# Tim Verifikator Internal RS

# Tim Pencegahan Fraud RS

Gandi Agusniadi
CURRICULUM VITAE
Nama Lengkap: Gandi Agusniadi
Alamat Rumah : Jl.Malabar I - G4 No.12 BOGOR
No. Tlp : 08129523110
e-mail : gandiagus@gmail.com
Pekerjaan : 1. Ketua Tim Klaim RSCM : sd Th.2021
2. Kepala Unit Rekam Medis RSCM : sd Th.2020
3. Anggota Pokja Koding INACBG KEMENKES RI
4. Ketua Pokja Koding Panitia Casemix RSCM : sd Th. 2021
5. Anggota Komite Etik dan Hukum RSCM : sd Th.2021
6. Anggota Tim Pencegahan Fraud RSCM : sd Th. 2021
7. Anggota Tim Pencegahan Fraud JKN KEMENKES RI: sd Th.2018
8. Anggota PP PERSI 2021-2024
9. Dosen Perumahsakitan UI (VOKASI UI)
10. Dosen RMIK PIKSI GANESHA Bogor
 Pengajuan Klaim JKN yang berkualitas

Resume Dokter yang jelas, lengkap dan spesifik

sesuai dengan PMK no. 26 Tahun 2021

Peningkatan Kompetensi Koder

dalam Koding INA CBG

Optimalisasi Verifikasi Internal dan

Tim Pencegahan Kecurangan FKRTL

Manajemen FKRTL rutin melakukan Utilisasi

Review untuk Kendali Mutu dan Biaya

3
1

4
Verifikator internal
 SE. Menkes No. HK.02.01/MENKES/125/2017

Adanya KENDALA Pembayaran atas klaim

pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
RS ke BPJS Kesehatan. Untuk mengatasi
hal tersebut RS perlu didukung oleh
Verifikator Internal yang terampil dalam
melakukan verifikasi sebelum
mengajukan klaim ke BPJS

06/10/2023 6
 SE : HK.02.01/MENKES/125/2017
7 Tentang Tenaga Verifikator Internal di FKRTL

06/10/202
3
 Petugas Administrasi Klaim RS
Memastikan berkas klaim lengkap

Menterjemahkan Menterjemahkan
Membuat Rekam
Diagnosis & kode ICD
Medis dan
Rumah Resume Medis Prosedur menjadi menjadi Grup
kode ICD INACBG
Sakit

Dokter Koder Grouper

Verifikator Internal Rumah Sakit

Melakukan verifikasi sesuai ketentan sebelum diajukan ke BPJS

Verifikator BPJS
06/10/2023 8
 Verifikasi koding
Memastikan KEBANARAN & KETEPATAN Koding sesuai regulasi

Resume Dx & Px Dx & Px Koding Koding Regulasi

 MEDICAL RECORD RESUME MEDIS LAPORAN TINDAKAN
REVIEW # Diag Utama & Sekunder # Ruang Operasi (OK)
# Pastikan kelengkapan RM # Prosedur/tindakan # Ruang Non Operasi

PENENTUAN KODE ICD LEMBAR REKAM MEDIS PEMERIKSAAN PENUNJANG

# CPPT, # Konsultasi, # Asses awal
# Diagnosis (ICD-10)
# Pemberian Obat
# Tindakan (ICD9CM)
# Asuhan Gizi, # Dll.
# Hasil Lab, # Hasil PA
# Hasil Radiologi (X-ray/USG/MRI)
# Hasil Mikrobiologi

•Aturan Koding Morbiditas ICD-10

•Aturan Koding ICD-10 dan ICD-9-CM Revisi Tahun 2010
•Permenkes No.26 Tahun 2021 Tentang Pedoman INA-CBG
•Berita Acara Kesepakatan Bersama Kemenkes & OP dng BPJS Kesehatan
•PMK. No.3/2023 Ttg Standar Tarif Pelayanan JKN
•PNPK (Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran)
•PPK RS
• Memahami Diagnosis yang dikenal
oleh INACBG Grouping
• Meningkatkan Akurasi Diagnosis
• Mengawasi pekerjaan koding
• Mengurangi Kesalahan koding
 siaPa koder ???
• Permenkes 55 Tahun 2013 Tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan Rekam
Medis.
BAB III Pasal 13 butir 3 Tentang
Kewenangan Ahli Madya Rekam Medis
dan Informasi Kesehatan (Memiliki STR &
SIK) dalam menjalankan pekerjaan di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
“Melaksanakan sistem klasifikasi klinis dan
kodefikasi penyakit yang berkaitan dengan
kesehatan dan tindakan medis sesuai
terminologi medis yang benar”
Keterampilan Klasifikasi Klinis,
Kodifikasi Penyakit, dan Masalah
Kesehatan Lainnya, serta Prosedur
Klinis
Kompetensi inti:
Mampu menetapkan klasifikasi klinis,
kodifikasi penyakit, dan masalah
kesehatan lainnya, serta prosedur
klinis dengan tepat sesuai klasifikasi
yang diberlakukan di Indonesia, yang
digunakan untuk statistik penyakit dan
sistem pembiayaan fasilitas pelayanan
kesehatan.
 Pentingnya
kelengkaPan
resume medis
dan rme
PERMENKES NO.24 TH 2022
REKAM MEDIS/RME
1. Kelengkapan Rekam Medis & Resume Medis
2. Ketelitian
3. Pengetahuan
4. Beban Kerja (Overload)
5. Ketidak seragaman Informasi
 Grouping INACBG Dilema
PRINCIPLE DIAGNOSIS (PDx) Koder
Peran ICD-10
Penulisan
Diagnosis CASEMIX MAIN GROUPS (CMG) 30 CMG
& Prosedur
SURGICAL PROCEDURE ICD9-CM

No Yes

MEDICAL SEPARATION SURGICAL SEPARATION

Principle Diagnosis, Type of Surgery, Procedure
Neoplasm, Specific condition, Mayor, Minor,
Symptomps,other
Spesifik CBGs
COMPLICATIONS, CO MORBIDITY ICD-10

Sevierity level
INACBG 15
SL: 0,I,II,III
Tipe Kasus (1-10)
Severity Level
CMG
Rekam INACBGs
Medis Koding Group

Resume
medis
Bukan hanya
resume medis
 Tugas dan Tanggung Jawab
DOKTER
menegakkan dan menuliskan diagnosis
utama, diagnosis sekunder dan
tindakan/prosedur yang telah
dilaksanakan serta membuat resume VERIFIKATOR BPJS KES.
medis pasien secara lengkap, jelas dan melakukan verifikasi terhadap
spesifik selama pasien dirawat di RS kelengkapan berkas klaim yang
KODER diajukan dan kesesuaian
melakukan kodifikasi diagnosis dan diagnosis serta tindakan yang
tindakan/prosedur yang ditulis oleh dokter ditulis oleh dokter di resume
yang merawat pasien sesuai dengan ICD- medis dengan ICD-10 Versi
10 diagnosis dan ICD-9-CM untuk Tahun 2010 dan ICD-9-CM
tindakan/prosedur VERSI TAHUN 2010 Versi Tahun 2010.
yang bersumber dari rekam medis.
Apabila dalam melakukan pengodean
diagnosis atau tindakan/prosedur koder
menemukan kesulitan ataupun
ketidaksesuaian dengan aturan umum
pengodean, maka koder harus melakukan
klarifikasi dengan dokter.
rekam medis resume medis
 Kelengkapan Penulisan
Pemeriksan Penunjang,
Diagnosis & Tatalaksana pd
RESUME MEDIS
Thorax Ro :
infiltrat
K < 3,5 mEq/L progresif/baru +
Hb ; 8 2 keadaan klinis
HT : 180/100
Tatalaksana/pengobatan Tanggal & Jam
HD Pasang & Lepas
Ventilator

