RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI RAHAYU

JL.AHMAD YANI BELAKANG RRI AMBON

TELP. (0911) 342746, FAX. (0911) 311741

Nomor :
Hal : Penonaktifan Kepesertaan JKN-KIS
Pegawai

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :

Jabatan :

Badan Usaha :

bersama ini menerangkan bahwa:

Nama Lengkap :

Jabatan :

NIK / Nomor e-KTP :

Nomor JKN-KIS :

telah bekerja pada badan usaha kami di atas terhitung mulai tanggal
sampai dengan tanggal . Selanjutnya, yang bersangkutan tidak
lagi bekerja/mengundurkan diri pada badan usaha kami dengan alasan
.

Kami mengucapkan terima kasih atas kontribusi yang telah yang bersangkutan berikan
selama bekerja di badan usaha ini. Segala hak dan kewajiban antara Pekerja dan
Pemberi Kerja telah diselesaikan secara baik, serta Pemberi Kerja dibebaskan dari segala
tuntutan dikemudian harinya.
Demikian surat ini dibuat untuk penonaktifan kepesertaan JKN-KIS yang bersangkutan
dengan tanpa jaminan kesahatan enam bulan terhitung mulai tanggal diterbitkannya
surat ini serta diterima, divalidasi dan diproses oleh pihak BPJS Kesehatan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. BPJS Kesehatan dibebaskan
dari segala
tuntutan dikemudian harinya.

Pimpinan / Penanggungjawab Badan Usaha / HRD

 ...........................................................................................................
(Nama Lengkap, Tanda Tangan dan Cap BU)