RSU Bhakti Rahayu Ambon RM: /ICU

CHECK LIST ASSESMENT PRE No RM :

PERAWATAN ICU Nama
Tgl.
Lahir :

Kriteria Sco
Fisiologis re Score
3 2 1 0 1 2 3
Sistolik BP 71 - 81 - 101 - - -
80 100 199 200
70

111 -
Heart Rate - < 40 41 - 50 51 - 101 - 129 130
100 110
Respiratory
Rate - <9 - 9 - 14 15 - 20 21 -
29 30

Temperat 38,1 –
ure - 35,1 - 36,1 - 38,5 > -
35
(°C) 36 38 38,5
Level of Alert to Alert
Conciousn - - Confuse Alert voice to Unrespons
ess d pain e
Oxyge
n 92 – 94 - 95 96 - - -
Saturati 91 93
on
Total Score
Score 6
rawat ICU
1. Nilai Laboratorium YA ()
TIDAK ()
a. Kadar Natrium Serum < 110 mEq/L atau 170 mEq/L
b. Kadar kalium Serum < 2,0 mEq/L atau 7,0 mEq/L
c. PaO2 < 50 mmHg
d. pH < 7,1 – 7,7
e. Serum glukosa > 800 mg/dL
f. Serum Kalsium > 15 mg/dL
2. Hasil Radiologi
a. Perdarahan serebral, contusion cerebri atau perdarahan sub
arachnoid dengan penurunan status mental
b. Diseksi aorta aneurisma
3. ECG
a. Infark Miocard dengan aritmia kompleks atau gagal jantung kongestif
b. Ventrikular takikardi atau ventrikular fibrilasi
c. Blok jantung komplit dengan hemodinamik tidak stabil
4. Pemeriksaan Fisik
a. Pupil anisokor dengan kesadaran menurun
b. Unuria
c. Obstruksi jalan nafas
d. Sopor Coma atau Coma
e. Kejang berulang
f. Sianosis
g. Pasca pembedahan sedang atau bedah mayor (trepanasi, thorax, bedah
digestive, dan bedah cardiovaskuler)
RSU Bhakti Rahayu Ambon RM: /ICU
CHECK LIST ASSESMENT PRE No RM :
PERAWATAN ICU Nama
Tgl.
Lahir :

KESIMPULAN: Berdasarkan kondisi di atas maka pasien memenuhi syarat Ambon

untuk masuk ICU dengan PRIORITAS: …….. ……/……/….. Jam:
Nama dokter dan tanda tangan

(…………………………….)
RSU Bhakti Rahayu Ambon RM: /ICU
CHECK LIST ASSESMENT PRE No RM :
PERAWATAN ICU Nama
Tgl.
Lahir :

Berdasarkan Prioritas :
1. Prioritas 1 : pada kelompok ini merupakan pasien sakit kritis dengan kondisi yang tidak
stabil yang memerlukan terapi intensif dan tertitrasi, seperti bantuan ventilator atau infus
obat-obat vasoaktif secara kontinyu. Secara umum prioritas 1 berdasarkan penilaian
score box
nya 6. Misalnya pasien post operasi atau pasien dengan acut respiratory failure yang memerlu

2. Prioritas 2 : Pasien yang membutuhkan pemantauan intensif, sebab sangat beresiko bila
tidak mendapatkan terapi intensif segera. Contoh pasien ini antara lain mereka yang
menderita penyakit dasar jantung paru, gagal ginjal akut dan berat atau yang telah
mengalami pembedahan mayor/khusus. Secara umum prioritas 2 tidak dipengaruhi oleh
score box walaupun score boxnya 0 atau di bawah 6 pasien tetap dapat masuk untuk di
lakukan monitoring. Contohnya TUR – P dan Geriatri post operasi tulang panjang.
3. Prioritas 3: Pasien pada prioritas ini adalah pasien yang sakit kritis, yang tidak stabil yang
disebabkan oleh penyakit yang mendasarinya atau penyakit akutnya secara sendirian atau
kombinasi. Pada prioritas ini pasien mendapatkan perawatan intensif untuk mengurangi
gangguan akutnya sebagai contoh antara lain pasien dengan keganasan metastatic disertai
penyulit infeksi, sumbatan jalan nafas. Pengelolaan pada pasien golongan ini hanya untuk
mengatasi kegawatan akutnya saja dan usaha terapi mungkin tidak sampai melakukan
intubasi atau resusitasi jantung paru.
4. Prioritas 4 : pasien-pasien pada golongan ini secara umum tidak termasuk dalam kriteria
masuk Unit perawatan intensif misalnya pasien dengan mati batang otak, multi organ
failure, kanker yang sudah metastase dan sudah tidak respon dengan kemoterapi atau
radiasi, pasien HIV/ AIDS dengan atau tanpa penurunan kesadaran, pasien dengan TBC
dengan atau tanpa penurunan kesadaran, pasien DM dengan luka ganggren, pasien yang
telah dipastikan mati batang otak.