Gagal Ginjal Kronik

Anemia
Hypokalemia
Hypertensi
Pneumonia

Pemasangan Ventilator
 Kelengkapan pendukung pengajuan klaim
Sesuai Perdir BPJS No.7/2018
RJTL RITL
1. SEP yang ditandatangani pasien atau keluarga 1. SEP yang ditandatangani pasien atau
2. Bukti pelayanan ditandatangani DPJP keluarga
3. Hasil pemeriksaan yang telah dilakukan 2. Resume medis yg mencantumkan
4. Surat pernyataan pemeriksaanklaim oleh tim diagnosis/prosedur ditandatangani DPJP
pencegahan kecurangan 3. Laporan tindakan,prosedur, operasi
5. Checklist klaim rumah sakit 4. Hasil pemeriksaan penunjang jika
6. Luran system informasi pengajuan klaim yg
dilakukan
diunggah ke system informasi BPJS Kesehatan
5. Surat permintaan masuk rawat
6. Surat pernyataan pemeriksaan klaim oleh
tim pencegahan kecurangan
7. Checklist klaim rumah sakit
8. Luran system informasi pengajuan klaim yg
diunggah ke system informasi BPJS
Kesehatan

Poin 6 pada RJTL dan poin 8 RITL dikelualikan pada daerah yg belum memiliki daringan komunikasi data
Kendala Utama Verifikator : Resume Medis (Kertas) sulit dibaca dan tidak lengkap
Resume Medis Elektronis
Kelengkapan
Hubungan : Pem pisik, penunjang, terapi, diagnosis, tindakan pada resume medis Resume Medis:
Klinis
Penunjang Medis,
Terapi/tatalaksanan
dengan
Diagnosis &
Prosedur pada
RESUME MEDIS
RESUME MEDIS
Resume Medis Elektronis
Permasalahan Pengisian Resume Medis

No Permasalahan
1 Prosedur tidak diinput
2 Pemeriksaan penunjang tidak diinput
3 Terapi tidak diinput
4 Pemeriksaan fisik tidak diinput
5 Diagnosa Sekunder tidak diinput
6 Diagnosa suspek
7 Diagnosa Utama tidak tepat
8 Diagnosa Utama >1
9 Konsul tidak diinput
10 Diagnosa Utama tidak lengkap
11 Diagnosa Utama tidak ada
12 Anamnesa tidak lengkap
13 Tanggal & jam pemasangan ventilator tidak ada
 Ya (E12.-)
MALNUTRISI
DM: Tidak (E10-14) Pre-exst. IDDM
E10-E14
(O24.0)
Laki
Pre-exst. NIDDM
Ya (P20.-) (O24.1)

Pre-exst. MRDM
Perinatal Tidak (E10-14) (O24.2)
Diabetes Melitus
Pre-exst. DM Unsp
(O24.3)
DM:
E10-E14

Ya Geastasi DM NOS
(O24.4)

Perempuan Hamil Tidak (E10-14)

Malhirkan
DM in pregnan unsp
Nifas (O24.9)

0
 Jangan pernah meremehkan
kesalahan kode diagnosis/prosedur
 Pengaruh koding Komplikasi dan Komorbiditi
pada prosedur
Classifications:
Principal Diagnosis: Ca. Bladder (C67.9)
ICD-10 WHO -
Diagnosis Age = 53 Age = 53 Age = 53
ICD-9-CM – Procedure Case - A Case - B Case - C
INA-CBG
Principal Diagnosis Ca. Bladder (C67.9) Ca. Bladder (C67.9) Ca. Bladder (C67.9)

Secondary Hypertension (I10) Hypertension (I10)

Diagnoses
Anemia (D63.0) Anemia (D63.0)
Pneumonia (J18.9)
Procedure Bladder neck Bladder neck Bladder neck
recontruksi (57.85) recontruksi (57.85) recontruksi (57.85)
INACBG N-1-11-I N-1-11-II N-1-11-III
Severity of Illness 1 –Ringan 2 – Sedang 3- Berat
Tarif INACBG
18,713,100 29,590,000 46,130,800

28
Contoh Kasus :
Penulisan diagnosa sekunder yg tidak spesifik

Diagnosa Utama : I050 (Mitral stenosis)

Diagnosa Sekunder : E119 (Non-insulin-dependent diabetes
mellitus without complications)
Prosedur : 3599 (Other operations on valves of heart)
Hasil Grouping : INA-CBG : I-1-06-I
Deskripsi : PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
Tarif : Rp 48,292,200
Diagnosa Utama : I050 (Mitral stenosis)
Diagnosa Sekunder : E111 (Non-insulin-dependent diabetes
mellitus with ketoacidosis)
Prosedur : 3599 (Other operations on valves of heart)
Hasil Grouping : INA-CBG : I-1-06-III
Deskripsi : PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
Tarif : Rp 83,469,500
 Tata kelola Verifikator Internal RS
Koding dan grouping
VI Di HULU dilkerjakan di unit
pelayanan (Rawat Jalan &
# KMKB Inap)
# Kualitas Pengisian
Resume Medis Online (ehr)

Pelayanan Penyiapan berkas Koding Penyakit & Data entry & Grouping
Prosedur oleh INA-CBG online EHR oleh
RI dan RJ pendukung klaim oleh
Koder Unit RM Petugas RM
Penata rekening

Verifikator Internal Koder Koder

Penata RM
Rekening Di Ruang Rawat RM
Kelengkapan
Dokumen Klaim /
Check list Pending Klaim
Klaim Unit
Pending
Klaim

Pengajuan Klaim Berkas Klaim +

Monitoring pasien Hasil Grouping
Verifikator Internal JKN yg sdh atau
BPJS belum di klaim
dikirim ke
VI Di HILIR Adm Klaim
VERIFIKATOR INTERNAL, PENREK, KODER &
ADMINISTRASI KLAIM DI RUANG RAWAT

Penata Rekening Koding & Grouping

Rawat Inap Verifikator Internal (Koder) Adm Klaim Keuangan

Menyiapkan Berkas : Verifikasi Klaim : # Koding ICD10 & 9CM # Data Klaim
# SEP # Kesesuaian diagnosis # Grouping INACBG # Melengkapi Berkas
# Resume Medis dng tindakan # Klaim ke BPJS
# Nota Biaya # Kelengkapan Resume Medis
# Bukti Layanan # Kesesuaian layanan dng billing
 1 2 3
ADMISI UNIT RAWAT INAP BPJS

“rme”
Verifikator
Admission DPJP Pen- Internal Koder Keuangan KC BPJS
Rek

# SEP # Kelengkapan # Kelengkapan # Verifikasi # Koding & # Verifikasi & # Verifikasi BPJS
Resume Medis dokumen klaim dokumen Klaim Gruping Rekapitulasi
# Laporan Tindakan # Check list # Kirim Klaim
# Entry Diagnosis ke BPJS
Prosedur
# Entry R/
# Entry Lab
# Entry Radiologi
Penempatan Petugas Rekam Medis
Di Ruang Perawatan :
Review Kelengkapan RM Masih
Dirawat
FORM2 FAVORIT YANG TIDAK
LENGKAP :
1. Resume Medis
 Gedung A. Lt. 1  1 Orang 2. Pengkajian Awal RI Terintegrasi
3. Care Plan
 Gedung A. Lt. 2  1 Orang 4. Transfer Pasien
 Gedung A. Lt. 3  1 Orang 5. Daftar Intruksi Medis
6. Verifikasi DPJP di CPPT
 Gedung A. Lt. 4  2 Orang
 Gedung A. Lt. 5  1 Orang
 Gedung A. Lt. 6  1 Orang
 Gedung A. Lt. 7  2 Orang
 Gedung A. Lt. 8  1 Orang
Penempatan Petugas Rekam Medis
Di Ruang Perawatan :

