Kebijakan dan Mekanisme

Pembiayaan Pasien Geriatri

dalam Program JKN

20 – 22 Februari 2024

Workshop Pelayanan Kesehatan Geriatri di Rumah Sakit

Kementerian Kesehatan - Direktorat Kesehatan Usia Produktif dan Lansia
bekerjasama dengan PB PERGEMI
 BPJS KESEHATAN
COLLABORATION FRAMEWORK

Public health care is

performed and funded by
FKTP the Ministry of Health and
kerjasama local health offices
wajib menjadi
kontak
pertama
peserta dalam
pelayanan
kesehatan
sesuai
cakupan
manfaat JKN.

Perpres 82/2018 tentang

Jaminan Kesehatan

2
 DEMAND VS MUTU LAYANAN
DEMAND SIDE

PESERTA JKN
Kendali Mutu Kendali Biaya
Kementerian/
Lembaga
INPUT PROSES OUTPUT
• Aksesibilitas Layanan
• Kredensialing dan • Sistem Rujukan • Pemenuhan akses
• Kendali Mutu Pelayanan peserta ke layanan
Pemda
Kesehatan rekredensialing • Standarisasi penjaminan
Fasilitas Kesehatan kesehatan
pelayanan Kesehatan
• Perjanjian Kerja Sama • Intensifikasi Promprev • Layanan kesehatan Asosiasi
dengan Fasilitas berkualitas Faskes
BPJS KESEHATAN • Digitalisasi layanan
Kesehatan • Pembayaran Berbasis • Pembiayaan
Kinerja terkendali Organisasi
Profesi
• Manajemen Klaim • Kepuasan peserta
• Penyediaan Faskes sesuai • Walk Through Audit
persyaratan TKMKB-DPM
• Penilaian Kepatuhan
• Pemberian layanan
Faskes
bermutu Akademisi

Iuran JKN Benefit JKN Tarif Pelayanan

FASILITAS KESEHATAN BPJS Kesehatan sebagai Badan Penjamin yang mewakili peserta dalam mencari layanan kesehatan
berkualitas (demand) dengan pembiayaan efektif, bersinergi dengan pemangku kepentingan SINERGI
SUPPLY SIDE
3
3
 CAKUPAN KEPESERTAAN PROGRAM JKN
Sudah terdaftar JKN
JUMLAH PESERTA PER 1 FEBRUARI 2024
Belum terdaftar JKN
4,25% 95,75%
95,97%
2014 133.423.653
Persentase peserta JKN
dibandingkan dengan jumlah
penduduk Indonesia tahun 2023
267.718.547 Jiwa dari Jumlah
penduduk sebesar
279.188.866

*) Jumlah penduduk Indonesia semester 1 UHC PER 31 DESEMBER 2022 UHC PER 1 FEBRUARI 2024
2023 267.311.566 tahun 2023: 279.188.866 jiwa
Sumber: https://gis.dukcapil.kemendagri.go.id/peta/ 16 PROVINSI 32 PROVINSI
319 KAB/KOTA 420 KAB/KOTA

13,8% peserta JKN

berusia di atas 60
tahun

4
 UTILISASI FASILITAS KESEHATAN
Faskes Kerja Sama dan Pembiayaan Pelkes

REALISASI BIAYA PELAYANAN

FASILITAS KESEHATAN KESEHATAN Proporsi Pembiayaan Pelayanan Primer
KERJA SAMA Dalam triliun rupiah dan Rujukan

158,9
FKTP 12,90%
per 31 Desember 2023

23.639 113,47
87,10%
90,33

FKRTL Penguatan pelayanan primer

per 31 Desember 2023 termasuk FKTP dengan layanan 24
jam/RITP perlu untuk mengurangi

3.120
pembiayaan di FKRTL

5.602 FKTP melayani RITP/akses 24 jam

2021 2022 2023
unaudited
5 Sumber: HFIS-BI, Januari 2023
 TREND PESERTA TERDIAGNOSA DM DAN HT

TREND PESERTA TERDIAGNOSA DM TREND PESERTA TERDIAGNOSA HT

4.000.000
3.348.123 14.000.000 12.617.315
3.500.000
12.000.000
3.000.000
10.000.000
2.500.000
8.000.000
2.000.000 Total pembiayaan DM Total pembiayaan Hipertensi
1.500.000 tahun 2023: 6.000.000 tahun 2023:
9T untuk 14,3 jt kasus 4.000.000 10,7T untuk 29,9 jt kasus
1.000.000

