UJIAN STASE

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. E

DENGAN PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI HALUSINASI PENDENGARAN
DI RUANG NAKULA RSUD BANYUMAS

A. PENGKAJIAN
Pengkajian ini dilakukan oleh :
Nama pengkaji : Kartika Dwi Ananda
Hari/tanggal pengkajian : Rabu, 18 Juli 2018
Waktu pengkajian : 17.00 WIB
Tempat : Ruang Nakula RSUD Banyumas
I. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. E
Umur : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Cilacap, RT 01 RW 12 Cilacap Selatan
Agama : Islam
Status : Janda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
No. RM : 711527
Tanggal masuk RS : 30 Juni 2018

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.R
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jalan Dawah No.1/115 RT 01 RW 02
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Hubungan dengan Pasien : Kakak Pasien
 II. Alasan Masuk
Pasien dibawa ke rumah sakit karena terjadi perubahan perilaku pada pasien kurang
lebih selama satu minggu sebelum dibawa ke rumah sakit yaitu bicara kacau dan
berhalusinasi.

III. Faktor Predisposisi

Pasien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu lebih dari 15 kali. Pasien pernah
mengalami kejadian tidak menyenangkan yaitu bercerai dengan suaminya sejak 15
tahun yang lalu.

IV. Faktor Presipitasi

Pasien kurang taat minum obat, sehingga pasien kambuh dengan gejala bicara kacau
dan berhalusinasi.

V. Pemeriksaan Fisik
Tanda – Tanda Vital :
TD : 110/70 mmHg
N : 86x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,8°C
VI. Psikososial

Keterangan :