Review Kelengkapan RM
Di Ruang Rawat
Kualitas pengisian RM

Standar Akreditas :
# SNARS
# JCI
Klaim
# Patient Safety
 SK Dirut RSCM
Tentang Verifikator Internal
35

06/10/202
3
36

1. Memahami Sistem INACBG

2. Memahami Koding ICD-10 & ICD-9CM
3. Lebih baik berlatar belakang Medis
(Perawat & Dokter)
4. Menguasai Regulasi terkait Implementasi
JKN

06/10/202
3
37

1. Memverifikasi data kelengkapan Resume

Medis pasien dan pemeriksaan penunjang
2. Memverifikasi kesesuaian diagnosis dan
tindakan dengan koding-koding penyakit dan
prosedur.
3. Memverifikasi kesesuaian data tagihan
(Billing) dengan penyakit dan tindakan
4. Melakukan penyesuaian atau koreksi klaim
yang tidak sesuai pelayanan yang didapatkan
pasien dengan bukti pelayanan yang di
klaimkan ke BPJS. 06/10/202
3
38

06/10/202
3
 2500

2015
2000

1. Cek Severity Level II & III 1500

1325

2. Sev. Level I & ALOS tinggi

1177
1078 1094
1000 927
820

3. Kaidah Koding (Kombinasi)

595
500 450 427
340 358
253 269
171 142 170
104

4. Indikasi & ALOS Ventilator

64
7
0
A B C D E F G H I J K L M N O P S U V W

Kode INA- RAW AT INAP

5. Readmisi
No Deskrip si Kode INA-CBG Jumlah
CBG Tarif INA-CBG Tarif Riil RS Selisih %
Kasus ALoS
1 2 3 4 5.0 6 7 8 9
1 A-4-13-I INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (RINGAN) 637 7.8 1,428,013,400 22,238,668,851 (20,810,655,451) 6.4
2 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 601 3.9 1,153,195,100 1,427,610,947 (274,415,847) 80.8

6. Fragmentasi
3 N-4-10-II TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) 340 3.7 1,522,045,700 1,439,942,488 82,103,212 105.7
4 K-4-18-I GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 322 4.1 519,628,200 855,102,211 (335,474,011) 60.8
5 J-4-21-I GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 274 4.7 847,704,000 1,020,618,730 (172,914,730) 83.1
6 N-4-10-I TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) 224 3.5 839,715,800 785,373,453 54,342,347 106.9
7 M-4-17-I MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) 208 3.1 882,930,500 797,418,317 85,512,183 110.7

7. Up-coding & Down-coding

8 G-4-14-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) 195 4.8 1,099,966,500 949,859,281 150,107,219 115.8
9 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) 175 3.4 304,684,800 452,167,497 (147,482,697) 67.4
10 E-4-10-I PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) 167 4.6 681,504,300 592,627,350 88,876,950 115.0
11 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) 167 4.1 1,208,166,500 1,623,879,026 (415,712,526) 74.4
12 C-4-13-I KEMOTERAPI (RINGAN) 159 2.8 355,923,000 779,290,384 (423,367,384) 45.7
13 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) 139 4.2 1,227,232,600 1,414,564,809 (187,332,209) 86.8
14 Z-4-12-I FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) 137 4.7 288,749,500 3,745,720,590 (3,456,971,090) 7.7
15 L-1-40-I PROSEDUR PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (RINGAN) 135 3.4 752,092,600 1,018,056,078 (265,963,478) 73.9
16 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (RINGAN) 127 5.4 333,920,300 457,552,747 (123,632,447) 73.0
17 I-4-17-I HIPERTENSI (RINGAN) 123 4.0 268,419,600 358,807,109 (90,387,509) 74.8
18 N-4-13-I BATU URIN (RINGAN) 108 3.6 405,470,400 332,825,538 72,644,862 121.8
19 C-4-13-II KEMOTERAPI (SEDANG) 104 3.5 454,389,200 671,434,936 (217,045,736) 67.7
20 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 100 2.8 213,259,400 519,929,308 (306,669,908) 41.0
Kriteria Analisa Data Klaim :
1.Penulisan kode diagnosis yang berlebihan/upcoding
2.Admisi yang berulang/readmisi
3.Pemecahan episode pelayanan/servise unbundling
or fragmentation
4.Menambah panjang waktu penggunaan ventilator
5.Severity level III >>> LOS 1-4 Hari
6.Indikasi rawat inap (indikasi LOS <2 hari) keculai
pelayanan kemoterapi dan Radioterapi
SL.I dengan LOS tinggi (Potensi Down code) Contoh
ADMISSIONDISCHARGELOS BIRTH_DATDISCHDIAGLIST PROCLIST INACBG TOTAL_TARIF TARIF_RS
17/12/18 28/01/19 43 17/12/18 1 P07.1;P59.9;P29.9;P03.4;Z393.90;93.35;99.82;37.P-8-12-I 9.390.800 88.283.775
15/01/19 24/02/19 41 19/08/62 4 J15.0;E11.9 99.60;96.72 J-1-02-I 28.008.100 143.755.458
16/12/18 17/01/19 33 28/03/51 1 A15.0;J15.0;E11.9 96.05;96.72 J-1-02-I 28.008.100 119.552.465
31/01/19 26/02/19 27 30/11/18 2 J15.0 96.72 J-1-02-I 33.609.700 57.925.124
31/12/18 22/01/19 23 07/05/39 1 J86.9;K71.9 - J-4-15-I 5.894.300 51.788.793
21/12/18 11/01/19 22 05/02/48 1 J18.9;M54.3 87.49;87.03 J-4-16-I 3.508.000 25.763.162
27/12/18 17/01/19 22 27/12/18 1 P59.9;P03.4;Z38.0 99.82 P-8-17-I 3.549.200 2.906.427
14/01/19 03/02/19 21 16/06/90 1 T14.1;K66.0 54.59;86.22;96.71 J-1-20-I 17.453.000 44.844.429
21/12/18 09/01/19 20 10/12/65 1 I50.0 - I-4-12-I 3.471.500 20.017.867
10/02/19 28/02/19 19 01/01/69 1 J44.0;E11.9 87.49 J-4-17-I 4.297.600 44.065.139
29/12/18 15/01/19 18 22/07/55 1 A41.9;M15.0 - A-4-10-I 2.953.000 20.817.999
13/01/19 30/01/19 18 02/02/70 1 I48 - I-4-19-I 3.800.800 32.799.989
03/02/19 20/02/19 18 12/07/69 1 A16.2 - J-4-15-I 4.210.200 16.725.753
21/02/19 10/03/19 18 13/08/62 1 J18.9 87.49 J-4-16-I 3.508.000 7.450.942
17/12/18 02/01/19 17 18/04/60 1 J93.9 34.04 J-4-20-I 4.505.300 18.024.268
31/12/18 16/01/19 17 20/06/74 1 E11.1;A09.9;L40.0 - E-4-10-I 3.400.700 39.986.017
06/01/19 22/01/19 17 25/12/71 1 D32.0;G83.9 96.71;01.24 G-1-10-I 20.264.400 65.659.330
28/02/19 16/03/19 17 28/10/40 1 N18.3 90.59 N-4-10-I 4.504.200 17.743.205
11/03/19 27/03/19 17 01/06/65 1 E11.7 84.15 M-1-02-I 9.232.000 16.684.527
27/12/18 11/01/19 16 27/12/18 1 P22.0;P03.4;P59.9;Z38.3 87.49;93.90 P-8-08-I 4.099.000 30.892.362
30/12/18 13/01/19 15 14/05/76 1 R90.0;G81.9;R56.8 87.03 G-4-26-I 3.482.800 15.291.898
31/12/18 14/01/19 15 13/11/18 1 J18.0 96.71 J-1-20-I 17.453.000 33.802.495
03/01/19 17/01/19 15 20/12/49 1 E10.1;K80.8 - E-4-10-I 4.761.000 19.654.962
17/01/19 31/01/19 15 14/06/03 1 M21.06 86.70 L-1-30-I 8.624.700 5.803.922
20/02/19 06/03/19 15 13/06/38 1 J18.0 87.49 J-4-16-I 4.911.200 14.949.344
Ventilator </> 96 Jam (96.71 & 96.72) Contoh
ADMISSION_ DISCHARGE_ LOS DISCHARDIAGLIST PROCLIST INACBG TOTAL_TARIF TARIF_RS
25/11/18 06/01/19 43 1 J15.8;E11.9;B90.9;I10;E88.0 96.72 J-1-02-II 38.998.300 65.017.824
15/01/19 24/02/19 41 4 J15.0;E11.9 99.60;96.72 J-1-02-I 28.008.100 143.755.458
16/12/18 17/01/19 33 1 A15.0;J15.0;E11.9 96.05;96.72 J-1-02-I 28.008.100 119.552.465
31/01/19 26/02/19 27 2 J15.0 96.72 J-1-02-I 33.609.700 57.925.124
14/01/19 08/02/19 26 2 J15.8;D65;A09.9;E88.0 96.71;99.05;99.04 J-1-20-II 18.318.800 33.417.725
09/02/19 02/03/19 22 1 J15.1;I50.0;N18.5 96.72 J-1-02-II 38.998.300 51.567.667
14/01/19 03/02/19 21 1 T14.1;K66.0 54.59;86.22;96.71 J-1-20-I 17.453.000 44.844.429
28/12/18 15/01/19 19 1 S02.70;S02.40;S06.00;S92.30 31.1;76.46;96.71;79.31;79.37 J-1-20-II 25.646.300 69.154.407
11/02/19 28/02/19 18 1 J15.5;E87.6;D64.9 99.04;96.71 J-1-20-II 25.646.300 41.157.235
06/01/19 22/01/19 17 1 D32.0;G83.9 96.71;01.24 G-1-10-I 20.264.400 65.659.330
23/01/19 08/02/19 17 1 C71.9;R74.0;E88.0 96.71;01.24 G-1-10-II 19.882.700 48.534.560
21/12/18 05/01/19 16 1 J15.0;E88.0 96.72 J-1-02-II 46.798.000 43.325.911
06/02/19 21/02/19 16 1 P22.0;P01.1;P23.6;P29.0;P59.9;Z38.0 37.28;99.60;96.72;99.82 P-8-06-II 14.330.100 51.374.384
19/02/19 06/03/19 16 1 J15.0;D64.9;Q21.1 37.28;99.04;96.72 J-1-02-II 46.798.000 41.394.063
31/12/18 14/01/19 15 1 J18.0 96.71 J-1-20-I 17.453.000 33.802.495
19/02/19 05/03/19 15 4 I61.9;G83.9;N18.4;D68.3 96.72;99.04 J-1-02-II 38.998.300 44.260.508
10/03/19 23/03/19 14 1 A15.0;R04.2;J15.0 96.72 J-1-02-I 28.008.100 26.688.303
02/01/19 15/01/19 14 1 K40.3;K56.7;E87.6;I12.9 46.20;96.71;53.03 K-1-20-II 16.509.800 37.510.617
24/12/18 05/01/19 13 4 E11.2;R94.5 96.72 J-1-02-I 28.008.100 41.527.443
22/02/19 06/03/19 13 1 K35.2 96.71;47.09 J-1-20-I 14.544.200 24.652.002
21/12/18 02/01/19 13 1 O14.1;O82.1;O99.8;Z37.0 39.27;39.95;99.04;96.71;74.99 J-1-20-II 18.318.800 23.497.964
02/02/19 13/02/19 12 1 J15.8;N18.4;D63.8;E87.6 93.94;99.04;96.72 J-1-02-II 54.597.700 29.706.025
04/03/19 14/03/19 11 1 J15.0;N18.5;R74.0 96.71 J-1-20-I 14.544.200 23.750.007
31/12/18 10/01/19 11 1 Q43.9;K56.7 96.71;46.20 K-1-20-II 16.509.800 23.564.029
23/01/19 02/02/19 11 1 K26.5;K56.7;E87.1 45.91;46.02;96.71 K-1-20-II 16.509.800 34.562.404
30/01/19 09/02/19 11 1 K25.5;K56.7 96.71;54.11 K-1-40-II 8.599.200 39.105.378
31/12/18 09/01/19 10 1 K35.2 47.09;96.71 J-1-20-I 14.544.200 23.246.108
27/01/19 05/02/19 10 1 D32.0 96.71 J-1-20-I 14.544.200 44.013.201
06/03/19 15/03/19 10 1 N80.0;K35.2 47.09;68.39;96.71 J-1-20-I 17.453.000 35.169.370

