
f. Depakole 1 x 500 mg per oral, pagi
 B. ANALISIS DATA

No. Data Fokus Problem

1. DS : Perubahan persepsi sensori
- Pasien mengatakan jika pasien mendengar : halusinasi pendengaran
suara kakeknya
- Keluarga pasien mengatakan pasien sering
menyebut nama kakeknya jika pasien sedang
mendengar suara kakeknya
- Keluarga mengatakan pasien sering bicara
ngelantur setelah pasien menyebut nama
kakeknya
DO :
- Pasien menyebut-nyebut nama kakeknya
- Pasien tampak bicara ngelantur
- Kontak mata pasien kurang

C. POHON MASALAH

Akibat
Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Core Problem Perubahan persepsi sensori halusinasi

Sebab Isolasi sosial : menarik diri

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

E. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan Perencanaan Tindakan Keperawatan

Kriteria Evaluasi Intervensi
Keperawatan
Perubahan TUM : Pasien Setelah dilakukan Bina hubungan saling
persepsi sensori : dapat tindakan percaya dengan
halusinasi mengontrol keperawatan menggunakan prinsip
pendengaran halusinasi yang selama 3x24 jam komunikasi terapeutik :
dialami diharapkan pasien - Sapa pasien dengan
TUK 1 : Pasien mampu ramah
dapat membina menunjukan tanda- - Perkenalkan nama,
hubungan saling tanda percaya nama panggilan dan
percaya kepada perawat : tujuan
- Ekspresi wajah - Tanyakan nama
bersahabat lengkap dan nama
- Menunjukan panggilan pasien
rasa senang - Berikan sikap
- Ada kontak empati, jujur dan
mata beri perhatian
- Mau berjabat kepada pasien
tangan - Tanyakan perasaan
- Mau pasien dan masalah
menyebutkan yang dihadapi
nama pasien
- Mau menjawab - Dengarkan penuh
salam perhatian ekspresi
- Mau duduk perasaan pasien.
berdampingan
- Bersedia
mengungkapka
n masalah
TUK 2 : Pasien mampu Adakan kontak sering
Pasien dapat menyebutkan : dan singkat secara
mengontrol - Isi bertahap, observasi
halusinasinya - Waktu tingkah laku pasien
- Frekuensi terkait dengan
- Situasi dan halusinasinya
kondisi yang (mendengar), jika
menimbulkan menemukan pasien
halusinasi sedang halusinasi :
- Tanyakan apakah
pasien mengalami
(mendengar/
melihat/ penghidu/
raba/ kecap).
- Jika pasien
menjawab “iya”
apakah yang sedang
dialaminya
- Katakan bahwa
perawat akan
membantu pasien
- Diskusikan dengan
pasien, isi, waktu
dan frekuensi
terjadinya
halusinasi.
- Situasi dan kondisi
yang menimbulkan
atau tidak
menimbulkan
- Diskusikan dengan
Pasien yang di
rasakan jika terjadi
 halusinasi dan
berikesempatan
untuk
mengungkapkan
perasaannya
- Apa yang dilakukan
untuk mengatasi
perasaan tersebut
- Dampak yang akan
dialami bila pasien
menikmati
halusinasinya.

TUK 3 : Pasien - Pasien mampu - Identifikasi bersama

dapat menyebutkan pasien cara/tindakan
mengontrol tindakan yang yang dilakukan jika
halusinasinya biasanya terjadi halusinasi
dilakukan (tidur, marah,
untuk menyibukan diri,
mengendalikan dll)
halusinasi - Diskusikan cara
- Pasien mampu baru untuk
menyebutkan memutus,
cara baru mengontrol
mengontrol timbulnya
halusinasi halusinasi :
- Pasien dapat  Menghardik
memilih dan (katakana pada
memperagakan diri sendiri
cara mengatasi bahwa suara
halusinasi yang di dengar
itu tidak nyata
“saya tidak mau
 dengar, kamu
suara palsu”)
 Bercakap –
cakap dengan
orang lain
 Melakukan
aktifitas sesuai
jadwal
 Minum obat
secara teratur
- Bantu pasien
memilih cara yang
sudah di anjurkan
dan latih untuk
mencobanya
- Beri kesempatan
untuk melakukan
cara yang dipilih
dan dilatih
- Pantau pelaksanaan
yang telah dipilih
dan dilatih , jika
berhasil beri pujian
TUK 4 : - Keluarga
Pasien dapat menyatakan - Buat kontrak
dukungan dari setuju untuk dengan keluarga
keluarga dalam mengikuti untuk pertemuan
mengontrol pertemuan (waktu, tempat dan
halusinasinya dengan topik)
mahasiswa - Diskusikan dengan
- Keluarga keluarga
mampu  Pengertian
menyebutkan halusinasi
pengertian,
 tanda dan  Tanda dan
gejala, proses gejala
terjadinya halusinasi
halusinasi dan  Proses
tindakan untuk terjadinya
mengalihkan halusinasi
halusinasi  Cara yang
dapat dilakukan
untuk memutus
halusinasi
 Obat-obatan
halusinasi
 Cara merawat
pasien yang
halusinasi (beri
kegiatan,
jangan biarkan
sendiri, makan
bersama,
memantau obat
dan cara
pemberiannya
untuk
mengatasi
TUK 5 : Pasien mampu halusinasi
Pasien dapat menyebutkan :
memanfaatkan - Manfaat minum - Diskusikan dengan
obat dengan baik obat pasien tentang
- Kerugian tidak manfaat dan
minum obat kerugian tidak
- Nama, warna, minum obat
dosis, efek - Pantau pasien saat
samping obat minum obat
Pasien mampu
 mendemonstrasikan - Beri pujian jika
penggunaan obat pasien
menggunakan obat
dengan benar
- Anjurkan pasien
untuk konsultasi
kepada
dokter/perawat jika
terjadi hal yang
tidak diinginkan