: Laki-laki : Garis perkawinan

: Perempuan : Garis keturunan

c : Laki-laki sudah meninggal : Tinggal dalam satu rumah

: Perempuan sudah meninggal

: Pasien

Ny.E adalah seorang perempuan, dia adalah anak kedelapan dari delapan bersaudara. Pasien
tinggal satu rumah bersama dengan ibunya. Keluarga Ny.E tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit yang sama dengan Ny.E.
VII. Konsep Diri
a. Citra Tubuh
Pasien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya, pasien mensyukuri semua
bagian tubuhnya.
b. Identitas Diri
Pasien mengatakan namanya adalah Ny.E umur 46 tahun, pasien mengaku
beralamat di Cilacap, RT 01 RW 12 Cilacap Selatan dan pasien tinggal bersama
ibunya.
c. Peran
Pasien mengatakan dia adalah anak kedelapan dari delapan bersaudara, pasien
merupakan seorang anak dan seorang ibu.
d. Ideal Diri
Pasien mengatakan ingin cepat pulang dan berharap agar cepat sembuh supaya
dapat segera pulang ke rumah.
e. Harga Diri
Pasien merasa harga dirinya direndahkan oleh tetangga dan keluarganya karena
tetangga dan keluarganya menganggap pasien adalah orang gila.
VIII. Hubungan Sosial
a. Orang yang Berarti
Pasien mengatakan jika orang yang paling berarti untuk pasien adalah anaknya.
b. Peran Serta dalam Kelompok
Pasien mengatakan dia jarang mengikuti kegiatan-kegiatan kelompok disekitar
rumahnya karena tetangga sekitar rumahnya menganggapnya gila sehingga dia
dikucilkan
c. Hambatan Berhubungan dengan Orang Lain
Pasien mengatakan dia memiliki hambatan untuk berhubungan dengan orang lain
terutama dengan sebagian anggota keluarga dan tetangganya yang menganggap
pasien gila dan tidak menginginkan keberadaan pasien.
IX. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan
Pasien mengatakan beragama islam dan pasien meyakini jika dia terus berdoa
kepada Allah dia dapat segera sembuh.
b. Kegiatan Ibadah
Pasien mengatakan dia selalu sholat dan bersholawat.
X. Status Mental
a. Penampilan
Pasien terlihat cukup rapi, rambutnya pendek sebahu dan baju pasien selalu rapih
mengenakan pakaian rumah sakit.
b. Pembicaraan
Pembicaraan pasien dapat dimengerti, pasien mampu memulai pembicaraan
terlebih dahulu, bicaranya nyambung.
c. Aktivitas Motorik
Pasien dapat melakukan aktivitas di ruangan secara mandiri seperti mandi,
BAB/BAK, merapikan tempat tidur, makan dan berinteraksi dengan perawat dan
pasien lainnya .
d. Alam Perasaan
Alam perasaan pasien sedih. Pasien mengatakan dia sedih banyak anggota
keluarga yang tidak menginginkan keberadaannya sedangkan dia ingin sekali
cepat pulang.
e. Afek
Afek pasien datar. Tidak terdapat ekspresi perasaan, muka tidak berubah dan
suara monoton.
f. Interaksi Selama Wawancara
Pasien kooperatif, namun kontak mata pasien kurang, pasien juga mau
menceritakan masalah yang sedang dihadapinya.
g. Persepsi
Pasien mendengar suara-suara yang tidak nyata.
h. Proses Berpikir
Pasien tidak ada gangguan dalam proses berpikir, pasien tidak ada waham.
i. Isi Pikir
Pasien tidak ada gangguan dalam isi pikir.
 j. Tingkat Kesadaran
Kesadaran pasien baik, pasien tidak mengalami disorientasi baik waktu, tempat
dan orang.
k. Memori
1) Jangka Panjang
Pasien mampu mengingat kejadian masa lalu kurang lebih kejadian 15 tahun
yang lalu.
2) Jangka Pendek
Pasien mampu mengingat kejadian-kejadian yang belum lama terjadi.
3) Saat Ini
Pasien mampu mengingat kegiatan apa saja yang sudah dilakukan pada hari
itu.
l. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Pasien mampu berkonsentrasi dan mampu melakukan perhitungan sederhana
selama interaksi, perhatian pasien tidak mudah beralih.
m. Kemampuan Penilaian
Pasien mampu melakukan penilaian secara ringan seperti mampu minum obat
agar cepat sembuh dengan kesadarannya sendiri.
n. Daya Tilik Diri
Pasien tahu bahwa dirinya berada di rumah sakit dan mengetahui kenapa ia
masuk ke rumah sakit.
XI. Kebutuhan Persiapan Pulang
a. Makan
Pasien mampu makan sendiri tanpa bantuan orang lain. Pasien makan 3x sehari.
b. BAB/ BAK
Pasien mampu BAB/BAK secara mandiri dengan frekuensi BAK 6-8x/hari dan
BAB 1x/hari.
c. Mandi
Pasien mampu mandi secara mandiri, mandi 2x/hari
d. Berpakaian
Pasien mampu berpakaian secara mandiri dan ganti pakaian setelah mandi
e. Istirahat dan Tidur
Pasien susah tidur terutama di malam hari.
 f. Penggunaan Obat
Pasien minum obat dengan dibantu oleh perawat.
g. Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan mau minum obat secara teratur agar cepat sembuh
h. Kegiatan di Dalam Rumah
Pasien mampu melakukan pekerjaan rumah seperti menyapu, memasak dan beres-
beres lainnya.
i. Kegiatan di Luar Rumah
Pasien mengatakan akan mencoba untuk berinteraksi dengan orang-orang
disekitarnya
XII. Mekanisme Koping
Pasien mengatakan bila menghadapi masalah lebih sering memendam masalahnya
sendiri dan berusaha menyelesaikan masalahnya sendiri.
XIII. Aspek Medis
a. Clozapin 25 mg, 3 x 1 (pagi, siang, malam)
b. Clobazam 10 mg, 3 x 1 (pagi, siang, malam)
c. Stelosi 5 mg, 3 x 1 (pagi, siang, malam)
d. Injeksi Sikzonoate
e. Injeksi Zyprexa Ivial 1 x 1 ( sore : 17.00)
 B. ANALISIS DATA

No. Data Fokus Problem

1. DS : Perubahan persepsi sensori
- Pasien mengatakan mendengar suara-suara : halusinasi pendengaran
tanpa wujud
- Pasien mengatakan suara-suara yang
didengarnya tidak jelas suara apa, seperti
suara gesekan-gesekan, suara-suara itu sering
terdengar saat dia sedang beraktivitas seperti
sedang memasak dan mencuci piring, ketika
mendengar suara itu pasien mencari sumber
suaranya ternyata pasien tidak menemukan
sumber suara tersebut kemudian pasien lari
ketakutan.
DO :
- Pasien mampu mengenali halusinasinya
- Pasien kooperatif