500.000 2.000.000
- -
2020 2021 2022 2023 2020 2021 2022 2023
TERDIAGNOSA DM TERDIAGNOSA HT

• DM dan HT sebagai mother of disease khususnya pada lansia

• Pada tahun 2023, peserta DM meningkat 20,10% dan peserta HT meningkat
14,83% dibanding tahun 2022.
6
Sumber: BI, dashboard Detak diakses 13 Feb 2024
 SISTEM PELAYANAN KESEHATAN DALAM PROGRAM JKN

Payment System CAKUPAN MANFAAT

DALAM PEMBIAYAAN KAPITASI
Untuk kasus
spesialistik sesuai a. administrasi pelayanan
ketentuan b. promotif dan preventif perorangan
Tertiary
Health Care ❖ INA-CBG (DRG)*
c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
Sub Specialist ❖ FFS (Obat) d. tindakan medis non spesialistik
• Obat Kronis*** e. kesehatan gigi non spesialistik
• Obat Kemoterapi***
• Obat Top Up **
f. obat dan bahan medis habis pakai
Secondary g. pemeriksaan penunjang diagnostik Tingkat
Health Care pratama
Specialist h. pelayanan kesehatan melalui pemanfaatan
i. teknologi komunikasi dan informasi, meliputi
GATE KEEPER ❖ Kapitasi
j. telekonsultasi, promotif, dan preventif antara FKTP
dan peserta terdaftar
❖ FFS**
Primary Health Care
• RITP k. pelayanan Keluarga Berencana mencakup
• KIA
• Skrining konseling, pemberian pil, dan kondom
Non-Specialist • Obat PRB ***
l. imunisasi rutin

* INA-CBG: Indonesia Case-Based Group (in-patient & out-patient)

m. pemeriksaan fisik balita untuk stunting dan wasting
** Payments with certain amounts
*** Reverse Referral Program (PRB) Fee For Services, FORNAS: Drug List n. skrining kesehatan.
7 (Permenkes 3/2023 pasal 3)
 MANFAAT PELAYANAN KESEHATAN
DALAM PROGRAM JKN
Perpres 82/2018 tentang Jaminan Kesehatan
BENEFIT JKN
Manfaat Medis Manfaat Non Medis
(diberikan sesuai indikasi medis dan tidak (manfaat diberikan berdasarkan iuran)
dibedakan berdasarkan iuran)
Kelas rawat inap di FKRTL
Pelayanan Kesehatan Pelayanan Kesehatan Ambulance
Tingkat Pertama Tingkat Lanjutan Antar faskes
1. administrasi pelayanan; 1. administrasi pelayanan;
2. pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis dasar;
2. pelayanan promotif dan preventif;
3. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi spesialistik;
PEMBAYARAN
3. pemeriksaan, pengobatan, dan
4. tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun FKTP
konsultasi medis;
nonbedah sesuai dengan indikasimedis;
FKRTL
4. tindakan medis nonspesialistik, baik 5. pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis
operatif maupun nonoperatif; KAPITASI INA-CBG
pakai;
5. pelayanan obat, alat kesehatan, dan 6. pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan Dibayarkan secara praupaya setiap Tarif INA-CBG merupakan tarif paket yang meliputi
bahan medis habis pakai; indikasi medis; bulan berdasar jumlah peserta seluruh komponen sumber daya rumah sakit yang
terdaftar dan tarif kapitasi sesuai digunakan dalam pelayanan baik medis maupun
6. pemeriksaan penunjang diagnostik 7. rehabilitasi medis; norma yang berlaku nonmedis
laboratorium tingkat pratama; dan 8. pelayanan darah;
7. rawat inap tingkat pertama sesuai 9. pemulasaran jenazah Peserta yang meninggal di Fasilitas
NON-KAPITASI NON INA-CBG
dengan indikasi medis; Kesehatan;
10. pelayanan keluarga berencana; Dibayarkan sesuai dengan Tarif Non INA-CBG merupakan tarif untuk beberapa
11. perawatan inap nonintensif; dan pelayanan yang telah diberikan oleh pelayanan tertentu yaitu alat bantu kesehatan, obat
FKTP melalui mekanisme klaim
12. perawatan inap di ruang intensif; kemoterapi, obat penyakit kronis, CAPD dan PET
scan, yang ditagihkan di luar tarif INA CBG.

