MEKANISME PENGAJUAN

KLAIM DAN PENGEMBANGAN

SISTEM PEMBAYARAN GLOBAL
BUDGET
(MIX INA-CBG DAN GLOBAL BUDGET)

DYAH MIRYANTI
KEPALA BPJS KESEHATAN CABANG PASURUAN

PROBOLINGGO, 3 MARET 2021

 AGENDA KEGIATAN

PENGEMBANGAN SISTEM
PEMBAYARAN GLOBAL BUDGET

MEKANISME PENGAJUAN KLAIM

PENUTUP
PENGEMBANGAN SISTEM PEMBAYARAN
GLOBAL BUDGET
 LATAR BELAKANG (1)

Regulasi
a.UU Nomor 40 Tahun 2004
▪ Penjelasan pasal 22 (1):
…….Luasnya pelayanan kesehatan disesuaikan dengan kebutuhan peserta yang dapat berubah dan kemampuan
keuangan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. Hal ini diperlukan untuk kehati-hatian.
▪ Penjelasan Pasal 24 (2)
…..agar Badan Penyelenggara Jaminan Sosial membayar fasilitas kesehatan secara efektif dan efisien.
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial dapat memberikan anggaran tertentu kepada suatu rumah sakit di suatu
daerah untuk melayani sejumlah peserta …... Dengan demikian, sebuah rumah sakit akan lebih leluasa
menggunakan dana seefektif dan seefisien mungkin.
▪ Pasal 24 (3) :
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu
pelayanan, dan sistem pembayaran pelayanan kesehatan untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas jaminan
kesehatan.
b.Perpres Nomor 82 Tahun 2018
▪ Pasal 71:
BPJS Kesehatan dapat mengembangkan sistem pembayaran di FKRTL yang lebih berhasil guna dengan tetap
mengacu pada Indonesian Case Based Groups
 LATAR BELAKANG (2)

Evaluasi Sistem Pembayaran saat ini

a. Sistem INA-CBG rentan terhadap caveat: fragmentasi,
readmisi, skimming/creaming, dumping, dll
b. Besaran tarif INA-CBG belum memperhitungkan mutu
layanan, kapasitas dan efisiensi
c. Kecilnya insentif untuk melakukan efisiensi pada pihak
provider (cenderung mirip FFS)
d. Pendekatan yang tidak holistik antara peran gatekeeper FKTP
dan dampaknya pada sistem pembayaran di FKRTL
 REKOMENDASI WHO UNTUK IMPLEMENTASI
STRATEGIC PURCHASING

1. Prioritas pada penguatan FKTP, termasuk dengan mengalokasikan anggaran yang

besar untuk pelkes primer)
2. Menggunakan skema untuk mendorong pengurangan utilisasi pelkes berbiaya tinggi
3. Menggunakan skema tarif yang rendah untuk pelayanan kesehatan berbiaya tinggi
namun berprioritas rendah
4. Mengkombinasikan DRG dan global budget untuk mengendalikan biaya pelkes
keseluruhan
5. Menghubungkan sistem pembayaran dengan indikator kinerja
6. Mengenakan urun biaya untuk pasien yang tidak menggunakan sistem rujukan
7. Melakukan pengendalian biaya obat dengan menggunakan formularium, tarif standar
dan/atau negosiasi berdasarkan cost-effectiveness

Sumber: WHO 2019, Moving from passive to strategic purchasing https://www.who.int/health_financing/topics/purchasing/passive-to-

strategic-purchasing/en/
 MENGAPA GLOBAL BUDGET?

Bagi Pemerintah Daerah Bagi Rumah Sakit

1.Kepastian pengelolaan fiskal 1.Kepastian anggaran selama 1 tahun
2.Mendorong kompetisi peningkatan kualitas layanan 2.Fleksibilitas untuk melakukan realokasi/restructuring
antar faskes dalam wilayah anggaran sesuai dengan prioritas kebutuhan.
3.Mendorong peningkatan upaya promotif preventif 3.Keleluasaan untuk improvisasi pemanfaatan biaya
sehingga status kesehatan masyarakat meningkat pelayanan kesehatan
4.Mendorong inovasi untuk optimalisasi pengelolaan 4.Proses administrasi (administrasi klaim dan
sumber daya kesehatan terintegrasi dan holistik. verifikasi) yang lebih sederhana