J96.0 Acute respiratory failure

J96.9 Respiratory failure, unspecified
R09.2 Respiratory Arrest
Indikasi pasang Ventilator
I46.9 Cardiac Arrest
DM di ICU Ventilator
ADMISSION_DISCHARGE_ LOS DISCHARDIAGLIST PROCLIST INACBG TOTAL_TARIF TARIF_RS
25/11/18 06/01/19 43 1 J15.8;E11.9;B90.9;I10;E88.0 96.72 J-1-02-II 38.998.300 65.017.824
15/01/19 24/02/19 41 4 J15.0;E11.9 99.60;96.72 J-1-02-I 28.008.100 143.755.458
16/12/18 17/01/19 33 1 A15.0;J15.0;E11.9 96.05;96.72 J-1-02-I 28.008.100 119.552.465
24/12/18 05/01/19 13 4 E11.2;R94.5 96.72 J-1-02-I 28.008.100 41.527.443
17/01/19 24/01/19 8 1 J18.9;R40.0;E11.9 87.49;96.05;96.71 J-1-20-II 18.318.800 17.305.730
17/02/19 23/02/19 7 4 E11.2;E87.5;D63.8 99.04;96.71 J-1-20-II 18.318.800 14.510.797
14/03/19 18/03/19 5 1 I61.8;I12.0;E11.9 96.72 J-1-02-II 38.998.300 18.978.077
15/01/19 17/01/19 3 4 J18.9;R74.0;E11.9 96.71 J-1-20-I 14.544.200 8.372.440

E11.9 NIDDM Without complications ??? Masuk ICU

E11.0 NIDDM With Coma

E11.1 NIDDM With Ketoacidosis

Potensi Down Coding
Hypertensi dgn penyakit jantung ischemik
Hypertensi (I10-I15) dng I20-I25 >>> I10-I15 harus sekunder