8
 PELAYANAN PROMOTIF PREVENTIF JKN
Perpres No 82 Tahun 2018, PerBPJS No 2 Tahun 2019, Permenkes No 3 Tahun 2023

Peserta JKN

SEHAT BERISIKO SAKIT

Primary Prevention Risiko Secondary Prevention Te r t i a r y P r e v e n t i o n
Promosi Sedang/
Kesehatan Penapisan/ Skrining Kesehatan KRIO PROLANIS PRB
a. Skrining Riwayat Tinggi TERAPI
1. KIE Kesehatan
Kesehatan 1. Konsultasi Pelayanan Obat untuk
b. Imunisasi Rutin Kesehatan 9 penyakit:
2. Media Promkes 2. Pemeriksaan 1. DM
3. Olahraga c. Pelayanan KB Sehat Penunjang (GDP, 2. Hipertensi
Risiko
HbA1c, Kimia 3. Jantung
Rendah Darah) 4. Asma
3. Pelayanan Obat 5. PPOK
4. Edukasi dan 6. Epilepsi
Senam Prolanis 7. SLE
5. Pemantauan 8. Skizofrenia
Status Kesehatan 9. Stroke

PERILAKU STATUS KESEHATAN PESERTA

HIDUP SEHAT Sakit TERKENDALI
Sehat

Catatan: Pelayanan Promotif Preventif dalam Program JKN merupakan Upaya Kesehatan Perorangan
*Skrining di implementasikan setelah terbitnya
Permenkes ttg Tata Laksana Skrining dan Revisi
(UKP) yang diberikan melalui FKTP yang dikontrak/bekerja sama dengan BPJS Kesehatan
Perpres
9 No 82/2018 tentang Jaminan Kesehatan
 SKRINING RIWAYAT KESEHATAN
(Promotif Preventif Primer)

SKRINING RIWAYAT KESEHATAN (SRK) DIGITAL BPJS KES CHANNEL SKRINING RIWAYAT KESEHATAN

Pengisian pertanyaan tentang riwayat kesehatan diri sendiri, Aplikasi

keluarga dan pola konsumsi makanan di Fitur Skrining Riwayat
Website BPJS Kesehatan
Mobile JKN
Kesehatan untuk mengetahui potensi risiko penyakit melalui
mekanisme digitalisasi layanan.

Dapat diakses oleh Peserta JKN (usia

≥15 tahun) setiap 1x setahun.
https://www.bpjs-kesehatan.go.id/

Hasil Skrining Riwayat Kesehatan dapat dikonsultasikan ke

FKTP melalui telekonsultasi atau kunjungan langsung.
Chat Assistant BPJS
Kesehatan (Chika)
Peserta dengan risiko sedang-tinggi akan
mendapatkan whatsaap blast untuk berkonsultasi 08118750400
dengan dokter FKTP • Whatsapp
• Telegram
• Facebook Messenger

Skrining Riwayat Kesehatan yang telah dilaksankan BPJS Kesehatan melalui metode pengisian kuesioner oleh
peserta/petugas FKTP mencakup Diabetes Mellitus. Hipertensi, Jantung, Gangguan Ginjal Kronik
10
10
 CAPAIAN SKRINING RIWAYAT KESEHATAN
s.d. 31 Desember 2023

Skrining DM
TREN JUMLAH PESERTA YANG DILAKUKAN
14% Diabetes
SKRINING RIWAYAT KESEHATAN 1%
35.000.000
25% Prediabetes
39,7 juta 62% Normal
30.000.000 RISIKO DIABETES Skrining Kanker
MELLITUS Serviks
25.000.000
2% IVA positif
20.000.000
Skrining HT 3% Papsmear positif
12% Hypertension
15.000.000 8% 55% Normal
10.000.000
33% Optimal
RISIKO HIPERTENSI
5.000.000

- Skrining Jantung
2018 2019 2020 2021 2022 2023
s.d. 22 Des
3% 17% Ditindaklanjuti Skrining Kanker
FKTP Payudara
RISIKO PENYAKIT 1% Terdeteksi
Lebih dari 39 juta peserta telah dilakukan JANTUNG benjolan
skrining riwayat kesehatan s.d. Desember 99% Normal
2023. Skrining GGK
1,1% 33% Ditindaklanjuti
Skrining riwayat kesehatan dilakukan melalui FKTP
metode pengisian kuesioner setiap tahun RISIKO GAGAL
11 (bukan kumulatif tahun sebelumnya) GINJAL KRONIK
11
 14 SKRINING KESEHATAN
Permenkes No 3 Tahun 2023

