INA-CBG’S DAN

PENGHITUNGAN GLOBAL BUDGET

Departemen Administrasi dan Kebijakan Kesehatan Atik Nurwahyuni

Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Indonesia
HEALTH FINANCING
 PURCHASING-PEMBELIAN PELAYANAN KESEHATAN
Pembelian pelayanan kesehatan adalah penyaluran dana (yang
telah dikumpulkan sebelumnya) kepada fasilitas kesehatan guna
mendapatakan pelayanan kesehatan sesuai paket manfaat yang
ditetapkan untuk populasi tertentu (WHO, 2018).
“Ada seorang yang sedang sakit dan ia terdaftar dalam program asuransi
kesehatan nasional. Ketika dia pergi menemui dokter untuk periksa dan
mendapatkan pelayanan kesehatan, badan penyelenggara asuransi kesehatan
nasional (pembeli) membayar dokter/fasilitas kesehatan untuk layanan kesehatan
tersebut (apa yang dibeli)”.

Purchasing is the critical link between resources mobilized for universal

coverage and the effective delivery of quality service
 2 KONSEP PURCHASING
Pembeli Pasif
Mengikuti saja budget yang
sudah ditetapkan
Membayar saja tagihan yang
diajukan Faskes
Tanpa adanya monitoring
kinerja, kuantitas dan mutu
Faskes
Pembeli Aktif
Upaya terus menerus mencari metode terbaik
untuk memaksimalkan kinerja sistem kesehatan
melalui keputusan:
Identifikasi kebutuhan populasi, prioritas
kesehatan dan efektivitas biaya.
(WHAT? FOR WHOM?
Pemilihan provider pelayan kesehatan,
(kualitas, efisiensi dan kesetaraan
pelayanannya)
(FROM WHOM)
Bagaimana pelayanan akan dibeli (kontrak
dan mekanisme pembayaran kepada
provider)
(HOW TO BUY?
4
 PERAN PEMBAYARAN FASILITAS
KESEHATAN
Bukan “sesederhana”
mengganti biaya yang
dibutuhkan faskes untuk
memproduksi layanan • Pembayaran Faskes adalah
kesehatan plus margin “powerful tools” untuk
mencapai tujuan kebijakan
• Setiap pembayaran Faskes
mencipatkan sinyal ekonomi
• Sinyal ekonomi inilah yang
menjadi insentif bagi faskes

5
SEJARAH DRG
Tahun 1970, Robert Fetter dan John Thomson
mengembangkan suatu sistem untuk memfasilitasi
manajemen RS dalam mengukur dan
mengevaluasi kinerja RS

Diagnosis Related Group (DRG) is a patient

classification scheme which provides a clinically
meaningful way of relating the number and types
of patients treated in a hospital to the resources
required by the hospital. (Fetter, 1991)
 PEMBAYARAN PERAWATAN RUMAH SAKIT
BERDASAR DRG

Adalah cara pembayaran perawatan di RS

berdasarkan diagnosis, bukan berdasarkan utilisasi
pelayanan medis maupun non medis yang
diberikankepada kepada seorang pasien dalam
rangka penyembuhan suatu penyakit.
 KEBIJAKAN PEMBAYARAN CBG
Kebijakan
Insentif Strategi RS
Pembayaran

1. Menurunkan a) Menurunkan LHR 1. Pengaturan

Biaya per  Menyusun dan mengoptimalkan Clinical Pathway Pembayaran kasus
Pasien  Early discharge-Rujuk ke RS lain outlier (Outlier
b) Menekan pemberian pelayanan kesehatan Panjang ataupun
 Menghindari pemberian pelayanan yang tidak Oulier Pendek)
dibutuhkan 2. Pengaturan
 Menahan pelayaan yang dibutuhkan (‘skimping’) Pembayaran Kasus
c) Memilih Pasien Rujukan
 Menciptakan “Layanan Unggulan” yang 3. Monev indikator
memberikan margin untuk RS yang tidak
 Memilih pasien yang cost nya kecil (‘cream- diharapkan dan
skimming’) masuk dalam Pay
for Performance

