CURRICULUM VITAE

• Nama Lengkap : Lily Kresnowati, dr, M.Kes (Epid)

Alamat : Jl. Taman Kelud Selatan no 11B,
Semarang 50237
HP 081 2280 1191,
E-mail : lilysutopo93@gmail.com
• PENDIDIKAN : S1 Kedokteran Umum
S2 Epidemiologi
TOT & Training Bidang Rekam Medis &
Coding (1999-2015)
• PEKERJAAN : Direktur Center Of Coding Excellence
GM Klinik & Lab PA “Satmoko” Semarang
Dosen D3 RM Poltekkes Kemenkes Semarang
Dewan Pertimbangan DPD PORMIKI Jateng
Sekretaris PKFI Wilayah Jateng
PENGENALAN CASE-MIX &
IMPLEMENTASI DALAM
LAYANAN KESEHATAN
Sistem Jaminan Sosial Nasional Bidang Kesehatan

Pembiayaan JKN 2014:

Kesehatan
Upaya ❶ Asuransi Kesehatan Sosial
Kesehatan
1. Gotong royong/Subsidi Silang
2. Kepesertaan wajib
3. Pengelolaan nirlaba
Penelitian & 4. Iuran sesuai prosentase
Farmasi, Alkes,
Pengembangan penghasilan
Makanan
Kesehatan
❷ Ekuitas Dalam Akses
Manajamen,
SDM
Informasi,
Kesehatan
Regulasi

Pemberdayaan
Masyarakat
PERUBAHAN
Sistem Kesehatan Nasional (SKN) SISTEM
Perpres No 72/2012
PERUBAHAN PARADIGMA
REIMBURSEMENT
FEE FOR SERVICE PROSPECTIVE
PAYMENT SYSTEM
• Provider layanan kesehatan
menarik biaya pada pasien • Pembayaran layanan
untuk tiap jenis pelayanan kesehatan menggunakan
yang diberikan. tarif yang telah disepakati
• Tarif ditentukan setelah bersama untuk satu episode
pelayanan dilakukan. layanan kesehatan.
• Besaran biaya berdasarkan • Tidak berdasarkan rincian
aktivitas atau kegiatan tagihan
pelayanan • Sistem Case-Mix
 CASE-MIX SYSTEM
“ Sistem Case-mix adalah suatu pengklasifikasian
dari episode perawatan pasien yang dirancang
untuk menciptakan kelas-kelas yang relatif
homogen dalam hal sumber daya yang digunakan
dan berisikan pasien2 dengan karakteristik klinik
yang sejenis” (George Palmer, Beth Reid)