Bagi BPJS Kesehatan Bagi Sistem Kesehatan:

1.Kepastian beban biaya pelkes selama 1 tahun Implementasi system pembayaran gabungan (mixed-
payment) dapat memberikan dampak:
2.Memudahkan proyeksi beban biaya pelkes tahun 1.Optimalisasi kendali mutu dan kendali biaya
berikutnya
2.Mengurangi dampak negatif dari system
3.Proses administrasi (administrasi klaim dan pembayaran (saling melengkapi)
verifikasi) yang lebih mudah
“A consistent finding is that mixed provider payments are necessary to
4.Dapat fokus pada analisa utilisasi optimally balance multiple objectives such as cost and quality”*

Referensi: Langenbrunner JC., Cashin C, O’Dougherty S. 2009. Designing and Implementing Health Care Provider Payment System. The World Bank
 PERAN PEMANGKU KEPENTINGAN
Monitoring & evaluasi • Pemenuhan sarana prasarana faskes
Komunikasi • Distribusi tenaga medis
Koordinasi Konsultasi • Optimalisasi upaya kesehatan masyarakat (UKM)
• Pengawasan/supervisi
Komitmen

Pemda

•Rekrutmen peserta
•Pengumpulan iuran •Optimalisasi fungsi
BPJS
• Belanja pelayanan FKTP gate keeper FKTP
kesehatan Kes •Optimalisasi KBK
Global
Budget

Pemenuhan kuantitas dan kualitas Pelayanan kesehatan dengan titik berat

tenaga medis Profesi FKRTL
pada kendali mutu dan biaya
 Mixed Provider Payments

INA Global
CBGs Budget

Mixed
Indikator Kinerja

Mixed provider payments are necessary to optimally

balance multiple objectives such as cost and quality

Slide Dredge, R. 2018

8
 KONSEP PENERAPAN GB
Tahun 2021
VIRTUAL + KINERJA TANPA RISIKO

Tahun ke-1
NON
VIRTUAL+WITHOLD TANPA RISIKO
+ KINERJA

Tahun ke-2 NON SHARING RISIKO

VIRTUAL+WITHOLD
+ KINERJA

Tahun ke-3 NON

FULL RISK
VIRTUAL+WITHOLD
+ KINERJA

Non Virtual+ Withhold + Berbasis Kinerja

a. RS dibayar di muka tiap TW dari budget TW yang disepakati.
b. Withhold dibayar di akhir tahun
c. Hasil Kinerja akan menjadi pertimbangan budget tahun berikutnya
 LOKASI IMPLEMENTASI
REG KC DATI 2 JUMLAH STATUS
RS
1. KC Medan Kota Binjai 8 RS Mulai Berjalan 2021
2. KC Payakumbuh Kab Tanah Datar 3 RS/KU Sedang Berjalan 2020
KC Solok Kota Sawahlunto 1 RS Mulai Berjalan 2021
3. KC Pangkal Pinang Kab Belitung Timur 1 RS Mulai Berjalan 2021
4. KC Bogor Kota Bogor 15 RS Sedang Berjalan 2020
5. KC Sumedang Kab Sumedang 3 RS Sedang Berjalan 2020
6. KC Kebumen Kab Purworejo 8 RS Mulai Berjalan 2021
KC Sleman Kab Kulon Progo 7 RS Sedang Berjalan 2020
7. KC Pasuruan Kab Probolinggo 6 RS Mulai Berjalan 2021
8. KC Tarakan Kab Nunukan 1 RS Mulai Berjalan 2021
10. KC Gorontalo Kab Gorontalo 2 RS Sedang Berjalan 2020
11. KC Klungkung Kab Klungkung 3 RS Mulai Berjalan 2021
13. KC Kotabumi Kab Lampung Barat 2 RS Mulai Berjalan 2021
TOTAL 13 KC 13 Kota/Kab yaitu 60 RS
3 Kota dan 10 Kab
 Indikator Kinerja