• Pelaksanaan Skrining kesehatan diberikan secara selektif

KANKER KANKER THALASEMIA melalui skrining riwayat kesehatan terlebih dahulu yang
SERVIKS PAYUDARA (Pemeriksaan Darah ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah
Lengkap & Apus Darah dampak lanjutan risiko penyakit.
(IVA/ PAPSMEAR) (Sadari/Sadanis) Tepi)

• Pelayanan skrining kesehatan tertentu, dapat dilakukan oleh

KANKER PARU KANKER USUS HIPOTIROID FKTP, jejaring FKTP atau fasilitas Kesehatan penunjang yang
KONGENITAL bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
(Pemeriksaan Fisik) (Pemeriksaan rectal (Pengambilan Sampel
touche dan darah samar Kadar Tiroid Stimulating
feses) • Tindak lanjut pelayanan Kesehatan berdasarkan hasil skrining
Hormone)
kesehatan dilakukan di FKTP dan/atau FKRTL sesuai indikasi
ANEMIA medis dan sistem rujukan yang berlaku.
HEPATITIS PPOK
(Pemeriksaan Hb) (Rapid hepatitis B dan C) (Pemeriksaan fisik) • Dari 14 Skrining Kesehatan, 6 skrining telah berjalan di tahun
2023 (IVA, Papsmear, Skrining Kanker Payudara, Skrining
Hipotiroid Kongenital, Skrining DM dan Skrining Hipertensi)
DIABETES HIPERTENSI,
TBC • Saat ini sedang dilakukan pengembangan sistem untuk 14
MELLITUS STROKE, skrining kesehatan.
JANTUNG (Pemeriksaan fisik)
(GDP/GDPP/GDS)
(Pemeriksaan Tekanan Hasil skrining ditindaklanjuti sesuai
12 Darah)
indikasi termasuk bilamana perlu dirujuk
12 dari FKTP ke FKRTL
 PROLANIS
(Tertiary Prevention)
AKTIVITAS PROLANIS
PROLANIS
• merupakan Program Pengelolaan Konsultasi • Dilakukan melalui konsultasi langsung/ telekonsultasi
Penyakit Kronis yang dilaksanakan Kesehatan • Dilakukan sesuai kebutuhan kapan saja.
secara komprehensif dan terintegrasi.
Name Here Name Here • Diberikan setiap bulan kepada peserta Prolanis
• Saat ini Prolanis mengelola penyakit • Bagi peserta Prolanis-PRB: mekanisme pemberian Obat
Diabetes Mellitus dan Hipertensi.
Pelayanan
PRB.
Obat
• Bagi peserta Prolanis murni: mekanisme permberian
obat Kapitasi.
Evaluasi PROLANIS Nasional Per Des 2023 Edukasi & • Dilakukan setiap bulan
Senam • Dapat dilakukan melalui kegiatan tatap muka
525.314Peserta 807.815 Peserta (Aktifitas Fisik) langsung atupun secara online melalui Aplikasi Zoom,
Prolanis DM Prolanis Hipertensi Whatsapp Video, Ms.Teams, dsb.

• Pemeriksaan GDP, GDPP: 1x sebulan

64% Berkunjung ke FKTP 54% Berkunjung ke FKTP
33% Diperiksa GDP 78% Diperiksa Tekanan Darah Pemeriksaan • Pemeriksaan HbA1C: 6 bulan sekali

57% Terkendali GDP 38% Terkendali Tekanan Darah Penunjang • Pemeriksaan Kimia Darah dan Urin Analisis (Kolesterol
total, HDL, LDL, Trigliserida, Kreatinin, Ureum,
Mikroalbuminuria): 6 bulan sekali
13
• Pemantauan status kesehatan Peserta Prolanis dilakukan terhadap hasil pemeriksaan penunjang masing-masing peserta.
13
• Hasil pemantauan status kesehatan Peserta PROLANIS menjadi salah satu indikator KBK FKTP, yaitu Rasio Peserta Prolanis Terkendali
(RPPT).
 PERAWATAN LANJUT USIA DALAM CAPAIAN KBK
Angka Kontak (AK) merupakan indikator untuk mengetahui tingkat aksesabilitas dan pemanfaatan
pelayanan primer di FKTP oleh Peserta berdasarkan jumlah peserta JKN (per nomor identitas peserta)
yang mendapatkan pelayanan kesehatan di FKTP per bulan baik di dalam gedung maupun di luar gedung
tanpa memperhitungkan frekuensi kedatangan peserta dalam satu bulan.