“Case-mix” : Kategorisasi pasien yg dirawat di RS,

berdasarkan kesamaan sumber daya yg
digunakan (pemeriksaan, pengobatan,
perawatan, tindakan)  pengelompokan dg DRG
DIAGNOSIS-RELATED GROUPS
(DRGs)
• Tim University of Yale, dipimpin oleh Robert
Fetter dan John Thompson, mengembangkan
DRG pada awalnya untuk meningkatkan
manajemen dan efisiensi rumah sakit,
(Pemantauan Quality Of Care)  Mutu
pelayanan
• Riset terhadap pola pelayanan  data
dokumentasi RM
PENGAMBILAN DATA DOKUMEN RM
DIAGNOSIS-RELATED GROUPS
(DRGs)
• Kompleksitas kasus akan berdampak terhadap
resources.
• DRG : Suatu sistem klasifikasi yang membuat
pengelompokan terhadap kasus berdasarkan
resources yang digunakan.
• Untuk memastikan mutu pelayanan sesuai
dengan kompleksitas kasus  Clinical
Pathway
 CLINICAL PATHWAY
• Clinical pathway adalah konsep perencanaan
pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah
yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar
pelayanan medis, standar asuhan keperawatan dan
standar pelayanan tenaga kesehatan lainnya, yang
berbasis bukti dengan hasil yang dapat diukur dan
dalam jangka waktu tertentu (standar outcome)
selama di rumah sakit
• Clinical Pathway memudahkan provider untuk
memberikan layanan yang bermutu secara standard
dan juga menetapkan discharge planning (rencana
kepulangan) bagi pasien  Pengawasan Mutu
• Adanya Clinical Pathway akan membantu
pengawasan Quality Of Care agar efektif,
efisien (cost-containment), tidak terjadi
overutilisasi dan unnecessary treatment yang
berdampak terhadap mutu pelayanan dan
pembiayaan
• Dapat mendorong Health Technology
Assessment  Dengan sumber daya yang
terbatas, dari segi dana dan tenaga, pelayanan
kesehatan yang diberikan aman, efektif,
berkualitas, dan efisien
• Selain itu dapat digunakan untuk keperluan
audit medis dan evaluasi kinerja
• Bahkan yang paling penting , CP yang baik
akan dapat menggambarkan besaran
resources yang dikeluarkan oleh provider pada
tiap kasus.
• Dan hal inilah yang ditangkap oleh Medicare
(USA) yang kemudian meng inisiasi model
Prospective Payment System di Amerika
menggunakan DRG.
• Dengan PPS, besaran klaim disesuaikan
dengan besaran resources yang dibutuhkan
untuk kasus dengan kompleksitas tertentu.
• Th 1983, MEDICARE USA  DRG sbg dasar
pembayaran pembiayaan layanan kesehatan
• Dalam pembayaran menggunakan DRG, baik RS
maupun pihak pembayar tidak lagi merinci tagihan
berdasarkan rincian pelayanan yang diberikan,
melainkan hanya dengan menyampaikan diagnosis
keluar pasien dan kode DRG
• Besarnya penggantian biaya untuk diagnosis tersebut
telah disepakati bersama antara provider –asuransi
atau ditetapkan oleh pemerintah sebelumnya.
• Penentuan tarif dilakukan berdasarkan rata2 biaya
yang dikeluarkan oleh RS untuk kasus tsb, dan cost-
weight atau relative weight yang dihitung secara
nasional.
TUJUAN SISTEM PEMBAYARAN
PROSPEKTIF BERBASIS
CASE-MIX

1. Peningkatan Mutu Pelayanan  insentif &

disinsentif
2. Cost-Containment, Eficiency
3. Hospital Performance’s Comparison
4. Mengurangi over-utilisasi akibat supplier-
induced demand
PERMENKES NO 76 TH 2016
“ Pembiayaan kesehatan di era JKN dilakukan
melalui Badan Penyelenggara, dengan pola
pembayaran prospektif berbasis Case-mix
yang bertujuan untuk mendorong peningkatan
mutu, layanan berorientasi pasien, dan efisien
dengan tidak memberikan reward terhadap
provider yang melakukan over treatment,
under treatment maupun adverse event. “
 PROBLEMATIKA IMPLEMENTASI
KODING INA-CBGs
DOKTER / CLINICAL CODING
KELENGKAPAN &
NAKES LAIN
KEBENARAN DOKUMEN

REGULASI &
SYSTEM GROUPER
DISPUTE

Pengajuan
layak VERIFIKASI klaim
PEMAHAMAN DOKTER
STANDAR PELAYANAN
MEDIS CLINICAL PATHWAY

