EWS

(EARLY WARNING SYSTEM)

Tujuan
Setelah mengikuti sesi ini, peserta dapat..
1. Memahami pentingnya penerapan EWS
2. Memahami definisi EWS
3. Memahami berbagai instrument EWS
4. Mengetahui aplikasi EWS di berbagai setting pelayanan
5. Melakukan deteksi perburukan kondisi pasien di RS
 S)
NEW
m (EW
AHA 2015
ys te
Kejadian henti
S
jantung dibedakan:
1. in-hospital
(IHCA)
2. out-of-hospital
(OHCA).
i t y
m un
co m
Kenapa ICHA bisa terjadi ?
• Pasien-pasien yang memerlukan perawatan ICU terbukti
SEBELUMNYA mengalami ketidakstabilan salah satu fungsi organ yang
CUKUP LAMA tanpa dikenali sebelum masuk ICU

• Kegagalan mengenali keadaan ini pada umumnya akibat

(misinterpretation  limited experience) yang terjadi di hampir
semua level sistem pelayanan kesehatan di rumah sakit, mulai dari
dokter GP di UGD sampai ruang rawat.
 RECOGNISING THE CRITICALLY ILL PATIENT
AND PREVENTION OF CARDIAC ARREST
EARLY WARNING SIGN SYSTEM CODE BLUE
SHOCK
INFECTION EARLY TACHYCARDIA, TACHYPNEA, IHCA
BLEEDING SYMPTOMS HYPOTENSIVE, HYPERTHERMIA In-Hospital Cardiac Arrest

COMPENSATION PHASE: DECOMPENSATION PHASE:

ONSET OF ILLNESS
THE “LOOK GOOD PHENOMENON” APNEA
– CONSCIOUS & NORMOTENSIVE GASPING

THE DURATION DEPENDS ON; AGE, SEVERITY OF ILLNESS,

PREEXISTING DISEASE George, 2015
Can we prevent ICHA?

• Pasien rawat inap yang mengalami henti nafas dan jantung sering
menunjukkan tanda vital yang abnormal beberapa saat sebelum
tindakan atau event tertentu (Goldhill & McGinley, 2005)

• Pengawasan terhadap tanda-tanda klinis tertentu dapat membantu

mengurangi kemungkinan henti jantung (Leary & Ridley, 2003)
Apa yang sudah biasa kita lakukan
setiap hari?
“SURVEILANCE”  memeriksa tanda-tanda vital.

Apakah selalu kita interpretasikan

hasilnya?
TIDAK SELALU/ TIDAK SAMA SEKALI..
Tujuan dilakukan pemeriksaan TTV..
• Memeriksa perubahan kondisi pasien
• Mendeteksi perburukan kondisi pasien secara dini
• Melakukan pencegahan terhadap cedera dan kesalahan/ kelalaian

(Roger et al, 2008)

 Pemeriksaan TTV
• Beberapa penelitian menunjukkan bahwa TTV tidak secara konsisten
dikaji, dicatat dan diinterpretasikan
• Penyebab hal ini adalah:
a. Tingginya beban kerja
b. Persepsi terhadap pemeriksaan TTV: Rutinitas, basic, tidak penting, time
Deteksi consuming
dini dan pelaporan perubahan TTV adalah tindakan yang PENTING,
karena penundaan
c. Belum adanyadalam memulai
standarisasi tindakan
interpretasi hasilyang tepat dapat
pemeriksaan TTV berdampak
burukkewenangan
d. Tidak jelasnya terhadap outcome perawatan
dalam pengambilan pasien.
keputusan

(Chalfin et al, 2007)

(Rose, 2010)
Bagaimana caranya kita menginterpretasikan
hasil pemeriksaan tanda vital?
Kita dapat menggunakan “TOOLS” / “SISTEM SKORING” yaitu

EWS
(Early Warning System)
EWS adalah..
• Suatu metode untuk mendeteksi perburukan kondisi pasien,
SEBELUM mengalami kegawatan

• EWS mendeteksi perburukan kondisi pasien dengan memberikan skor

pada pemeriksaan tanda-tanda vital

• EWS membantu perawat & dokter melakukan intervensi yang lebih

dini

• Tanda penurunan/ perburukan kondisi muncul 6-8 JAM SEBELUM

pasien mengalami kegawatan (henti jantung).
(Duncan & McMullan, 2012)
• EWS digunakan oleh • EWS digunakan di
• Perawat • Rawat inap non ICU
• Dokter • Rawat Jalan
• Ruang persiapan
• EWS digunakan ketika tindakan/ operasi
• Asesmen Awal • Pemulihan pasca
tindakan/ operasi
• Pemantauan setiap shift
• Sebelum transfer
• Sebelum pulang EWS TIDAK BISA
untuk pasien PPOK
Alur yang kita lakukan..
1. Cek dan catat tanda-tanda vital
2. Lakukan skoring dengan NEWSS
3. Jumlah semua skor
4. Catat kategori NEWSS
5. Lakukan tatalaksana sesuai algoritma sesuai skoring
Instrumen EWS..
• EWS (Early Warning System)
• NEWS (National Early Warning Score)
• MEWS (Modified Early Warning System)
• PEWS (Pediatric Early Warning Sign)
• OEWS (Obstetric Early Warning Score)
National Early Warning Score (NEWS)
Parameter