Target >150‰
Pelayanan kepada
Bentuk Kontak yang menjadi catatan penilaian, dengan kondisi:
lansia, termasuk
1. Peserta yang melakukan kontak
Jumlah peserta JKN (per nomor kunjungan rumah (home
Jenis Pelayanan: Tempat kontak:
identitas peserta) yang terdaftar di 1 1. Kunjungan Sakit 1. FKTP
visit atau home care)
FKTP dan mendapatkan pelayanan
di FKTP per bulan baik di dalam
2. Kunjungan sehat 2. Jaringan pelayanan Puskesmas masuk ke dalam capaian
a. Imunisasi 3. Jejaring fasilitas pelayanan
maupun luar gedung tanpa b. Edukasi (perorangan/kelompok) kesehatan Angka Kontak dan
memperhitungkan frekuensi c. KIA, KB
kedatangan peserta dalam 1 (satu) d. Home visit
4. Upaya Kesehatan Berbasis masuk pembiayaan
Masyarakat (UKBM), seperti
bulan e. Senam sehat Posyandu, Posbindu, Poskesdes, kapitasi FKTP
3. Bentuk kontak lain yang dapat Posyandu Lansia, dll.
2. Peserta terdaftar di FKTP diukur dan telah disepakati antara 5. Tempat kontak lainnya yang
jumlah peserta JKN yang terdaftar di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota disepakati
dan BPJS Kesehatan (kunjungan
suatu FKTP per bulan.
sakit maupun sehat)

14
 KEMUDAHAN AKSES LAYANAN JKN DI FASILITAS KESEHATAN
Skrining Riwayat Kesehatan Simplifikasi Rujukan bagi
Salah satu manfaat promotif Pasien Hemofilia dan
dan preventif bagi peserta Thalassemia di FKRTL
JKN minimal berusia 15 Perpanjangan rujukan rutin
tahun, untuk mengetahui dilakukan melaluI aplikasi V-
potensi risiko penyakit kronis Claim di rumah sakit, sehingga
sedini mungkin sehingga peserta tidak perlu kembali ke
dapat ditindaklanjuti segera FKTP (puskesmas/klinik) selama
oleh faskes agar tidak 90 hari ke depan untuk
menjadi sakit. memperpanjang rujukan
Kompensasi pada Daerah
Iterasi Peresepan Obat Belum Tersedia Faskes
Dilakukan secara berkala 1
Kebijakan iterasi obat bagi Memenuhi Syarat (DBTFMS)
kali setiap tahun melalui
peserta JKN yang memiliki melalui mekanisme pengiriman
aplikasi Mobile JKN, web,
penyakit kronis dan Program tenaga kesehatan, kerjasama
maupun di FKTP
ANTREAN DISPLAY dengan faskes bergerak atau
TELEKONSULTASI Rujuk Balik (PRB)
ONLINE INFORMASI dengan kriteria tertentu

Telekonsultasi
Layanan konsultasi Antrean Online Display Informasi
kesehatan jarak jauh yang Terintegrasi Mobile Jadwal Operasi dan KOMPENSASI
SKRINING Ketersediaan
dapat dimanfaatkan peserta JKN dan fasilitas PADA
RIWAYAT kesehatan untuk SIMPLIFIKASI Tempat Tidur untuk
tanpa harus datang ke
KESEHATAN DBTFMS
fasilitas pelayanan kesehatan memberikan LAYANAN memberikan
tingkat pertama (FKTP). kepastian layanan dan kepastian pelayanan
Layanan telekonsultasi dapat mengurangi antrean bagi peserta JKN
diakses melalui aplikasi di fasilitas kesehatan. serta transparansi
Mobile JKN informasi.
 KESIMPULAN

Pelayanan kesehatan yang menjadi

cakupan manfaat JKN adalah
promotif, preventif, kuratif,
rehabilitatif termasuk untuk peserta
lansia baik di FKTP maupun FKRTL

Pelayanan kesehatan kepada

peserta lansia terutama melalui
program promotif preventif
(skrining, PROLANIS, PRB)

Hasil skrining dapat ditindaklanjuti

di FKRTL seusai indikasi medis

16