STANDAR
DOKUMENTASI
PELAYANAN

DIAGNOSIS
PROSEDUR MEDIS
 STANDAR
DOKUMENTASI KLINIS
FEE FOR SERVICE PROSPECTIVE PAYMENT
1. BILLING  TIDAK 1. BILLING  BERBASIS
TERKAIT DIAGNOSIS CASE-MIX
2. BILLING  ITEMIZED 2. BILLING  RESOURCES
3. TIDAK DIBATASI /CASE-COMPLEXITY ;
CLINICAL PATHWAY PAKET BIAYA
4. RENTAN OVER- 3. BASIS CLINICAL
UTILIZATION PATHWAY / SPM / PPK
4. COST-CONTAINMENT /
COST-EFFICIENCY
 KENDALA
DOKUMENTASI KLINIS
• Standar Pencatatan Data Klinis
• Definisi ; Diagnosis Utama, Diagnosis
Sekunder (Komorbiditas, Komplikasi),
Prosedur Utama, Sign & Symptoms
• Penulisan diagnosis & prosedur
• Standarisasi pelayanan  untuk batasan
• HTA (Health Technology Assessment).
 PROBLEMATIKA IMPLEMENTASI
KODING INA-CBGs
DOKTER / CLINICAL CODING
KELENGKAPAN &
NAKES LAIN
KEBENARAN DOKUMEN

REGULASI &
SYSTEM GROUPER
DISPUTE

Pengajuan
layak VERIFIKASI klaim
 KODING UNTUK KLAIM

• Kode diagnosis dan prosedur medis 

menggambarkan perjalanan klinis dan
pelayanan kesehatan yang diberikan
sepanjang episode rawat
• Reimbursement ; pembayaran kembali
(payback) pelayanan kesehatan yang telah
dilakukan oleh provider terhadap penerima
manfaat (beneficiaries).
• Reimbursement = resources yang telah
dikeluarkan
 KODING
GUNA KEPERLUAN KLAIM
Bielby, Judy A. "Coding with Integrity: Top Coding Tips from AHIMA
Experts." Journal of AHIMA 84, no.7 (July 2013): 28-32

• Coding is a very complex process involving knowledge

of coding rules, anatomy, pathophysiology,
documentation requirements, payer policies, and
regulations and standards. This complexity results in
many challenging situations in which coding
professionals must carefully review the facts in order to
make appropriate, ethical decisions.

Koding adalah suatu kegiatan yg kompleks,

melibatkan pengetahuan ttg anatomi, patofisiologi,
standar dokumentasi, kebijakan, dll. Jadi koder harus
secara teliti menelaah semua fakta dlm dokumen
untuk dpt meng-kode secara etis.
23
 KOMPETENSI KODER

1. Latar belakang pendidikan & pelatihan

2. Kemampuan / Pemahaman Aturan Koding
3. Kemampuan / Pemahaman ttg Aspek Klinis
4. Pemahaman terhadap regulasi & standar
pelayanan
5. Motivasi
6. Dukungan
 PEMBAGIAN
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

(Permenkes no. 76 th 2016)

(Permenkes no. 76 th 2016)
 PROBLEMATIKA IMPLEMENTASI
KODING INA-CBGs
DOKTER / CLINICAL CODING
KELENGKAPAN &
NAKES LAIN
KEBENARAN DOKUMEN

REGULASI &
SYSTEM GROUPER
DISPUTE

Pengajuan
layak VERIFIKASI klaim
REGULASI / KEBIJAKAN

?
ICD-10
LOGIC GROUPER

?
 PROBLEMATIKA IMPLEMENTASI
KODING INA-CBGs
DOKTER / CLINICAL CODING
KELENGKAPAN &
NAKES LAIN
KEBENARAN DOKUMEN

REGULASI &
SYSTEM GROUPER
DISPUTE

Pengajuan
layak VERIFIKASI klaim
DRG  ACTIVITY BASED COSTING

PAHAMI PERBEDAAN COSTING & BILLING RS

 CONTOH PERHITUNGAN UNIT COST

Fajarudin Sihombing. PERSI. Sistem Kendali Mutu & Kendali Biaya di RS. (Sept 2017)
 VOLUME >>>

Fajarudin Sihombing. PERSI. Sistem Kendali Mutu & Kendali Biaya di RS. (Sept 2017)
Prof. Budi Sampurna : Sistem Anti Fraud Dalam PMK 36/2015 - PERSI
 PENYESUAIAN
FFS CBG’s