F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No. Tanggal Diagnosa / SP Implementasi Evaluasi TTD
1. 10 Juli 2018 Perubahan 1. Membantu S : Pasien
09.00 WIB persepsi pasien mengenal mengatakan
sensori: halusinasi, mendengar bisikan-
halusinasi mengidentifikasi bisikan kakeknya
pendengaran penyebab, jenis, yang sudah
isi, frekuensi, meninggal, bisikan
TUM : waktu, situasi muncul saat pasien
Pasien mampu pencetus dan melamun dan
mengontrol respon pasien sendiri, dalam satu
halusinasi yang 2. Mengajarkan hari bisikan ridak
dialami pasien cara menentu munculnya.
menghardik O : Pasien cukup
SP I : 3. Menganjurkan kooperatif, klien
Mengontrol pasien untuk dapat menyebutkan
halusinasi mengulang dan halusinasi yang
dengan cara berlatih cara muncul, pasien
menghardik yang di ajarkan berbicara ngelantur
dan saat bisikan muncul,
mengingatnya klien bisa
memperagakan cara
menghardik.
A : masalah
halusinasi
pendengaran belum
teratasi

P:
- Evaluasi
pertemuan
sebelumnya
- Ajarkan klien
cara mengontrol
halusinasi
 dengan cara
bercakap-cakap
dan melakukan
aktivitas
terjadwal
- Anjurkan klien
untuk terus
berlatih cara
yang sudah
diajarkan yaitu
menghardik

2. 11 Juli 2018 SP 2 – 3 : 1. Menanyakan S: Pasien

08.00 WIB Bercakap cakap kabar mengatakan masih
dan melakukan 2. Mengevaluasi mendengar bisikan
aktivitas pertemuan suara kakeknya,
terjadwal sebelumnya muncul saat pasien
(merapikan 3. Mengajarkan melamun, muncul
tempat tidur) cara bercakap- tak tentu waktunya,
cakap dan pasien mengatakan
melakukan masih melakukan
aktivitas cara menghardik.
(merapikan Pasien mengatakan
tempat tidur) mau merapikan
4. Menganjurkan tempat tidur.
pasien berlatih O : Pasien cukup
berulang-ulang kooperatif, pasien
dan mengingat mau bercakap-cakap
cara yang sudah dengan mahasiswa,
diajarkan pasien merapikan
tempat tidur
bersama-sama
dengan mahasiswa
A : Masalah
halusinasi
pendengaran belum
teratasi
P:
- Evaluasi
pertemuan
sebelumnya
- Ajarkan cara
mengontrol
halusinasi
dengan minum
obat secara
teratur
- Anjurkan pasien
berlatih
berulang-ulang
dan mengingat
cara yang telah
diajarkan,
menghardik,
bercakap-cakap
dan melakukan
aktivitas
terjadwal.
3. 12 Juli 2018 SP 4 : 1. Menanyakan S : Pasien
07.00 WIB Minum obat kabar mengatakan masih
secara teratur 2. Menanyakan mendengar bisikan
halusinasinya kakeknya, bisikan
3. Mengevaluasi belum muncul kali
pertemuan ini, pasien
sebelumnya mengatakan masih
4. Melatih cara melakukan cara
minum obat menghardik,
5. Memberikan bercakap-cakap
pendidikan dengan orang lain
kesehatan pada dan pasien
pasien dan megatakan sudah
keluarga merapikan tempat
tidur.
O : Pasien cukup
kooperatif, pasien
bisa menyebutkan
obat yang
diminumnya, pasien
memperhatikan saat
diberikan penkes
A : Masalah
halusinasi
pendengaran belum
teratasi
P : Motivasi
keluarga agar terus
melakukan cara
yang sudah
diajarkan oleh
perawat.
Anjurkan untuk
terus melakukan
cara yang sudah
diajarkan perawat.