SEX DISCHARGE_SDIAGLIST PROCLIST SL

1 1 I11.0;I25.9 - I
2 1 I12.0;I25.1 39.95 I
1 1 I13.1;I20.0 - II

Hypertensi dgn penyakit jantung ischemik

Hypertensi (I10-I15) dng I60-I69 >>> I10-I15 harus sekunder

SEX DISCHARGE_STDIAGLIST PROCLIST LOS SL

2 1 I11.0;I63.8 87.03 III
1 1 I11.0;I63.8 87.03 III
1 1 I13.2;E11.9;K85.8;K92.0;I63.8 87.03 III
2 3 I10;I69.4;R63.0 - I
 Potensi Readmisi
ADMISSION_DISCHARGE_ DIAGLIST PROCLIST NAMA_PASIEN MRN UMUR_TAHU
30/12/2019 6/1/2020 I25.1;I21.4 00.66;36.07;90.59;88.72;89.52;89.50;93.96;87.49ADE SAEPUL RUHYAT 716621 64
10/1/2020 12/1/2020 I25.1;A41.9;N18.1;E87.1;E87.6;A09.9 89.50;93.96;90.59;99.18;87.49;89.52 ADE SAEPUL RUHYAT 716621 64
6/4/2020 14/04/2020 C11.9;D63.0;E44.0 99.04;90.59;99.18 DEDE ROCHMAT 392143 65
21/04/2020 27/04/2020 C11.9;D63.0;E43 99.04;90.59;99.18 DEDE ROCHMAT 392143 65
5/1/2020 15/01/2020 L03.1;R57.1;D64.9;N17.9 86.22;83.14;99.04;90.59;99.18 EMIN 430067 62
20/01/2020 27/01/2020 E11.9;A41.9;D64.9 89.52;93.96;87.49;99.04;99.18 EMIN 430067 63
13/02/2020 19/02/2020 E11.7;L03.1;D64.9;R57.1 90.59;99.18;99.04;89.52 EMIN 430067 63
8/1/2020 24/01/2020 G91.0;G03.0;A15.2;E87.1;N17.9 02.34;90.59;99.18;99.21;93.96;87.49;87.03 JIMI WENDI AR 717764 20
28/01/2020 10/2/2020 G91.9;A17.0;G01;A15.2;E87.1 93.96;90.59;99.18 JIMI WENDI AR 717764 20
19/01/2020 23/01/2020 J18.0;G41.9;G40.9;G80.9 90.59;99.18;93.94;93.96;87.49 MUHAMMAD RIZQI 695791 0
27/01/2020 8/2/2020 G04.9;E87.0;E87.6;E86;B37.1;J17.2 87.03;87.49;90.59;99.18;93.96 MUHAMMAD RIZQI 695791 0
20/02/2020 2/3/2020 G41.9;A49.9;B37.0;E44.0 90.59;99.18 MUHAMMAD RIZQI 695791 0
26/03/2020 2/4/2020 I69.3;I21.3;G81.9;R13 99.18;90.59;93.94 PUJIHARNO 728348 64
6/4/2020 12/4/2020 N18.1;K30;A41.9 90.59;99.18;99.60;93.96 PUJIHARNO 728348 64
Masa Kadaluarsa Klaim deteksi
Psl.77 Pepres 82. exPired klaim
• Ketentuan masa kadaluarsa klaim yang sebelumnya
adalah 2 tahun menjadi paling lambat 6 bulan setelah
pelayanan diberikan.
• Ketentuan ini berlaku per 18 September 2018

1 Jan 1 Feb 1 Mar 1 Apr 1 Mei 1 Jun 1 Jul

Keluar RS Expired

Cek MANUAL atau

pasien Keluar ELEKTRONIS
= klaim BPJS
 deteksi
exPired klaim
monitoring resume medis di eHr
No MRN Nama Pasien Tgl Masuk Tgl Pulang Unit Perawatan Jaminan SEP Status Inap Status Resume Status INACBG
1 443-04-00 SITI ZAENAB BY NY 24 Desember 2019 19:13 21 Oktober 2020 18:30 UPK/Div. Perinatologi - JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 0901R0011219V046284 Pulang Open
SEP Status Inap Status Res ume Sta tus INACBG
2 345-25-46 HARTONO D. PUSPONEGORO
0901R0011219V046284 6 Februari 2020 20:29 10 Oktober 2020 17:19
Pulang IGD - Intensive Care Unit (ICU) - ICU Open
IGD JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 0901R0010220V016729 Meninggal Final Sukses Grouping

3 445-50-63 ATHAR NAUFAL MALIK

0901R0010220V016729 27 Februari 2020 03:17 2 Oktober 2020 23:40
Meninggal UPK/Div. Perinatologi - SCN 1 / NICUFinal JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Sukses 0901R0010220V049301
GroupingMeninggal Open
0901R0010220V049301 Meninggal
KIARA ULTIMATE Lt. 7 - KU Ruang 728 (Stepdown
Open
4 408-30-51 ARYANDA NIGUSTI IBRAHIM 9 Mei 2020 22:58 6 Oktober 2020 14:35 JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 0901R0010520V010477 Pulang Open
Sementara 30/05/2020)
5 0901R0010520V010477
449-23-56 SITI ROHMAH BY NY /TRS 2 3 Juli 2020 20:16 Pulang
24 Oktober 2020 14:02 UPK/Div. Perinatologi - SCN 3 / HCUOpen JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 0901R0010720V008770 Pulang Open
6 449-26-15 KIANO ALTHAFARIZ
0901R0010720V008770 9 Juli 2020 18:34 19 Oktober 2020 03:00
Pulang UPK/Div. Perinatologi - SCN 1 / NICU
Open JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 0901R0010720V012815 Meninggal Open

7 0901R0010720V012815
449-36-61 ABYAN TRIA ABIASTA AN 4 Agustus 2020 21:53 Meninggal
8 Oktober 2020 12:57 Open
Unit Pelayanan Terpadu Luka Bakar - HCU 2 JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 0901R0010820V004770 Pulang Final Sukses Grouping
0901R0010820V004770 Pulang Final Sukses Grouping
A - Anak - RUANG 110 (NON INFEKSI) KOHORT
8 433-65-16 NAURA HASNA ANNIDA 6 Agustus 2020 21:40 24 Oktober 2020 06:51 JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 0901R0010820V008136 Meninggal Open
18/09/2020
0901R0010820V008136 Meninggal Open
9 439-08-55 ANDHINI APRILIA D 7 Agustus 2020 11:55 1 Oktober 2020 17:10 KIARA ULTIMATE Lt. 6 - KU Ruang 603 Jaminan COVID-19 Pulang Open
10 449-38-81 RIKA MELINDA NAYOAN BY NY 10 Agustus 2020 12:29 7 Oktober 2020 15:30
Pulang UPK/Div. Perinatologi - SCN 5 / HCUOpen JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 0901R0010820V014168 Pulang Final Sukses Grouping
11 449-60-98 FADHILLAH AZZAHRA
0901R0010820V014168 12 Agustus 2020 18:08 3 Oktober 2020 10:00
Pulang KIARA ULTIMATE Lt. 4 - KU PICU Final JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Sukses 0901R0010820V016328
GroupingMeninggal Open
12 0901R0010820V016328
449-41-18 JAYDEN EMILIO SALIM 13 Agustus 2020 17:42 Meninggal
15 Oktober 2020 16:36 UPK/Div. Perinatologi - SCN 5 / HCUOpen JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 0901R0010820V020581 Pulang Final Sukses Grouping
0901R0010820V020581 Pulang Final Sukses Grouping
13 449-43-72 FAJAR YULIANTO 19 Agustus 2020 19:40 8 Oktober 2020 22:51 A - Borderless - Ruang 508 (Aerosol 08/06/2020) JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 0901R0010820V028033 Pulang Open
0901R0010820V028033 Pulang Open
14 445-94-55 JIHAN NUR ERIKA 23 Agustus 2020 08:55 3 Oktober 2020 19:36 IGD - PICU - PICU 1 JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 0901R0010820V033143 Pulang Open
15 0901R0010820V033143
449-45-22 ATIKA RAHMAWATI BY NY/ TRS 23 Agustus 2020 13:02 Pulang
14 Oktober 2020 11:19 UPK/Div. Perinatologi - SCN 5 / HCUOpen JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 0901R0010820V028775 Pulang Open
16 0901R0010820V028775
449-46-03 DIANAH BY NY/TRS 25 Agustus 2020 23:40 Pulang
8 Oktober 2020 16:09 UPK/Div. Perinatologi - SCN 5 / HCUOpen JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 0901R0010820V035407 Pulang Final Sukses Grouping
17 0901R0010820V035407
448-54-96 KABRIN M ALPINO 27 Agustus 2020 13:03 Pulang
3 Oktober 2020 20:13 A - Bedah LT 4 - Ruang 411 Final Sukses Grouping
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 0901R0010820V035403 Pulang Final Sukses Grouping
18 0901R0010820V035403
438-10-60 RIDWAN NAJIHUL KARIM 30 Agustus 2020 08:37 Pulang
2 Oktober 2020 16:34 A - BCH - 217 BCH Gedung A Final Sukses
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Grouping Pulang
0901R0010820V037674 Final Sukses Grouping
0901R0010820V037674 Pulang Final Sukses Grouping
19 449-48-12 INDRI YULIANTI BY N6Y / TRS 31 Agustus 2020 10:53 23 Oktober 2020 13:39 UPK/Div. Perinatologi - SCN 5 / HCU JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 0901R0010820V039670 Pulang Open
0901R0010820V039670 Pulang Open
PJT - Ruang Rawat Lt. 5 - Aorta 2 (Kelas II
20 449-48-14 ACHAMAD SOFYAN TN 31 Agustus 2020 14:26 2 Oktober 2020 12:10 JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 0901R0010820V039648 Pulang Final Sukses Grouping
0901R0010820V039648 Pulang Dewasa) PJT Final Sukses Grouping
21 449-48-57 BIBIT 1 September 2020 19:18 10 Oktober 2020 16:17 KIARA ULTIMATE Lt. 6 - KU Ruang 624 JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 0901R0010920V001859 Pulang Open
0901R0010920V001859 Pulang Open
 PENYELESAIAN PENDING KLAIM UNTUK
MENGHINDARI KLAIM KADALUARSA