C. POHON MASALAH

Akibat
Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Core Problem Perubahan persepsi sensori halusinasi

Sebab Isolasi sosial : menarik diri

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

E. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan Perencanaan Tindakan Keperawatan

Kriteria Evaluasi Intervensi
Keperawatan
Perubahan TUM : Pasien Setelah dilakukan Bina hubungan saling
persepsi sensori : dapat tindakan percaya dengan
halusinasi mengontrol keperawatan menggunakan prinsip
pendengaran halusinasi yang selama 3x24 jam komunikasi terapeutik :
dialami diharapkan pasien - Sapa pasien dengan
TUK 1 : Pasien mampu ramah
dapat membina menunjukan tanda- - Perkenalkan nama,
hubungan saling tanda percaya nama panggilan dan
percaya kepada perawat : tujuan
- Ekspresi wajah - Tanyakan nama
bersahabat lengkap dan nama
- Menunjukan panggilan pasien
rasa senang - Berikan sikap
- Ada kontak empati, jujur dan
mata beri perhatian
- Mau berjabat kepada pasien
tangan - Tanyakan perasaan
- Mau pasien dan masalah
menyebutkan yang dihadapi
nama pasien
- Mau menjawab - Dengarkan penuh
salam perhatian ekspresi
- Mau duduk perasaan pasien.
berdampingan
- Bersedia
mengungkapka
n masalah
TUK 2 : Pasien mampu Adakan kontak sering
Pasien dapat menyebutkan : dan singkat secara
mengontrol - Isi bertahap, observasi
halusinasinya - Waktu tingkah laku pasien
- Frekuensi terkait dengan
- Situasi dan halusinasinya
kondisi yang (mendengar), jika
menimbulkan menemukan pasien
halusinasi sedang halusinasi :
- Tanyakan apakah
pasien mengalami
(mendengar/
melihat/ penghidu/
raba/ kecap).
- Jika pasien
menjawab “iya”
apakah yang sedang
dialaminya
- Katakan bahwa
perawat akan
membantu pasien
- Diskusikan dengan
pasien, isi, waktu
dan frekuensi
terjadinya
halusinasi.
- Situasi dan kondisi
yang menimbulkan
atau tidak
menimbulkan
- Diskusikan dengan
pasien yang di
rasakan jika terjadi
 halusinasi dan
berikesempatan
untuk
mengungkapkan
perasaannya
- Apa yang dilakukan
untuk mengatasi
perasaan tersebut
- Dampak yang akan
dialami bila pasien
menikmati
halusinasinya.

TUK 3 : Pasien - Pasien mampu - Identifikasi bersama

dapat menyebutkan pasien cara/tindakan
mengontrol tindakan yang yang dilakukan jika
halusinasinya biasanya terjadi halusinasi
dilakukan (tidur, marah,
untuk menyibukan diri,
mengendalikan dll)
halusinasi - Diskusikan cara
- Pasien mampu baru untuk
menyebutkan memutus,
cara baru mengontrol
mengontrol timbulnya
halusinasi halusinasi :
- Pasien dapat  Menghardik
memilih dan (katakana pada
memperagakan diri sendiri
cara mengatasi bahwa suara
halusinasi yang di dengar
itu tidak nyata
 “saya tidak mau
dengar, kamu
suara palsu”)
 Bercakap –
cakap dengan
orang lain
 Melakukan
aktifitas sesuai
jadwal
 Minum obat
secara teratur
- Bantu pasien
memilih cara yang
sudah di anjurkan
dan latih untuk
mencobanya
- Beri kesempatan
untuk melakukan
cara yang dipilih
dan dilatih
- Pantau pelaksanaan
yang telah dipilih
dan dilatih , jika
berhasil beri pujian

TUK 4 : Pasien mampu

Pasien dapat menyebutkan : - Diskusikan dengan
memanfaatkan - Manfaat minum pasien tentang
obat dengan baik obat manfaat dan
- Kerugian tidak kerugian tidak
minum obat minum obat
- Nama, warna, - Pantau pasien saat
dosis, efek minum obat
samping obat
Pasien mampu - Beri pujian jika
mendemonstrasikan pasien
penggunaan obat menggunakan obat
dengan benar
- Anjurkan pasien
untuk konsultasi
kepada
dokter/perawat jika
terjadi hal yang
tidak diinginkan
F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No. Tanggal Diagnosa / SP Implementasi Evaluasi TTD