No Indikator No Indikator

1. % Kejadian infeksi 7. % Kejadian Pulang Atas

nosocomial – INIDIKATOR Permintaan Sendiri (pulang paksa)
HBV
8. Rujukan Horisontal FKRTL
2. % Panduan Praktik Klinik 10
Kasus Tertinggi - INIDIKATOR
HBV 9. Walk Through Audit (WTA)
3. %SDM, Sarana dan 10. Realisasi Budget
Prasarana - INIDIKATOR HBV
4. % Readmisi Rawat Inap (30 11. Realisasi jumlah kunjungan
hari) - INIDIKATOR HBV (jumlah SEP yang dibayarkan per
bulan )
5. % Capaian rekrutmen
peserta PRB - INIDIKATOR
HBV
6. Casemix dan Casemix Index
HASIL KESEPAKATAN BUDGET TAHUN 2021 (1)
 HASIL KESEPAKATAN BUDGET TAHUN 2021 (2)

1. Apabila terjadi perbedaan antara penghitungan dan realisasi casemix dan

budget tahun 2021, maka tidak berdampak risiko bagi kedua belah pihak.
2. Melakukan monitoring dan evaluasi atas indikator kinerja dan realisasi
budget setiap triwulan.
3. Melakukan penghitungan dan kesepakatan budget tahun 2021
berdasarkan realisasi dan proyeksi data klaim tahun sebelumnya.
4. Apabila terdapat perubahan kebijakan dan hal-hal yang mempengaruhi
utilisasi dan tarif, maka kedua belah pihak bersepakat untuk melakukan
penyesuaian penghitungan casemix dan budget.
5. Penyesuaian penghitungan casemix dan budget, dilakukan per semester
untuk budget tahun berjalan.
 KESIMPULAN (1)

1. Pengembangan Sistem Pembayarn Global Budget ke RS dilakukan

dalam upaya mengoptimalkan fungsi BPJS Kesehatan sebagai pembeli
aktif (strategic purchaser): mengkombinasikan INA-CBGs, GB & pay-for-
performance
2. Tahapan pengembangan saat ini terbatas pada perhitungan proyeksi
budget RS dan memberikan umpan balik terkait realisasi budget per
bulan dan indikator kinerja.
 KESIMPULAN (2)
Rencana Penguatan KMKB JKN: Sistem Pembayaran di FKTP/FKRTL
Kebutuhan Dasar Kesehatan → Manfaat Jaminan Kesehatan → Kelas Standar → Tarif

Indikator Value Dalam Hospital-Value Base:

1.% Ketersediaan SDM & Sarana Prasarana RS
2.% Ketersediaan Dokumen Panduan Praktik
Klinis Untuk 10 Diagnosis Tertinggi di RS
3.% Infeksi Nosokomial Non-Sepsis
+ GB
4.% Kasus Readmisi Rawat Inap

Value-Based Global Budget

Pengembangan Sistem Pembayaran: Pengelolaan Manfaat:
1. Telemedicine 1. Rehabilitasi Medik
2. Gigi (Perawatan Saluran Akar) di FKTP 2. Refraksi
3. KIA di FKTP, Berbasis Komunitas 3. Katarak
4. Sectio caesaria
5. Konsensus Bersama
MEKANISME PENGAJUAN KLAIM
 OVERVIEW PENGAJUAN KLAIM
RSUD WALUYO JATI

BULAN PELAYANAN JENIS PELAYANAN BIAYA BULAN PELAYANAN JENIS PELAYANAN BIAYA

RJTL Rp 1.020.158.800 RJTL Rp 487.069.100

JANUARI RITL Rp 3.973.858.200 JULI RITL Rp 2.075.745.600
IFRS Rp 105.585.580 IFRS Rp 83.050.351
RJTL Rp 954.344.600 RJTL Rp 312.983.500
FEBRUARI RITL Rp 3.795.296.500 AGUST RITL Rp 1.440.578.600
IFRS Rp 107.727.164 IFRS Rp 56.855.738
RJTL Rp 806.963.600 RJTL Rp 424.969.400
MARET RITL Rp 4.029.071.700 SEPTEMBER RITL Rp 1.429.135.900
IFRS Rp 101.581.818 IFRS Rp 80.579.345
RJTL Rp 462.564.100 RJTL Rp 390.769.500
APRIL RITL Rp 2.707.912.400 OKTOBER RITL Rp 1.374.029.800
IFRS Rp 82.540.177 IFRS Rp 77.823.261
RJTL Rp 304.441.100 RJTL Rp 429.284.100
MEI RITL Rp 2.233.171.100 NOPEMBER RITL Rp 1.006.149.200
IFRS Rp 55.737.544 IFRS Rp 87.511.750
RJTL Rp 421.269.200 RJTL Rp 429.858.300
JUNI RITL Rp 1.936.825.900 DESEMBER RITL Rp 766.735.000
IFRS Rp 76.039.422 IFRS 81.106.705