Tgl.4

PENDING DISPUTE
1x

RS & BPJS

06/10/2023
 Early Detection Potential Fraud Coding

06/10/2023 49
 Contoh Allert System Koding di SIM
RS

06/10/2023 50
 Contoh Allert System Koding di SIM
RS

06/10/2023 51
DASHBOARD KMKB RANAP
Contoh : Dashboard dari TXT
Contoh : Dashboard dari TXT >>> CMG
Contoh Allert: Potensi Fragmentasi & Readmisi
Contoh : potensi Up-coding atau Down-coding
 57

06/10/2023
 Kompas & Suara Merdeka edisi 27 Feb 2017

Kompas, 24 Feb 2017 Suara Merdeka, 24 Feb 2017

06/10/2023 58
Majalah GATRA edisi 27 April 2017

06/10/2023 59
 Telah dilakukan penandatanganan
Keputusan Bersama pada tgl 19 Juli 2017
antara :

What should we do..?

 Memastikan penagihan sesuai

dengan pelayanan yang
diberikan kepada pasien
 Memastikan dokumen
administrasi klaim akurat
“bersama cegah
 Memahami regulasi JKN dan kecurangan JKN”
kaidah pengkodingan
 LANDASAN HUKUM FRAUD

PERMENKES NO.36 TAHUN 2016

PENCEGAHAN FRAUD

PERPRES No.82 Tahun 2018

Pasal 92-95 Tentang PENANGANAN
KECURANGAN (FRAUD)

SE.HK.02.01/MENKES/34/2020 : PERMENKES 16 TAHUN 2019

TENTANG PELAKSANAAN & PENCEGAHAN DAN PENANGANAN
PENANGANAN KECURANGAN KECURANGAN (FRAUD) SERTA
(FRAUD) DLM PROGRAM JKN DI PENGENAAN SANKSI ADMINISTRASI
TINGKAT PROVINSI & KAB/KOTA TERHADAP KECURANGAN (FRAUD)
Pengertian Fraud dalam JKN
Tindakan yang dilakukan dengan sengaja untuk
mendapatkan keuntungan finansial dari program
jaminan kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial
Nasional melalui perbuatan curang yang tidak
sesuai dengan ketentuan.

ELEMEN FRAUD
• Kesengajaan
• Keuntungan Finansial
• Kerugian pihak tertentu
• Tidak sesuai ketentuan

Permenkes Nomor 16 Tahun 2019

 Siapa yang dapat melakukan tindakan
kecurangan (fraud) dalam Program JKN….??

PESERTA PETUGAS PEMBERI PENYEDIA PEMANGKU

BPJS PELAYANAN OBAT & KEPENTINGAN
KESEHATAN KESEHATAN ALKES LAINNYA
ABUSE :
Semua pemeriksaan dan
tindakan yankes yang tidak
punya niat untuk
mendapatkan keunutungan
finansial, tetapi menimbulkan
in-efisiensi yankes.
Seperti : Pemberian obat
diluar fornas, pemeriksaan lab
yang berlebihan (overutilisasi)
06/10/2023
FRAUD :
Bentuk kecurangan yang
dilakukan dengan sengaja,
untuk mendapatkan
keuntungan finasial.
Seperti : Readmisi,
manipulasi diagnosis atau
tindakan, Klaim palsu.
64
 Jenis Kecurangan oleh Jenis Kecurangan
Jenis Kecurangan oleh FKRTL Penyedia Obat dan Alat
oleh Pihak Lainnya
Kesehatan

1. Memanipulasi diagnosis dan/atau 1. penyedia obat/Alkes 1.perbuatan

tindakan yang terdaftar pada memanipulasi data
2. Penjiplakan klaim (Cloning) katalog elektronik kepegawaian
menolak pesanan 2.jumlah dan upah
3. Klaim Palsu (Phamton) tanpa alasan yang pegawai tidak
4. Penggelembungan tagihan obat/alkes jelas; disampaikan
(ingkated bills) 2. penyedia obat/Alkes secara riil;
5. Pemecahan episode memperlambat 3.perbuatan
(unblunding/fragtmentaion) waktu pengiriman memberi dan/atau
6. Rujukan semu obat tanpa alasan menerima suap
7. Klaim berulang (Repet biling) yang jelas; dan dan/atau imbalan
8. Memperpanjang LOS 3. memberi dan/atau yang terkait
menerima suap dengan program
9. Memanipulasi kelas perawatan dan/atau imbalan Jaminan
10.Tindakan pengobatan yang tidak 4. menganjurkan Kesehatan
sesuai dengan indikasi medis; kepada Fasilitas
11.Readmisi Kesehatan untuk
12.Iur Biaya membeli alat
13.Memberi/menerima suap kesehatan yang tidak
14.Memalsukan SIP sesuai
65
KATEGORI KECURANGAN MASA
DAN PENGENAAN SANKSI ADMINISTRASI PEMBERLAKUAN
KATEGORI DAMPAK SANKSI
KERUGIAN
Mulai berlaku
RINGAN menimbulkan kerugian -
-
Teguran Lisan/tertulis
pengembalian setelah 3 bulan
kurang dari Rp 50 juta
kerugian sejak tanggal
SEDANG menimbulkan kerugian - Teguran tertulis, diundangkan
antara Rp. 50 Juta - pengembalian (diundangkan tgl
sampai dengan Rp500 kerugian,
- sanksi tambahan
31 Juli 2019)
juta
berupa denda

BERAT menimbulkan kerugian - Pengembalian kerugian

- sanksi tambahan
lebih dari Rp500 juta
berupa
denda 31 Oktober
- Pencabutan Izin
Tidak Menghapus 2019
Sanksi Pidana

66
 Upcoding (Permenkes 36/2016)
Penulisan kode diagnosis yang
berlebihan/upcoding merupakan pengubahan
kode diagnosis dan/atau prosedur menjadi kode
yang memiliki tarif yang
lebih tinggi dari yang seharusnya

Memanipulasi Diagnosis dan/ Tindakan

(Permenkes 16/2019)