Fisiologis 3 2 1 0 1 2 3
Pernapasan ≤8 9-11 12-20 21-24 ≥25
Saturasi ≤91 92-93 94-95 ≥96
Pemberian suplementasi Ya Tidak
oksigen
Temperature ≤35,0 35,1-35,9 36,0-38,0 38,1-39,0 ≥39,1

Tekanan darah Sistolik ≤85 86-95 96-99 100-179 180-200 201-219 ≥220

Denyut nadi ≤40 41-50 51-90 91-110 111-130 ≥131

Kesadaran A P,V,U

(Alert) (Pain,
Verbal,Unr
esponsive)
SKOR
EWS
Pediatrik Early Warning System (PEWS)
Parameter 3 2 1 0 1 2 3

Pernafasan <10 11-15 16-29 30-39 40-49 >50

ringan sedang berat
Retraksi
Normal Pakai otot Retraksi Nafas
dinding dada
asesoris terlihat mendengkur
O2 Tambahan No <2 L >2 L
Spo2 <85 86-89 90-93 >94
Denyut
<50 70-109 110-129 130-149 >150
jantung 50-69
Capillary refill 1-2 dtk 3 dtk 4 dtk >5 dtk
Warna kulit Abu-abu Sangat pucat Pucat Merah muda
Tekanan
<80 80-89 90-119 120-129 130-139 >140
sistolik
Suhu <35 36-37,9 ≥38
Lesu/
Tidak sesuai/ binggung/
Tingkah Laku sesuai Gelisah
Diam respon nyeri
menurun
Total
Prinsip dasar EWS
• Identifikasi perubahan dan respon pasien terhadap perburukan
kondisi fisiologis selama dalam perawatan
• EWS TIDAK mengantikan parameter pemanggilan code blue/
kegawatan (single parameter) tetapi melengkapi
• Terdapat sistem aktivasi tim responder yang kompeten dan responsif
• Kuning : Perawat penanggung jawab shift (≤ 45 menit)
• Orange : Dokter jaga dan DPJP (≤ 30 menit)
• Merah : tim code blue (< 5 menit)
 CODE BLUE VS EWS
CODE BLUE EWS
TRIGER Single Parameter: Multi Parameter:
• Henti jantung Tingkat kesadaran + Tekanan darah + frekuensi
• Henti nafas nadi + frekuensi nafas + suhu tubuh + (saturasi) +
• Desaturasi (urine output)
• Ancaman jalan nafas
• Penurunan Kesadaran
WAKTU Saat kejadian Sepanjang periode perawatan sebelum pasien
ASESMEN mengalami kegawatan
RESPONDER Tim reaksi cepat Perawat, dokter, Tim Reaksi Cepat (tergantung
skor)
KONDISI Umumnya kritis dan “tiba-tiba” Stabil – Penurunan Kondisi – Perburukan –
PASIEN memburuk Kegawat daruratan.
Proses perubahan kondisi pasien “disaksikan” dan
“terprediksi”
 Nilai 1-4 Nilai 5-6 Nilai 7-…

Gelisah
Perawat PJ yang bertugas
Keseimbangan
memberikan penilaian klinis cairan
dan kapan utk intervensi Tanda2 infeksi
(terutama dg NIlai 4) Nyeri
Escalation
process
Setelah 4 jam melakukan
interfensi dan nilai tetap 4
bahkan menjadi naik…

Keluhan objektif
Nilai 5-6 atau satu parameter bernilai 3, dokter jaga dan Perawat PJ dan subjektif,
yang bertugas memberikan laporan ke RRT yang bertugas perlunya
pemeriksaan
penunjang
Setelah 1 jam melakukan
interfensi dan nilai tetap
5-6 bahkan menjadi naik…

Jika nilai 7 atau lebih pasien dipersiapkan untuk masuk HCU atau ICU dan
dokter konsultan di infokan, termasuk KIE ke keluarga pasien
 Nilai 0 evaluasi seperti biasa oleh perawat
3x per hari

Nilai 1-4 perawat PJ yang bertugas

memperikan penilaian klinis dan
intervensi dan juga kapan utk dinilai
ulang

Nilai 5-6 atau satu parameter bernilai 3,

DJ ruangan dan Perawat PJ yang
bertugas memberikan laporan ke DJ ICU
yang bertugas, dan memberikan penilai
klinis juga intervensi

