FORMULIR LAPORAN PAJANAN OLEH PETUGAS TERPAJAN

Nama Petugas: ⎕ Laki-Laki ⎕ Perempuan

Alamat Rumah:
Tanggal Lahir:
Profesi: Nama Atasan Langsung:
Unit:
Tanggal Laporan: Jam Laporan:
Tanggal Pajanan: Jam Pajanan:
Tempat Kejadian:
Rute Pajanan ⎕ Tusukan Jarum Berongga
⎕ Tusukan Jarum Tidak Berongga
⎕ Gigitan
⎕ Luka pada Kulit
⎕ Mata
⎕ Mulut
⎕ Saluran Pernafasan
⎕ Lainnya :
Sumber Pajanan ⎕ Darah & ⎕ Sekret Genital ⎕ Cairan Sendi
Infeksius Komponennya ⎕ Cairan ⎕ Cairan Pleura
⎕ Urin Serebrospinal ⎕ Cairan
⎕ Sputum ⎕ Cairan Ketuban Perikardial
⎕ Air Liur ⎕ Jaringan Tubuh ⎕ Lainnya:
⎕ Feses
Sumber Pajanan Potensial Infeksius Lainnya (sebutkan):
Sumber Pajanan ⎕ Padatan, berupa:
Non Infeksius ⎕ Cairan, berupa:
⎕ Gas, berupa:
Kegiatan yg Saat itu Sedang Dikerjakan:
Alat Pelindung Diri yg Saat Itu Dipakai:

Kronologi terjadinya pajanan, ceritakan singkat dan jelas

Pertolongan Pertama yg Dilakukan/PPP:

Tempat Dilakukannya PPP:

Laporan Diterima Oleh Pati, _____/_____________________/_________
1. Atasan Langsung
Nama:
Tanggal:
Tanda-tangan: (_______________________________________________)
2. Ketua Komite K3RS (Tanda Tangan & Nama Lengkap Petugas
Nama: Terpajan)
Tanggal:
Tanda-tangan:
Pelapor menyerahkan form kepada atasan langsung dalam kurun 1x24 jam, dan diserahkan kepada ketua K3RS dalam kurun 2x24 jam setelah pajanan
Ketika atasan langsung dan ketua Komite K3 RS menerima formulir ini, mereka membubuhkan tanda-tangan. Formulir ini disimpan di Komite K3 RS.
Komite K3 memfotokopi rangkap 2 Formulir ini dan diberikan kepada Ketua Komite PPI dan IPCN