Merupakan tindakan yang dilakukan untuk

meningkatkan besaran klaim dengan cara
memalsukan diagnosa dan/atau tindakan medis.
06/10/2023 67
 Upcoding (Permenkes 16/2019)
Memanipulasi diagnosis dan/atau tindakan
merupakan tindakan yang dilakukan untuk
meningkatkan besaran klaim dengan cara
memalsukan diagnosa dan/atau tindakan medis,
seperti:
1. pasien seharusnya didiagnosis apendicitis
akut, setelah operasi tanpa penyulit tetapi di
resume/rekam medis ditulis apendicitis akut
dengan perforasi; dan
2. pasien dengan pterigium grade I tetapi dalam
resume/rekam medis ditulis squaomous cell ca
conjungtiva dan dilakukan tindakan biopsi
eksisi tanpa bukti dilakukan pemeriksaan PA
06/10/2023 68
• Perpres No.82 Tahun 2018 : Penjaminan Pelayanan Kesehatan
• Permenkes No.36 Tahun 2015 Tentang Fraud diganti dng
Permenkes 16 Tahun 2019
• Mengikuti standar resmi aturan coding ICD-10 dan ICD-9-CM
Revisi Tahun 2010
• Mengikuti Kaidah Koding Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 26 Tahun 2021 Tentang Pedoman INA-CBG
Dalam Pelaksanaan JKN
• Berita Acara Kesepakatan Bersama Penyelesaian Dispute Klaim
antara Kepala PPJK Kemenkes dng Deputi Direksi Bidang JPK
Rujukan BPJS Kesehatan.
Pedoman Penyelesaian Permasalahan INACBG
BA.2015
SE. Sekjen Kemenkes No.HK 03.03/X/1185/2015
tentang Pedoman Penyelesaian Permasalahan 1
Klaim INA-CBG (17 Koding; 18 Medis)

BA.2016
SE. Menkes No HK.03.03/MENKES/518/2016 tentang
Pedoman Penyelesaian Permasalahan Klaim
INACBG (20 Koding; 51 Medis)
2
Berita Acara Kesepakatan Bersama 2017

BA.2017 No.JP.02.03/03/1906/2017 dan No.780/BA/1217

Panduan Penatalaksanaan Solusi Permasalahan Klaim
INACBG (165 Koding, 10 Medis, 7 Adm)
3
Berita Acara Kesepakatan Bersama 2018

4
No.JP.02.03/03/2411/2018 dan No.620/BA/1118
BA.2018 Panduan Penatalaksanaan Solusi Permasalahan
Klaim INACBG (208 Koding, 63 Medis, 10 Adm)

Berita Acara Kesepakatan Bersama 2019

BA.2019 No.JP.02.03/03/1693/2020 dan No.411/BA/0720

Panduan Penatalaksanaan Solusi Permasalahan 5
Klaim INACBG (210 Koding, 69 Medis, 11 Adm)

6
Berita Acara Kesepakatan Bersama 2023 Edisi I

BA.2023 I
No.JP.02.03/03/H.IV/1627/2023 dan No.415/BA/6023
Panduan Penatalaksanaan Solusi Permasalahan Klaim INACBG
TAMBAHAN 34 Kasus Koding
Berita Acara Kesepakatan Bersama 2023Edisi II

BA.2023 II No.JP.02.03/03/H.IV/2739/2023 dan No.668/BA/6023

Panduan Penatalaksanaan Solusi Permasalahan Klaim 7
INACBG TAMBAHAN 13 Kasus Koding
• Penulisan diagnosis & Prosedur tidak
lengkap dan spesifik (Gagal Ginjal = Akut
atau Kronik ???)
• Symptoms (gejala), tanda dan temuan
abnormal dan situasi yang bukan penyakit
(Febris; Asphyxia)
• Kode kondisi multiple (injury, sequelae,
HIV)
• Kode kategori kombinasi (Hypertensi + CRF
+ CHF; Anemia komplikasi Hamil, Kanker)
• Kode kondisi dan komplikasi post prosedur
(Infeksi luka operasi, komplikasi mekanis
dari implant, shock)
• Aturan Reseleksi Diagnosis MB1-MB5
• Koding Omit Code pada Prosedur
(Laparatomy Appendectomy)
 SINGKATAN
DIAGNOSIS/PROSEDUR

•DKA = Dermatitis Kontak Allergi

•DKA = Diabetik Ketoasidosis
•BP = Broncho Pneumonia
•BP = Brachial Plexus
•FA = Fibrillation Atrial
•FA = Flour Albus
•HAP = Haemorrhagic Anterpartum
•HAP = Hospital Acquired Pneumonia
•MR = Mitral Regurgitation
•MR = Mental Retardation
72
 PENCEGAHAN KECURANGAN PADA
PELAYANAN RUMAH SAKIT Pencegahan
Kecurangan
dilakukan di
Pelayanan Administrasi Setiap Titik
Layanan
 Eligibilitas Peserta terkoneksi data kependudukan
Kemendagri
Pasien Datang  Pengembangan Eligibilitas dengan sidik jari
 Aplikasi Eligibilitas tersentralisasi  Konfirmasi pada Peserta
 Customer Visit
Surat Rujukan Elektronik
Pemeriksaan Dokter/Pemeriksaan
Penunjang

Terbukti Kecurangan Pasca Klaim Pengajuan Klaim RS

 Teguran Lisan
 Audit Klaim unit pelayanan  Verifikasi Internal
 Teguran Tertulis
 Analisis Data Utilisasi  Aplikasi Verifikasi
 Pemberhentian
 Pemecatan  Deteksi Kecurangan  Early Warning System verifikasi
 Pengembalian  Audit Internal  Pengembangan E-Claim
kerugian  Audit Eksternal

74
 Tim Pencegahan Kecurangan JKN
1. Tim terdiri atas satuan pemeriksaan internal, komite medik,
perekam medis, Koder, dan unsur lain yang terkait..
2. Tugas Tim :
Di RS a. Melakukan deteksi dini Kecurangan JKN berdasarkan data
Klaim pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh FKTRL;
b. Menyosialisasikan kebijakan, regulasi, dan budaya baru
yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya;
c. Mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata
kelola klinik yang baik;
d. meningkatkan kemampuan Koder, serta dokter dan
petugas lain yang berkaitan dengan Klaim;
e. melakukan upaya pencegahan, deteksi dan penindakan
Kecurangan JKN;;
f. Monitoring evaluasi; dan
g. Pelaporan.
 tim PencegaHan fraud

HAK :
Akses data pelayanan, klaim bpjs

WEWENANG :
Memanggil/mengkomunikasikan ke DPJP,
Farmasi dan unit-unit layanan RS

TANGGUNG JAWAB :
Memastikan tidak terjadi fraud dalam segala
bentuknya
anggota tim PencegaHan fraud
KOMITE MEDIK
DOKTER

KODER

PEREKAM MEDIS

SATUAN PENGAWAS INTERNAL

HUKUM & ORGANISASI

KEUANGAN/AKUNTANSI
 aktiVitas tim PencegaHan fraud

TATA KELOLA
DETEKSI DINI SOSIALISASI
KLINIS & TATA
FRAUD BUDAYA
KELOLA
KEBIJAKAN
ORGANISASI

PELATIHAN MONITORING &

LAPORAN
KODER & DOKTER EVALUASI
SK Tim
Pencegahan
Fraud

06/10/2023 79
SK Tim
Pencegahan
Fraud

06/10/2023 80
Alur Bisnis Proses Tim Fraud
Unit Klaim Koder & Medis Tim Fraud BPJS

Tgl.20 Tgl.21-25 Tgl.26 Tgl.4

Bulan Berikutnya
Data utilisasi Data utilisasi Data utilisasi TTD.BA

Analisa Data utilisasi Analisa Data utilisasi

Pembahasan Potensi
Fraud
Revisi klaim Revisi klaim

Klaim Final Klaim Final

TTD Pernyataan
Tim Fraud
81
 UR TXT Pencegahan Fraud Koding dan grouping
dilkerjakan di unit
pelayanan (Rawat Jalan &
# KMKB Inap)
# Kualitas Pengisian
Resume Medis Online (ehr)

Pelayanan Penyiapan berkas Koding Penyakit & Data entry & Grouping
Prosedur oleh INA-CBG online EHR oleh
RI dan RJ pendukung klaim oleh
Koder Unit RM Petugas RM
Penata rekening