8
 KEBIJAKAN PEMBAYARAN CBG
Kebijakan
Insentif Strategi RS
Pembayaran
2. Meningkatkan a) Merubah praktek penetapan kode 1. Monev Upcoding
pendapatan per  Meningkatkan mutu rekam medik 2. Monev Audit
pasien  Meningkatkan kualitas penulisan kode Medik
diagnosis dan prosedur
 Fraud dengan menambah kode
diagnosis atau prosedur (‘up-coding’)
b) Merubah praktek pola pemberian
layanan
• Memberikan layanan supaya
mendapatkan pembayaran yang lebih
tinggi (‘gaming/overtreatment’)

9
 KEBIJAKAN PEMBAYARAN CBG

Kebijakan
Insentif Strategi RS
Pembayaran
3. Meningkatkan a) Mengubah pengaturan kunjungan 1. Pengaturan
Jumlah  Mengurangi waiting list Pembayaran
Kunjungan  Merawat-inapkan kasus yang tidak Readmisi
seharusnya dirawati-napkan (‘supplier- 2. Mengkombinasik
induced demand’) an pembayaran
 Readmission CBG dengan
b) Meningkatkan reputasi/brand/image RS Global Budget
 Meningkatkan kualitas pelayanan 3. Monev
 focus efforts exclusively on profits Unnecessary
admission

10
APA YANG HARUS DIMONITOR
RS?
 MIX METHOD
DRG-GLOBAL BUDGET
PENGHITUNGAN GLOBAL BUDGET
1. merupakan cara pendanaan RS untuk semua
pelayanan/aktivitas selama 1 tahun
2. mempertimbangkan jumlah pelayanan tahun
sebelumnya, kegiatan lain yang diperkirakan
akan dilakasanakan, dan kinerja RS tersebut
3. seni mengalokasikan dana yang ada secara adil
(fair) dan transparan kepada faskes. Outputnya
harus jelas dan terukur

Global budget sekian rupiah untuk menghasilkan

output sebesar......
SETTING THE BUDGET….
Historical cost basis Canada
Denmark
Croatia
Output measures/case mix Germany
France
England (1990s)
Blended global budget with output Ireland
measures Norway
Australia
England (from 2006)
Fixed cost/volume Taiwan
South Korea
Russia (parts)
IMPLEMENTASI MIX METHOD
DRG-GLOBAL BUDGET DI BERBAGAI NEGARA
Model pembayaran rumah sakit berbasis % pendapatan RS
No Country Komponen pembayaran lainnya
DRG terkait DRG
1 Austria Alokasi anggaran berbasis DRG = 96 per diem
2 England Pembayaran kasus berbasis DRG =60
Global budget,
3 Estonia Pembayaran kasus berbasis DRG =39
tambahan pembayaran
13 dari 21 distrik : Pembayaran kasus berbasis
4 Finlandia Bervariasi Bervariasi
DRG (dalam Global budget)
Pembayaran kasus berbasis DRG, Macro-level Global budget,
5 Perancis =80
price control tambahan pembayaran
Pembayaran kasus berbasis DRG (dalam Global Global budget,
6 Jerman =80
budget) tambahan pembayaran
Global budget,
7 Irlandia Alokasi anggaran berbasis DRG =80
tambahan pembayaran
Pembayaran kasus berbasis DRG (dalam Global Global budget,
8 Belanda =84
budget untuk 67% DRGs) tambahan pembayaran
Pembayaran kasus berbasis DRG, Macro-level Global budget,
9 Polandia ≥60
price control tambahan pembayaran