Catatan : Kolom berwarna kuning jatuh tempo pembayaran pada tanggal 12 Maret 2021
 MEKANISME PENGAJUAN KLAIM

RS KANTOR CABANG RS/KC

Verifikasi Audit Klaim

Mengajukan Diterima di
dengan (Post Review Claim)
Klaim KC
Aplikasi
Surat Tanggung Vedika Laporan
Jawab Mutlak
Metode
Audit
RS melakukan Sampling
Verifikasi Internal Tindak lanjut
Audit
Pengembalian
Kelebihan/
• Berkas Klaim Tidak kekurangan
Lengkap Umpan Balik Bayar
• Kaidah Koding Tidak
Sesuai
Dikembalikan Ke Rumah
Sakit untuk ditagihkan Pembayaran
bulan berikutnya

15 HARI KERJA
 Perpres 82 Tahun 2018 Pasal 76 tentang Mekanisme
Pengajuan Klaim FKRTL

Poin penting (1)

BPJS Kesehatan tidak BPJS Kesehatan mengeluarkan berita acara kelengkapan
mengeluarkan berita acara berkas klaim paling lambat 10 (sepuluh) hari sejak
kelengkapan berkas klaim diajukan
dalam waktu 10 hari, maka
berkas klaim dinyatakan
lengkap.
Poin penting (3)
Poin penting (2) Jika pembayaran kepada FKRTL
Verifikasi paling lambat 15 jatuh pada hari libur maka
(lima belas) hari sejak pembayaran pada FKRTL
diterbitkannya berita acara dilakukan pada hari kerja
kelengkapan berkas klaim berikutnya.

Poin penting (4)

Perubahan 15 hari kerja Membayar denda kepada FKRTL
sebesar 1% (satu persen) dari
menjadi 15 hari
jumlah yang harus dibayarkan
untuk setiap 1 (satu) bulan
keterlambatan
 Perpres 82 Tahun 2018 Pasal 77 tentang
Kadaluarsa Klaim

Ketentuan sebagaimana Dalam hal terdapat

Pengajuan klaim penyalahgunaan pelayanan
dimaksud pada ayat (1)
pembiayaan kesehatan yang dilakukan
dikecualikan bagi pelayanan
pelayanan kesehatan oleh fasilitas kesehatan,
kesehatan yang diberikan
oleh Fasilitas fasilitas kesehatan harus
oleh Fasilitas Kesehatan
Kesehatan kepada mengembalikan biaya yang
sebelum berlakunya
BPJS Kesehatan sudah dibayarkan setelah
Peraturan Presiden ini.
diberikan jangka dilakukan verifikasi
waktu paling lambat 6 pascaklaim kepada BPJS
Dalam hal jangka waktu
(enam) bulan sejak Kesehatan
pengajuan klaim sebagaimana
pelayanan kesehatan
dimaksud pada ayat (1)
selesai diberikan Dan begitu juga sebaliknya
terlampaui, klaim tidak dapat
diajukan kembali.
PENUTUP
 HARAPAN

1. Agar klaim dapat diajukan secara teratur setiap bulan agar tidak menjadi
carry over yang membebani budget tahun 2022.
2. Dibutuhkan pencatatan yang baik untuk penghitungan budget yaitu (Data
klaim CBG (rawat jalan dan rawat inap), Data Non CBG (obat dan
alat kesehatan), Data Top Up (bila ada), Data proyeksi kasus CBG dan
Non CBG, Jumlah sarana prasarana (tempat tidur per kelas kamar),
ALOS, dan BOR.
Terima Kasih

Kini Semua Ada

Dalam Genggaman!

Download Aplikasi Mobile JKN

www.bpjs-kesehatan.go.id