1. 18 Juli 2018 Perubahan 1. Membantu S:
17.00 WIB persepsi pasien mengenal - Pasien mengatakan
sensori: halusinasi, mendengar suara-
halusinasi mengidentifikasi suara tanpa wujud
pendengaran penyebab, jenis, - Pasien mengatakan
isi, frekuensi, suara-suara yang
TUM : waktu, situasi didengarnya tidak
Pasien mampu pencetus dan jelas suara apa,
mengontrol respon pasien seperti suara
halusinasi yang 2. Mengajarkan gesekan-gesekan,
dialami pasien cara suara-suara itu
menghardik sering terdengar saat
SP I-II : 3. Menganjurkan dia sedang
SP I: pasien untuk beraktivitas seperti
Mengontrol mengulang dan sedang memasak
halusinasi berlatih cara dan mencuci piring,
dengan cara yang di ajarkan ketika mendengar
menghardik dan suara itu pasien
mengingatnya mencari sumber
SP II : suaranya ternyata
Mengontrol pasien tidak
halusinasi menemukan sumber
dengan cara suara tersebut
bercakap-cakap kemudian pasien lari
ketakutan.
-Pasien mengatakan
sudah bisa
mengontrol
halusinasi dengan
cara menghardik
O : Pasien cukup
kooperatif, pasien
dapat menyebutkan
isi halusinasi yang
muncul, pasien bisa
memperagakan cara
menghardik yang
telah diajarkan oleh
perawat sebelumnya,
pasien mau
memperagakan cara
bercakap-cakap
dengan orang lain
untuk mengontrol
halusinasi yang baru
saja diajarkan.
A : masalah
halusinasi
pendengaran belum
teratasi

P:
- Evaluasi
pertemuan
sebelumnya
- Ajarkan pasien
cara mengontrol
halusinasi
dengan cara
melakukan
aktivitas
terjadwal
- Anjurkan pasien
untuk terus
berlatih cara
 yang sudah
diajarkan yaitu
menghardik dan
bercakap-cakap
2. 19 Juli 2018 SP III : 1. Menanyakan S: Pasien
10.00 WIB Melakukan kabar. mengatakan sudah
aktivitas 2. Mengevaluasi jarang mendengar
terjadwal pertemuan suara-suara yang
sebelumnya. tidak ada wujudnya,
3. Mengajarkan pasien mengatakan
cara melakukan masih terus berlatih
aktivitas cara-cara yang telah
terjadwal. diajarkan yaitu
4. Menganjurkan menghardik dan
pasien berlatih bercakap-cakap,
berulang-ulang pasien mengatakan
dan mengingat mau melakukan
cara yang sudah kegiatan sesuai
diajarkan. jadwal yang telah
dibuat
O : Pasien cukup
kooperatif, pasien
mau menyusun
jadwal kegiatan
sehari-hari bersama
perawat
A : Masalah
halusinasi
pendengaran belum
teratasi
P:
- Evaluasi
pertemuan
sebelumnya
 - Ajarkan cara
mengontrol
halusinasi
dengan minum
obat secara
teratur
- Anjurkan pasien
berlatih
berulang-ulang
dan mengingat
cara yang telah
diajarkan,
menghardik,
bercakap-cakap
dan melakukan
aktivitas
terjadwal.

3. 20 Juli 2018 SP IV : 1. Menanyakan S : Pasien

08.00 WIB Minum obat kabar mengatakan sudah
secara teratur 2. Menanyakan jarang mendengar
halusinasinya suara-suara yang
3. Mengevaluasi tidak nyata, pasien
pertemuan mengatakan masih
sebelumnya terus berlatih cara
4. Melatih cara cara yang telah
minum obat diajarkan
5. Memberikan sebelumnya, pasie
pendidikan mengatakan selama
kesehatan pada dirumah sakit selalu
pasien minum obat secara
teratur
O : Pasien cukup
kooperatif, pasien
bisa menyebutkan
obat yang
diminumnya, pasien
memperhatikan saat
diberikan penkes
A : Masalah
halusinasi
pendengaran belum
teratasi
P:
Anjurkan pasien
untuk terus
melakukan cara
untuk mengontrol
halusinasi yang
sudah diajarkan oleh
perawat.