Tarif
Tarif
Loss
Rupiah

Rupiah
Profit Profit
Pembayaran prospektif
(fix price)
Cost Cost

Volume Pelayanan Volume Pelayanan

Extracted from Perkembangan Tarif INA CBGs ;
Tim Tarif Kemenkes, 18 September 2014
 KENDALI BIAYA

Fajarudin Sihombing. PERSI. Sistem Kendali Mutu & Kendali Biaya di RS. (Sept 2017)
 Perbedaan Perspektif

Manajemen Membangun Sistem Kendali Dokter

Biaya dan Kendali Mutu

Efisien INA-CBG’s Efektifitas

Input Proses Output

Cost Quality

Clinical Pathway
Extracted from Perkembangan Tarif INA CBGs ;
Tim Tarif Kemenkes, 18 September 2014
PERUBAHAN PARADIGMA
1. Dengan perubahan paradigma skema
pembiayaan, RS harus melakukan penyesuaian2
2. Skema pembiayaan harus dapat
“menguntungkan” semua pihak (stakeholders)
dengan mempertimbangkan kebutuhan masing-
masing pihak
3. Stakeholders ; peserta jaminan, pemberi layanan
(provider), pihak pembayar
4. Perlu adanya suatu sistem kendali mutu dan
kendali biaya dan supporting system
 KENDALI MUTU &
KENDALI BIAYA
• Dilakukan secara simultan dan kontinyu
• Melibatkan segenap elemen RS dengan goal ;
pelayanan kesehatan yang bermutu, efektif, dan
efisien
• Pengajuan klaim dapat dilakukan secara tepat
waktu, tepat persyaratan, tepat pembayaran
tanpa indikasi fraud
• Supporting system yang memadai, yang mampu
mendukung kegiatan kendali mutu dan kendali
biaya.
ELEMEN UTAMA CASE-MIX

1. Coding
2. Costing
3. Clinical
Pathway
4. IT

Extracted from Bahan Presentasi revisi Tarif INA CBGs ; NCC 2012
 PROBLEMATIKA IMPLEMENTASI
KODING INA-CBGs
DOKTER / CLINICAL CODING
KELENGKAPAN &
NAKES LAIN
KEBENARAN DOKUMEN

REGULASI &
SYSTEM GROUPER
DISPUTE

Pengajuan
layak VERIFIKASI klaim
 VERIFIKASI
VERIFIKATOR CODER

melakukan verifikasi berkas melakukan analisis terhadap kelengkapan

klaim INA-CBG’s dan validitas berkas rekam medis dan melakukan
koding kodifikasi diagnosis & prosedur yang ditulis
oleh dokter

DOKTER
Konfirmasi, bila
diperlukan mengenai data memberikan pelayanan serta
melakukan pencatatan kelengkapan
resume medis maupun
rekam medis
data medis pasien

Definisi diagnosis, batasan tentang resources, dll

 Mungkin perlu mediator  casemix manager
VERIFIKATOR
CODER
CASEMIX MANAGER

melakukan analisis terhadap

melakukan verifikasi berkas
kelengkapan berkas rekam
klaim INA-CBG’s dan validitas
medis dan melakukan
koding, serta Konfirmasi, bila
kodifikasi diagnosis &
diperlukan mengenai data
prosedur yang ditulis oleh
resume medis maupun data
dokter
medis pasien

memberikan pelayanan serta

melakukan pencatatan
kelengkapan rekam medis

DOKTER
 KESIMPULAN
1. Faktor penentu keberhasilan kendali mutu
dan kemdali biaya JKN di RS sangat
ditentukan kemampuan RS mengelola
casemix systemnya
2. Keberhasilan pengelolaan casemix di
fasyankes membutuhkan dukungan
stakeholders kunci internal dan kemampuan
SDM / tim yg terlatih dan handal.