1. Alokasi anggaran berbasis DRG (NHS)

10 Portugal 2. Pembayaran kasus berbasis DRG (Asuransi =80 Tambahan pembayaran
kesehatan)

Global budget (berbasis indeks

Spanyol
11 Alokasi anggaran berbasis DRG (Catalonia) =20 structural) Fee for Services,
(Catalonia)
tambahan pembayaran

Pembayaran asus berbasis DRG dengan volume

12 Swedia ceiling atau global budget (Metode alokasi Bervariasi Bervariasi
spesifik pada region)
 IMPLEMENTASI MIX METHOD
DRG-GLOBAL BUDGET DI BERBAGAI NEGARA
Tahun
No Countries Implementasi Variasi DRG Budget Cap
DRG
Hingga 2006 : Membuat sendiri
1 Kroasia 2007 Hard global budget cap per rumah sakit
sejak 2006 : AR-DRGs
Hingga 2006 : Hard Budget cap
sejak 2006 : Soft budget cap berbasis volume
kasus (mencapai 30% penggantian biaya
2 Estonia 2004 NordDRG
berlebih) Dana asuransi kesehatan dibatasi,
jika dana telah habis tidak ada tambahan dari
state budget
Membuat sendiri, berbasis HCFA- Sejak 2004 : Hard budget cap, kontrak volume
3 Hungaria 1993
DRGs per tahun (volume menurun)
Membuat sendiri, berbasis HCFA-
4 Kyrgyzstan 2001 Hard budget cap
DRGs
Hingga 2007 : HCFA-DRG Kontrak Volume spesifik rumah sakit, hard
5 Romania 2010 Sejak : 2007 : AR-DRG (ICD-10 global budget untuk sektor RS, anggaran
AM) dapat ditansfer antar RS

GHM (Groupes Homogènes des

6 Tunisia 2007 Expenditure ceiling
Malades, Variasi DRG Perancis)

UCS : Hard budget cap, tanpa pembayaran

7 Thailand 2002 IR-/HFCA-DRG
melebihi negosiasi anggaran
Dibangun dengan UNU-case mix
8 Mongolia 2006 Hard Budget cap : kontrak volume
 PENETAPAN TARIF DRG (INA-CBG)
𝑅𝑎𝑡𝑎−𝑟𝑎𝑡𝑎 𝐵𝑖𝑎𝑦𝑎 𝑃𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑃𝑒𝑛𝑦𝑎𝑘𝑖𝑡 1 𝐷𝑅𝐺
𝐶𝑜𝑠𝑡 𝑊𝑒𝑖𝑔ℎ𝑡 =
𝑅𝑎𝑡𝑎−𝑟𝑎𝑡𝑎 𝐵𝑖𝑎𝑦𝑎 𝑃𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑠𝑒𝑚𝑢𝑎 𝐷𝑅𝐺

𝐶𝑎𝑠𝑒𝑚𝑖𝑥 = (𝐶𝑜𝑠𝑡 𝑊𝑒𝑖𝑔ℎ𝑡 𝑥 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝑎𝑠𝑢𝑠)

(𝐶𝑜𝑠𝑡 𝑊𝑒𝑖𝑔ℎ𝑡 𝑥 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝑎𝑠𝑢𝑠)

𝐶𝑎𝑠𝑒𝑚𝑖𝑥 𝐼𝑛𝑑𝑒𝑥 =
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝐾𝑎𝑠𝑢𝑠

𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝐵𝑖𝑎𝑦𝑎 𝑅𝑆
𝐻𝑜𝑠𝑝𝑖𝑡𝑎𝑙 𝐵𝑎𝑠𝑒 𝑅𝑎𝑡𝑒 =
𝐶𝑎𝑠𝑒𝑚𝑖𝑥

