KEBIJAKAN PELAYANAN KESEHATAN

ERA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Dr. dr. Yout Savithri, MARS

DIREKTORAT PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN

Disampaikan pada The 5th INAHEA, 2 November 2018

Pelaksanaan SJSN dalam RPJMN 2015-2019
Pengembangan Jaminan Kesehatan Nasional untuk Mencapai UHC pada
Tahun 2019
Agenda utamanya adalah menjamin akses pelayanan kesehatan yang
berkualitas bagi seluruh masyarakat terutama masyarakat miskin.

Arah Kebijakan dan Strategi :

Memantapkan Pelaksanaan SJSN melalui
a. Peningkatan cakupan kepesertaan melalui KIS
b. Peningkatan jumlah Faskes yang menjadi penyedia layanan sesuai standar
antara lain melalui kerjasama antara Pemerintah dgn swasta
c. Peningkatan pengelolaan jaminan kesehatan dalam bentuk
penyempurnaan dan koordinasi paket manfaat, insentif penyedia layanan,
kendali mutu & biaya, pengembangan HTA & Monev
d. Penyempurnaan sistem pembayaran untuk penguatan pelayanan
kesehatan dasar, kesehatn ibu dan anak, insentif tenaga kesehatan di DTPK
dan peningkatan upaya promotif dan preventif perorangan
e. Pengembangan berbagai regulasi termasuk standar guideline pelayanan
kesehatan;
f. Peningkatan kapasitas kelembagaan untuk mendukung mutu pelayanan;
dan
g. Pengembangan pembiayaan pelayanan kesehatan kerjasama pemerintah
swasta
 PETA JALAN ASPEK PELAYANAN KESEHATAN
•Jumlah mencukupi
• Distribusi merata
• Distribusi blm -Perluasan & • Sistem rujukan berfungsi
merata Pengemb. faskes & optimal
• Kualitas bervariasi nakes secara • Pembayaran dg cara
• Sistem rujukan blm komprehensif KEGIATAN-KEGIATAN:
prospektif dan harga
optimal -Evaluasi & keekonomian untuk
• Cara Pembayaran penetapan semua penduduk
blm optimal pembayaran

Rencana aksi
pengembangan faskes, Implementasi roadmap: pengembangan dan pemantauan faskes,
nakes, sistem rujukan nakes, sistem rujukan, infrastruktur lainnya.
& infrastruktur

Kajian berkala BPJS Kesehatan terhadap fasyankes (pemberi pelayanan kesehatan)

terhadap standar yang ditetapkan

Penyusunan Peningkatan upaya kesehatan promotif preventif baik

Standar, masyarakat maupun perorangan
prosedur
dan
pembayaran Implementasi pembayaran Kapitasi dan INA-CBGs serta penyesuaian
faskes besaran biaya dua tahunan dengan harga keekonomian
3
 TANTANGAN PELAKSANAAN JKN

1 Kepesertaan belum optimal (78.9% dari total penduduk)

2 Beban pembiayaan terbesar salah satunya berasal dari penyakit katastrofik

3 Maldistribusi kompetensi fasilitas kesehatan

4 Pemanfaatan kompetensi fasilitas kesehatan yang belum optimal

5 Pencegahan dan Pengendalian kecurangan/fraud belum berjalan optimal

 DISPARITAS KONDISI PERUMAHSAKITAN DI INDONESIA
VARIASI FISKAL

wilayah timur dan DTPK

SUPPLY - DEMAND
KEBUTUHAN
Kelas RS Wilayah Wilayah Indonesia
PELAYANAN
SARANA AKSES SEBARAN KESEHATAN TIDAK Indonesia Barat Timur
PRASARANA KELAS RUMAH TERPENUHI
Kelas A 61 10
SAKIT
Kelas B 334 67
BIAYA LEBIH MAHAL
SUMBER DAYA Kelas C 1101 297
MANUSIA UNTUK BISA
MEMENUHI Kelas D 576 162
KEBUTUHANNYA
MUTU  SEBARAN Non Kelas 150 78
MUTU CAPAIAN
PREMI SAMA, Total 2.222 614
AKREDITASI
KOMPENSASI BELUM
JELAS
BIAYA

VARIASI PAD
 BEBAN DAN KEMAMPUAN PEMBIAYAAN
PENYELENGGARAAN JKN

kemampuan
beban
Pengeluaran Penerimaan
• Manfaat • Premi
• Tarif • Talangan
• Operasional • Iur
• Utilisasi • Penerimaan lain
• Rujukan – rujuk balik
• Kelas RS
• Kecurangan
• Tata kelola
 JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
(JKN)