Verifikator Internal Koder Koder

Penata RM
Rekening Di Ruang Rawat RM
Kelengkapan
Dokumen Klaim
/ Check list
Dispute/ Unit
Pending Klaim Klaim

Pengajuan Klaim UR TXT Fraud Berkas Klaim +

Monitoring pasien Hasil Grouping
Tgl.20/bulan JKN yg sdh atau
dikirim ke
BPJS V.Internal belum di klaim
Adm Klaim
 Surat Pernyataan Tim Pencegahan Fraud
Contoh

1. Menjamin kebenaran bahwa klaim telah mendapat

pemeriksaan dari Tim Pencegahan Fraud
2. Apabila ditemukan adanya klaim yg tidak sesuai dan
terindikasi potensi kecurangan, kami bersedia melakukan
klarisfikasi dan konfirmasi serte menyelesaikan
permasalahan tsb dan tidak teruang kembalai.
TEXT FILE >>> EXCEL>>>DATA CENTER KEMENKES

Review Data Klaim

Audit Internal Data Klaim

# UpCoding (Potensi Fraud)

# DownCoding (RS Negatif)
Kriteria Analisa Data Klaim utk tim Fraud
1.Penulisan kode diagnosis yang berlebihan/upcoding
2.Admisi yang berulang/readmisi
3.Pemecahan episode pelayanan/servise unbundling or
fragmentation
4.Menambah panjang waktu penggunaan ventilator
5.Severity level III
6.Indikasi rawat inap (indikasi LOS <2 hari) keculai pelayanan
kemoterapi dan Radioterapi
Kriteria Potensi Fraud Koding >> Cek TXT Bulanan
dan potensi pending atau gagal klaim
1. Hypertensi (I10-I15) dng I20-I25 >>> I10-I15 harus sekunder
2. Kanker dng J90 (Pleural Effusi) >>> Cek hasil PA
3. CHF dng Hypertensi (I50+I10 I11)
4. PPOK & Pneumonia : J44.0 + J18 >> J44.0
5. N20-N23 dan N13.2 >>> N13.2
6. N13.2 + N39.0  kodenya hanya N13.6
7. N30-39 dng Urolithiasis (N20-N23) >>> N20-N23
8. A41.9 dng N39.0 >>> N39.0 (Sepsis Urinary)
9. Bronchitis dng umur = J40 = 3 (>15Th) >>> J20 = 10 (umur < 15)
10. ALO dng HF = J81 dan I50 >>> I50.1
11. A09 + A01 = A01
12. S06.2 & G93.5 ->> G93.5 sudah include S06.2 jika trauma
13. I60-I69 + I10&I15  I10-I15 harus sekunder
14. O41 (Oligohidroamnion) + O42 (KPD)  kodenya hanya O42
15. R57.1 : Shock Hypovolaemic  Obtetric : O75.1; Hamil aborsi atau
ectopic : O00-O07, 008.3 =
16. TBC & Pnemonia : J18 & A15-A16 = A15-A16
17. HIV : B20-B24
 Contoh hasil Utilisasi Review Fraud
 Jumlah Data : 1.121(data sd tgl 20)
 5 Pasien menggunakan Ventilator, berdasarkan LOS : 1-6
hari dikaitkan dengan kode Ventilatornya : sudah sesuai
 Potensi Readmisi : 10 Pasien Terindikasi 3 pasien
 Level.III = 65 kasus lamat rawat 1-4 hari
 Pleural Effusi (J90) : 3 yang harus di cek PA >> 2 PA-nya
negative keganasan,
 N30-39 dng Urolithiasis (N20-N23) >>> N20-N23 = + 4
(REVISI)
 A41.9 dng N39.0 >>> N39.0 (Sepsis Urinary) = + 3 (REVISI)
 TBC & Pnemonia : J18 & A15-A16 = A15-A16 = + 2 (REVISI)
Early Detection Potential Fraud Coding

06/10/2023 88
Early Detection Potential Fraud Coding

06/10/2023 89
 Contoh Allert System Koding di SIM RS

06/10/2023 90
 Contoh Allert System Koding di SIM RS

06/10/2023 91
 Contoh Allert System Koding di SIM RS

06/10/2023 92
Upaya Pencegahan
Kecurangan JKN
FKTP & FKTRL harus melakukan upaya
pencegahan Kecurangan JKN terhadap
seluruh Klaim yang diajukan kepada BPJS
Di RS kesehatan yaitu dengan cara:
1. Peningkatan kemampuan dokter dan
petugas lain yang berkaitan dengan
Klaim; dan
2. Peningkatan manajemen dalam upaya
deteksi dini Kecurangan JKN.
 Peningkatan Kemampuan Koder
1. Identifikasi faktor-faktor penting atau
meningkatkan akurasi koding untuk
mencegah kesalahan;
Di RS 2. Edukasi tentang pengetahuan Kecurangan
JKN;
3. Pelatihan dan edukasi koding yang benar;
4. Penyesuaian beban kerja Koder dengan
jumlah tenaga dan kompetensinya; dan
5. Meningkatkan interaksi dengan staf klinis
dalam rangka memastikan diagnosa primer
dan sekunder.
 Upaya peningkatan kemampuan KODER dalam
pecegahan Kecurangan JKN

1) Bukti pelatihan untuk peningkatan kemampuan koder

dalam upaya pecegahan Kecurangan JKN
2) Materi pelatihan tersebut paling sedikit terdiri dari:
a) Identifikasi faktor-faktor penting atau meningkatkan
akurasi koding untuk mencegah kesalahan;
b) Edukasi tentang pengetahuan Kecurangan JKN;
c) Pelatihan dan edukasi koding yang benar;
3) Penyesuaian beban kerja Koder dengan jumlah tenaga
dan kompetensinya; dan .
4) Meningkatkan interaksi dengan staf klinis dalam rangka
memastikan diagnosa primer dan sekunder.

06/10/2023 95
 Peningkatan Kemampuan
Dokter & Petugas Lain
1. Pemahaman dan penggunaan
sistem koding yang berlaku;
2. Melakukan edukasi dan
pemberian pemahaman tentang
Di langkah-langkah pencegahan dan
FKRTL sanksi Kecurangan JKN;
3. Meningkatkan ketaatan terhadap
standar prosedur operasional; dan
4. Menulis dan memberikan resume
medis secara jelas, lengkap dan
tepat waktu.
contoH : instrumen PencegaHan fraud

06/10/2023 97
06/10/2023 98
 Pedoman Prilaku (code of conduct)
komite etik & Hukum rscm
KOMITMEN MELAKUKAN KODING PENYAKIT & TINDAKAN DAN
PENGAJUAN KLAIM PEMBIAYAAN PELAYANAN KESEHATAN.

1. Pegawai dan peserta didik RSCM berkomitmen untuk melakukan

koding penyakit (ICD10) atau tindakan (ICD9CM) dan pengajuan
klaim pembiayaan pelayanan kesehatan yang akurat sesuai dengan
ketentuan peraturan yang berlaku dan tidak melakukan
kecurangan (fraud)
2. Mematuhi kebijakan tentang tarif/biaya pelayanan, menerapkan tarif
dan penagihan sesuai peraturan yang berlaku atau sesuai perjanjian
yang dilakukan dengan pihak penjamin (BPJS,Asuransi,Perusahaan,
dll)
3. Mengajukan klaim pembiayaan untuk semua layanan kesehatan
yang diberikan sesuai tarif dan kaidah koding (ICD10 & ICD9CM)
yang berlaku sesuai dengan bukti layanan.

06/10/2023 99
 kesimPulan
PENULISAN REKAM MEDIS YANG
BAIK & BENAR

PENULISAN DIAGNOSIS & PROSEDUR

YG BENAR

Koding yang tepat

No Fraud
TOGETHER WE MAKE A GREAT TEAM