𝑇𝑎𝑟𝑖𝑓 𝑅𝑆 = 𝐶𝑜𝑠𝑡 𝑊𝑒𝑖𝑔ℎ𝑡 𝑥 𝐻𝑜𝑠𝑝𝑖𝑡𝑎𝑙 𝐵𝑎𝑠𝑒 𝑅𝑎𝑡𝑒 𝑥 𝐴𝑑𝑗 𝐹𝑎𝑐𝑡𝑜𝑟

 COST WEIGHT
Menunjukkan bobot biaya antar DRG atau CBG
Semakin tinggi biaya perawatan sebuah DRG
maka akan semakin besar pula cost weight-nya
Semakin tinggi level severitynya maka akan
semakin besar pula cost weight-nya
Dihitung pada skala nasional
 CASEMIX
Dalam DRG, aktivitas rumah sakit tidak hanya diukur
menggunakan jumlah kunjungan namun juga menggunakan
casemix.
Angka casemix menunjukkan volume aktivitas rumah sakit secara
lebih nyata karena mempertimbangkan jumlah kunjungan dan
keparahan penyakit yang diderita pasien.
Semakin banyak jumlah kasus semakin besar casemix nya
Semakin tinggi severity level kasus yang ditangani rumah sakit
maka semakin besar casemix nya
CASEMIX INDEX (CMI)
Casemix index mencerminkan rata-rata terbobot cost weight yang
ditangani oleh rumah sakit
Semakin tinggi CMI maka semakin tinggi pula rata-rata keparahan
pasien yang ditangani oleh RS
Umumnya RS yang fasilitasnya lengkap dan canggih akan memiliki
CMI yang lebih tinggi
Casemix index ini lazim digunakan oleh RS untuk memonitor layanan
RS
 HOSPITAL BASE RATE
Pada level RS
Biaya yang dikeluarkan rumah sakit untuk setiap 1 unit
casemix
Pada level nasional
Angka reference dalam moneter (rupiah) yang merujuk
pada 1 unit casemix
Dikalikan dengan cost weight maka akan terbentuk tarif
DRG
 CONTOH PENGHITUNGAN CASEMIX, CMI, HBR
CASEMIX
No INA-CBG DESKRIPSI INA-CBG COST WEIGHT* JUMLAH KASUS
CW X JUMLAH KASUS
1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 0,529 32 16,94
2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 0,629 176 110,70
3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 0,700 336 235,12
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA
4 A-4-11-I RINGAN 0,843 35 29,49
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA
5 A-4-11-II SEDANG 1,073 20 21,46
6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 1,565 5 7,82
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 0,493 400 197,20
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 0,579 120 69,50
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 0,611 50 30,54
10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 0,542 416 225,42
11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 0,590 96 56,64
12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 0,652 16 10,44
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT
13 A-4-14-I LAIN-LAIN RINGAN 0,621 176 109,27
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT
14 A-4-14-II LAIN-LAIN SEDANG 0,713 64 45,61
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT
15 A-4-14-III LAIN-LAIN BERAT 0,773 48 37,10
JUMLAH 1.990 1.203,26

NILAI COST WEIGHT HANYA SIMULASI* CASEMIX INDEX = CASEMIX : JUMLAH KASUS = 0,6047
BIAYA RAWAT HOSPITAL CASE RATE = TOTAL BIAYA : CASEMIX =
4.000.000.000
INAP RS 3.324.299
 KONSEP PENGHITUNGAN GLOBAL BUDGET

𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝐵𝑖𝑎𝑦𝑎 𝑅𝑆
𝐻𝑜𝑠𝑝𝑖𝑡𝑎𝑙 𝐵𝑎𝑠𝑒 𝑅𝑎𝑡𝑒 =
𝐶𝑎𝑠𝑒𝑚𝑖𝑥