Kendali Biaya & kualitas Yankes

BPJS Kesehatan Pemerintah

Regulasi Sistem Pelayanan

Kesehatan (rujukan, dll)
Regulator
Regulasi (standarisasi) Kualitas
Yankes, Obat, Alkes
Memberi Pelayanan
Peserta Fasilitas Regulasi Tarif Pelayanan
Jaminan Kes Mencari Pelayanan Kesehatan Kesehatan

Sistem Rujukan
REGULASI UNTUK KEBERLANGSUNGAN JKN
RUMAH SAKIT = KEMENTERIAN KESEHATAN =
PROVIDER REGULATOR

1. Kesadaran dan memahami prinsip Membuat regulasi terhadap:

sekarang bukan fee for service • Tarif INA CBGs
(FFS) tapi kearah paket  kendali • Sistem Rujukan
mutu dan biaya • Pemanfaatan IT
2. Transformasi pelayanan • Petunjuk Klaim
kesehatan Inovasi  • Gawat Darurat
3. era disrupsi teknologi informasi • Audit Klinis
(IT) • Pengendalian Fraud
4. Efisiensi dengan menerapkan IT • Penerapan Tata Kelola Klinis dan
5. Konsep tata kelola klinis dan Managemen RS
kelola organisasi yg baik • Standar Klasifikasi RS
• Standar Kompetensi Tenaga Kesehatan
• Inovasi pelayanan kesehatan sebagai
legal aspek

MUTU PELAYANAN KESEHATAN

KESELAMATAN PASIEN KEPUASAN PASIEN
 BAURAN KEBIJAKAN DALAM
PERPRES NOMOR 82 TAHUN 2018

PASAL 24 UU 40/2004 BPJS KESEHATAN

 PENGEMBANGAN SISTEM PELAYANAN
KESEHATAN
SISTEM PELAYANAN PERPRES 82/2018

Diusulkan BPJS

Dikaji Kemenkes

Ditetapkan Menteri Kesehatan

PENGEMBANGAN SISTEM PEMBAYARAN PERPRES 8
2/2018
DIUSULKAN BPJS

Persetujuan
MENTERI KESEHATAN

Ditetapkan BPJS
BPJS KESEHATAN KENDALI MUTU DAN BIAYA

a. Kredensial Fasilitas Kesehatan

b.Survei Kepuasan Peserta
c. Pemantauan dan Pengawasan
Pemanfaatan

Berkoordinasi dengan Kementeri

an/Lembaga Terkait

12
 PERATURAN PELAKSANAAN PERPRES 82 TAHUN 2018

14 (empat belas) Peraturan/Keputusan Menteri K

esehatan

11 (sebelas) Peraturan BPJS

Harmonis dan Saling

2 (dua) Peraturan Menteri Dalam Negeri
Mendukung
3 (tiga) Peraturan Menteri Keuangan

1 (satu) Peraturan Kepala BKKBN

13
 DELEGASI DALAM PERMENKES/KEPMENKES
No Delegasi Permenkes Pasal
1 Jenis pelayanan penapisan atau skrining kesehatan tertentu 48
Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau akibat melakukan hobi
2 yang membahayakan diri sendiri, pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan 52
sebagai percobaan atau eksperimen, dan kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah

Pelayanan kesehatan tingkat pertama, pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan,

3 dan pelayanan rujuk balik pelayanan kesehatan 55

4 Kriteria gawat darurat 63

Pemberian kompensasi dalam hal di suatu daerah belum tersedia Fasilitas Kesehatan
5 yang memenuhi syarat guna memenuhi kebutuhan medis sejumlah Peserta 64

6 Persyaratan fasilitas kesehatan dapat menjalin kerja sama dengan BPJS Kesehatan 67
 DELEGASI DALAM PERMENKES/KEPMENKES
No Delegasi PMK Pasal
7 Standar tariff pelayanan kesehatan di FKTP dan FKRTL 69
Penetapan pelayanan yang dapat menimbulkan penyalahgunaan pelayanan, besaran
8 dan tata cara pengenaan Urun Biaya 80

9 Penilaian teknologi kesehatan 85

10 Kendali mutu dan kendali biaya pelayanan Jaminan Kesehatan 88

11 Cara penyelesaian sengketa melalui Dewan Pertimbangan Klinis 91

Upaya pencegahan dan penanganan Kecurangan (fraud) dan pengenaan sanksi

12 administrasi 95

RINCIAN DELEGASI
REGULASI PERDIRYAN BPJS KESEHATAN
terjadi penolakan dari
organisasi profesi dokter dan KEMENTERIAN KESEHATAN
asosiasi rumah sakit