Jika nilai 7 atau lebih pasien

dipersiapkan untuk masuk HCU atau
ICU dan dokter konsultan di infokan,
Juga KIE keluarga dalam mengambil
keputusan dan prognosis pasien
CONTOH KASUS
Contoh kasus 1
• Pada jam serah terima perawat
sore ke perawat malam, wanita
30 tahun dengan batu ureter
rencana akan operasi besok
• N 130, P 20,
• Suhu 38,5 Td 115/70
• “Room Air” Kesadaran
CM
• Sat 94%
• Berapa nilai “EWS” pada pasien
ini?
Implementasi
•0
•1
•0
•1
•0
Nilai 1-4 perawat PJ yang bertugas memperikan
•2 penilaian klinis dan intervensi dan juga kapan
utk dinilai ulang
•0 Gelisah
Keseimbangan
cairan

4
Tanda2 infeksi
Nyeri
keterangan
• Terjadinya penurunan keadaan umum pasien di ruangan sering kali
tidak termonitor dengan baik di ruangan dan dengan adanya “score”
ini maka diharapkan dapat mencegah keterlambatan dalam
mengambil keputusan untuk perbaikan keadaan umum
• Dan juga dapat mengedukasi para perawat untuk belajar memahai
pentingnya keadaan kritis (early recognition)
Contoh kasus 2
• Pasien ruangan 70 th dg sirosis
hepatis post tindakan pungsi
asites.
• H 135 P 28
• S 37,4 Td 130/60
• F.mask 6lt/mnt kes CM
• Sat 98%
• Berapa nilai “EWS” pada pasien
ini?
Implementasi
•3
•0
•2
•0
•0
Jika nilai 7 atau lebih pasien dipersiapkan untuk masuk
•3 HCU atau ICU dan dokter konsultan di infokan,
Juga KIE keluarga dalam mengambil keputusan dan
•0 prognosis pasien
Jika nilai 7 atau lebih prognosis dan kesiapan keluarga pasien (mental dan

8
materi)
keterangan
• Tetap menjaga kesinambungan pemantauan keadaan pasien.
• Mencegah keterlambatan penentuan keadaan umum pasien
(unplanned admissions ICU patiens)
• Memberikan kesempatan keluarga pasien berdiskusi dalam
menggambil keputusan
Contoh kasus 3
• Pasien IGD 40 th dg batuk dan
sesak, Riw Asma (post terapi)
• N 102 P 30
• S 37,4 Td 130/60
• NK 4 Ltr/mnt kes CM
• Sat 98%
• Berapa nilai “EWS” pada pasien
ini?
Implementasi
•3
•0
•0
•0
•1
Nilai 5-6 atau satu parameter bernilai 3, DJ
•1 ruangan dan Perawat PJ yang bertugas
memberikan laporan ke DJ ICU yang bertugas,
•0 dan memberikan penilai klinis juga intervensi

5
keterangan
• Pada penilaian di IGD dapat menjadi acuan ke keluarga pasien utk di
rawat di HCU
• Mengajak keluarga pasien sebagai team dalam memahami
penanganan medis.
• Menjadi acuan stabilisasi di Ruang Resusitasi sebelum memindahkan
pasien dan juga dalam eksplorasi kasus medis pasien
Contoh kasus 4
• Pasien ruangan “asupan kurang”,
78 th
• N 88 P 14
• S 37,4 Td 120/60
• “Room air” kes pain
• Sat 98%
• Berapa nilai “EWS” pada pasien
ini?
Implementasi
•0
•0
•0
•0
•0
Nilai 5-6 atau satu parameter bernilai 3, DJ
•0 ruangan dan Perawat PJ yang bertugas
memberikan laporan ke DJ ICU yang bertugas,
•3 dan memberikan penilai klinis juga intervensi

3
keterangan
• Level kesadaran merupakan kompensasi utama dalam “score”,
• akan tetapi pasien tetap sadar (looks good) bukan berarti baik,
sedangkan pasien penurunan kesadaran (something wrong) ada
sesuatu yg “penting”
• Dapat menyebabkan masalah jalan nafas yg serius
• Dibutuhkan penilaian yg baik dalam menilai kesadaan
• Apakah intubasi di perlukan?
Tim Code Blue (Tim Reaksi Cepat)

Tim code blue dengan cepat

menanggapi perubahan kondisi pasien
didalam maupun di luar ICU sebelum
kondisi mereka memburuk,dan
membantu memastikan hasil yang
optimal
“SETIAP DOKTER DAN PERAWAT
HARUS DAPAT MENGENAL
Terima Kasih Atas
KEADAAN KETIDAKSTABILAN
Perhatiannya..
PASIEN YANG TERJADI AKUT
DAN
MEMULAI BANTUAN PRIMER DARI
FUNGSI-FUNGSI ORGAN VITAL”
• TERIMA KASIH