𝐵𝑢𝑑𝑔𝑒𝑡 𝑅𝑢𝑚𝑎ℎ 𝑆𝑎𝑘𝑖𝑡 = 𝐻𝑜𝑠𝑝𝑖𝑡𝑎𝑙 𝐵𝑎𝑠𝑒 𝑅𝑎𝑡𝑒 𝑥 𝐶𝑎𝑠𝑒𝑚𝑖𝑥

Output = .............casemix
Global Budget = Rp. ..............
ADA BEBERAPA ALTERNATIF METODE
1. Penghitungan casemix dilakukan secara detil (jumlah
kasus per grup DRG nya) sesuai dengan:
 utilisasi layanan di tahun-tahun sebelumnya,
 demand pelayanan kesehatan,
 kapasitas RS (SDM, fasilitas, teknologi medik yang dimiliki dll)

2. Penghitungan casemix dilakukan dengan

mempertimbangkan:
 casemix tahun sebelumnya,
 casemix tahun sebelumnya,
 jumlah kasus tahun sebelumnya,
 demand pelayanan kesehatan dan
 kapasitas RS
TAHAPAN PENGHITUNGAN
1. Prediksi Jumlah Kasus (Demand Pelayanan Kesehatan)
2. Prediksi Riil Kasus Yang Dapat Dilayani Mempertimbangkan
Kapasitas Rs (Jumlah Dr, Jumlah Tempat Tidur, Bor, Alos)
3. Prediksi Casemix Index Dari CMI Di Tahun-tahun Sebelumnya
4. Prediksi Casemix dengan mengalikan CMI dan jumlah kasus
5. Mengalikan dengan HBR yang digunakan secara nasional
 PROYEKSI RIIL KASUS
JUMLAH KASUS PROYEKSI PROYEKSI JUMLAH KASUS 2018
RUMAH SAKIT
2016 2017 2018 Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3
RSU SEHAT SELALU 3.252 4.528 5.813 2.144 1.928 1.741

JUMLAH TT MAKSIMUM LHR (BOR 85%)

BOR ALOS
VVIP/VIP Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 VVIP/VIP Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3
7 24 21 20 2.172 7.446 6.515 6.205 80% 3,00

PROYEKSI RIIL JUMLAH KASUS

MAKSIMUM JUMLAH KASUS
Total 2018 Total
VVIP/VIP Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3
724 2.482 2.172 2.068 7.446 2.144 1.928 1.741 5.813
 MENGHITUNG CASEMIX DI TAHUN
SEBELUMNYA
JUMLAH KASUS
NO Rumah Sakit 2016 2017
Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3
1 RSU SEHAT SELALU 996 1866 386 1139 2468 917

CASEMIX
NO Rumah Sakit 2016 2017
Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3
1 RSU SEHAT SELALU 810,64 1463,93 307,66 985,71 2162,03 875,76
 PROYEKSI CASEMIX DAN BUDGET

HBR X Adjustment Factor Global Budget TOTAL GLOBAL

NO Rumah Sakit
BUDGET
KL 1 KL 2 KL 3 KL 1 KL 2 KL 3
1 RSU SEHAT SELALU 4.995.520 4.281.874 3.568.227 8.991.197.401 6.855.377.175 5.443.287.410 21.289.861.987
 PROYEKSI BUDGET KASUS TOP UP
RAWAT JALAN
TOTAL KASUS JUMLAH KASUS PROPORSI KASUS

NAMA RUMAH SAKIT KD INA CBGS 2016 2017 2016 2017 2016 2017 2018

RSU SEHAT SELALU H-2-36-0 11.474 23.161 357 405 3,11% 1,75% 2,43%

KASUS TOP UP PROPORSI KASUS TOP UP

NAMA RUMAH SAKIT KD INA CBGS 2016 2017 2016 2017 2018

RSU SEHAT SELALU H-2-36-0 350 400 98,0% 98,8% 98,4%

#KASUS CBG #KASUS TOP UP

NAMA RUMAH SAKIT KD INA CBGS KASUS RJTL 2018 SP BIAYA TOP UP 2018
2018 2018
RSU SEHAT SELALU H-2-36-0 41.594 1.011 995 3.496.200 3.477.256.168