• berdampak pada penurunan mutu 1. Melakukan Audit Medik SC,

pelayanan dan mengganggu program Katarak, dan Tindakan
patient safety. Rehabilitasi Medik untuk
• merugikan masyarakat karena adanya menilai kepatutan/
pembatasan manfaat pelayanan appropriateness dari
kesehatan.
indikasi yang digunakan dan
• terjadinya benturan di tingkat rumah
mengidentifikasi upaya
sakit karena sosialisasi ke masyarakat
yang sangat kurang.
perbaikan yang dapat
dilakukan.
• BPJS Kesehatan tidak mempunyai
kewenangan dalam membuat peraturan 2. Iur biaya pada pelayanan
yang mengatur ranah medis/kedokteran. potensi moral hazard
Peraturan yang mengenai teknis medis
adalah ranah Kementerian Kesehatan
yang melibatkan Organisasi Profesi.
IMPLEMENTASI RUJUKAN ONLINE DALAM PROGRAM JKN

BEBERAPA INFORMASI PERMASALAHAN DARI

RUMAH SAKIT TERKAIT RUJUKAN ONLINE
• Rujukan online menyebabkan Rujukan terkunci
pada RS kelas C dan RS Kelas D, sehingga
berakibat pada kasus-kasus tertentu yang cukup
berat/darurat tidak dapat langsung dirujuk ke kelas
B atau Kelas A, sehingga proses rujukan tidak
sesuai kebutuhan penyakit pasien;
• Rujukan online belum mendukung program
nasional/global, seperti HIV, TB karena memerlukan
rujukan ke RS kelas B dan Kelas C dari FKTP;
• Karena diberlakukan langsung (tidak bertahap),
diperkirakan ada RS yang akan segera collaps,
seperti kelas B dan RS Khusus;
• Jika sosialisasi tidak intensif, maka peserta akan
gaduh karena sistem rujukan yang berubah akibat
rujukan online.

Seharusnya Berkoordinasi dengan Kementerian Kesehatan,

Kementerian/Lembaga Terkait
 SISTEM RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN
(Permenkes 001 Tahun 2012)

Pelayanan
Efektifitas Fasilitas Pelayanan
kesehatan Aksesbilitas Kebutuhan Medis
Pelayanan Kesehatan Terdekat
dilaksanakan secara
berjenjang Kesehatan

Rujukan Vertikal Penerima Rujukan

Keselamatan dan bertanggung Informasi dan
pasien Rujukan jawab sejak Komunikasi
Horizontal menerima rujukan

Tindakan Administrasi :
Pembinaan dan teguran, pencabutan ijin
Pengawasan
(praktek/operasional)

• SDM
• Sarana Prasarana dan Alat
ARAH PERUBAHAN Kesehatan
• Penunjang Diagnosa
•
BERBASIS KOMPETENSI FASKES •
Obat-Obat
Kewenangan Klinis
REVISI 001 (Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
ORGANISASI Permenkes 56
PROFESI Tahun 2014
• SDM
Kewenangan Klinis • Sarana Prasarana dan
PPK I Alat Kesehatan
PPK II • Penunjang Diagnosa
PPK III • Obat-Obat

Bukan Hanya
Ketersediaan Dokter
Spesialis
Keberhasilan Rujukan banyak faktor
yang dipertimbangkan dan sangat
tergantung pada :
a. Pemenuhan Kebutuhan Medis
pasien yang sangat terkait
dengan
b. Kemudahan Akses (Waktu, Biaya
Rujukan Berbasis
dan Keterlambatan Layanan Kompetensi Fasilitas
Kesehatan)
c. Portabilitas. Kesehatan
d. Kendali Mutu Kendali Biaya Ex :
HTA, Formularium Nasional, dll
e. Mutu dan Keselamatan Pasien
 Sistem Kendali Mutu Kendali Biaya (KMKB) dalam Pelayanan JKN

Health Technology
Standar Pelayanan Assessment (HTA)
(PPK, PNPK, Clinical
Pathway)
KMKB Review Utilisasi
Audit Medik

Pencegahan Fraud
Credentialing

Efisiensi Pelayanan
 MEMBANGUN STANDAR PELAYANAN

MEMBANGUN STANDAR PELAYANAN PADA TIAP LEVEL FASKES

 PRIMER, SEKUNDER DAN TERSIER

Input Proses Output

• PNPK • Angka kematian

• Standar fasilitas medik
• PPK • Keadaan pasien
•
•
Standar fas non medik
Standar SDM • CP
HTA pulang
• HTA • Komplain
• Tarif
• MUTU (Akreditasi)

EFISIENSI COST EFFECTIVENESS INDIKATOR MUTU PELAYANAN

 •SMART HOSPITAL

GREEN
HOSPITAL

Produktifitas Pemanfaatan IT DIGITALISASI IT

(SISRUTE)

SMART
HOSPITAL

Inovatif Leadership

Efektif Efisiensi
 REVIEW KELAS
TUJUAN
Memperoleh gambaran secara riil klasifikasi RS sesuai peraturan
perun&g-un&gan dalam rangka optimalisasi mutu pelayanan
kesehatan

Memperoleh gambaran sebaran dokter spesialis & sub

spesialis sehingga dapat memenuhi sesuai kelas RS.

Memperoleh gambaran sebaran SDM tenaga

kesehatan & non Kesehatan di RS

Memberikan kemudahan dalam mapping sistem rujukan

nasional
Teknis Pelaksanaan Review Kelas RS

1. Kementerian Kesehatan membuat surat edaran Dirjen

terkait review kelas RS.
2. RS mengisi Update Aplikasi RS Online (versi 2/ terbaru) &
ASPAK
3. RS mengirimkan data dukung:soft copy (format pdf) atau
hard copy ke Dinas Kesehatan Provinsi, Kabupaten & Kota
dengan tembusan ke Kemkes:
a. Profil RS
b. Copy Surat Perizinan, SK Penetapan Kelas, Sertifikat
Akreditasi, SIP SDM) serta sertifikat kompetensi SDM
c. Soft copy Rekapan Data SDM yang dalam bentuk
Excell.
 Lanjutan...

4. Penilaian kesesuaian klasifikasi RS

a. Tim Review Kelas Kemkes melakukan penilaian
kesesuaian klasifikasi RS melalui:
b. Kriteria klasifikasi kelas RS yaitu pelayanan, sumber
daya manusia, & bangunan, prasarana, & peralatan
c. menggunakan instrument self assement RS dari PMK
56 Thn 2014 untuk RS Umum & PMK No 340 Thn
2010 untuk RS Khusus
d. Penilaian kesesuaian klasifikasi kelas RS berdasarkan
skoring Nilai.
e. Bagi RS yang telah sesuai dengan standar langsung
akan dilakukan penetapan ulang kelas RS oleh pejabat
yang berwenang.
INSTRUMEN REVIEW KELAS
PMK 56
TAHUN 2014
RS ONLINE
Versi 2
(Terbaru)
• Bangunan
• pelayanan, ASPAK • prasarana
• SDM • peralatan

REVIEW KELAS RS
RS ONLINE
ASPAK
 Strategi Pengendalian Kecurangan (Fraud) dalam JKN
Perpres No.82 Tahun 2018
Pasal 92-95
Pasal 92 ayat (2) secara spesifik menyatakan
“kecurangan (fraud) termasuk penyalahgunaan
pelayanan kesehatan yang disebabkan karena
perilaku pemberi pelayanan kesehatan”
Penguatan di Fasilitas Kesehatan dan
Organisasi Profesi
Pelaku Fraud
1 Peserta
2 BPJS Kesehatan
Faskes / pemberi Pelayanan
3 Kesehatan
4 Penyedia Obat dan Alat Kesehatan
5
Regulator / Pemangku Kepentingan
Lainnya
Tim Bersama (KPK – Kemenkes – BPJS Kes)
sebagai pelaksana Pencegahan, Deteksi
dan Penyelesaian
Revisi Permenkes no. 36 tahun 2016
tentang Pencegahan Fraud dalam JKN
 TATA KELOLA RUMAH SAKIT MENURUT UNDANG-UNDANG RS

GOOD
PENERAPAN
PASAL 36 CLINICAL
FUNGSI-FUNGSI
“SETIAP RUMAH SAKIT GOVERNANCE
HARUS MANAJEMEN KLINIS
MENYELENGGARAKAN
TATA KELOLA PENERAPAN
RUMAH SAKIT DAN GOOD FUNGSI-FUNGSI
TATA KELOLA KLINIS
CORPORATE MANAJEMEN RS
YANG BAIK”
GOVERNANCE

INDEPENDENSI
TRANSPARAN AKUNTABILITAS

RENSPONSIBILITAS KEWAJARAN
KESETARAAN
30
TERIMA KASIH

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
2018