Teguh Redy Senjaya

Kriteria Kasus-
kasus Sulit di RS

- Kasus
pending
- Kasus dispute
- Kasus medis
jarang
- Kode ICD 9 CM
DAN 10 SULIT

2
3
4
Teguh Redy Senjaya
Fishbone ANALISIS
Diagram PERMASALAHAN INACBG
KODER DOKTER
Belum ada pedoman
Koding yang Lengkap
Kurang Pemahaman ttg INACBG
Kurang udate Aturan Koding

Penulisan Dx dan Px Tidak Spesifik

Penulisan Singkatan
Tidak Standar
Beban Kerja

Tulisan sulit dibaca

resume medIS tidak lengkap

Kurang Koord dng DPJP PERMASA
LAHAN
INACBG
Ketidak sesuaian Billing
dengan Resume Medis inefisiensi
Resume Medis Kertas
Belum EMR PPK
Clinical Patways Tinggiya ALOS
Link Ehr & INACBG
Strategic Purchasing

IT/EHR MANAJEMEN
7
8
PERMASALAHAN DAPAT TERJADI

PESERTA FASKES

BPJS
PESERTA
KESEHATAN

BPJS
FASKES
KESEHATAN

BPJS ASOSIASI
KESEHATAN FASKES
KELUHAN ATAS DISPUTE KLAIM

SUMBER
KELUHAN

Perhimpun
Fasilitas BPJS an/Organis
Kesehat Keseha asi Profesi
an tan Dokter
Spesialis
 Dispute Klaim JKN

Dispute

Koding Medis Administrasi

 SE Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan
Nomor 51 Tahun 2016
Tentang Penatalaksanaan Penyelesaian Dispute Klaim Dalam Penyelenggaraan
JKN

Klaim atas pelayanan

kesehatan yang belum
dapat disetujui
pembayarannya oleh
BPJS Kesehatan
Dispute dikarenakan adanya
ketidaksepakatan antara
Klaim BPJS Kesehatan dengan
fasilitas kesehatan atas
klaim tersebut
berdasarkan berita
acara pengajuan klaim.
 JENIS DISPUTE KLAIM

Dispute atas klaim pelayanan kesehatan karena

adanya ketidaksepakatan antara BPJS
Dispute Koding Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjut (FKRTL) terkait tata koding INA-CBG.

Dispute atas klaim pelayanan kesehatan karena

adanya ketidaksepakatan antara BPJS
Dispute Medis Kesehatan dengan FKRTL terkait masalah medis
(medical advice) yang tidak sesuai dengan
Panduan Praktik Klinik (PPK) atau belum adanya
PPK
Dispute atas klaim pelayanan kesehatan karena
Dispute adanya ketidaksepakatan antara BPJS
Administrasi Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjut (FKRTL) terkait administrasi klaim.

SE Diryan BPJS Kesehatan No. 51/2016

 SE Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan
Nomor 51 Tahun 2016
Tentang Penatalaksanaan Penyelesaian Dispute Klaim Dalam Penyelenggaraan JKN

Jenis Dispute Kantor Cabang Divisi Regional Kantor Pusat

Waktu (hari kerja)

Dispute Koding 5 hari 5 hari 14 hari

Dispute Medis 14 hari 14 hari 21 hari

SLA BPJS
Kesehatan
 Proses DIspuTE/Pending Klaim

BPJS
Dokumen Pending
Klaim

UNIT KLAIM

Administrasi Koding Medis

Revisi : Revisi : Revisi :

# Unit Klaim # Koder Unit RM # Tim Casemix
# Tim Casemix # Tim Casemix # Unit Pelayanan
# Dep. Medik

UNIT KLAIM

BPJS
 KAjIAN
Pending Klaim
Admin
Dokter Resume ruangan
tidak Tidak
lengkap Biling melampirkan
Belum tidak berkas klaim
Tulisan
memahami sesuai yang dalam
kurang
koding sesuai
terbaca Tagihan
pending
Salah Alasan Penghapusan diagnosis
Prosedur
koding pending yang tidak dilakukan
tidak
kurang jelas prosedur
dikoding
Down code
Kombinasi Kurang pemahaman mengenai
diagnosis yang diagnosis dan pengobatan
Koder
tidak sesuai
Verifikator Perlu dicantumkan
identitas verifikator
SOLUSI

17
 Petugas Administrasi Klaim RS
Memastikan berkas klaim lengkap

Menterjemahkan Menterjemahkan
Melengkapi Diagnosis & kode ICD
Rumah Resume Medis Prosedur menjadi menjadi Grup
kode ICD INACBG
Sakit

Dokter Koder Grouper

Verifikator Internal Rumah Sakit

Melakukan verifikasi sesuai ketentan sebelum diajukan ke BPJS

Verifikator BPJS
09/10/2020 18
 Permasalahan
verifikasi internal
No Permasalahan
1 Prosedur tidak diinput
2 Pemeriksaan penunjang tidak diinput
3 Terapi tidak diinput
4 Pemeriksaan fisik tidak diinput
5 Diagnosa Sekunder tidak diinput
6 Diagnosa suspek
7 Diagnosa Utama tidak tepat
8 Diagnosa Utama >1
9 Konsul tidak diinput
10 Diagnosa Utama tidak lengkap
11 Diagnosa Utama tidak ada
12 Anamnesa tidak lengkap
13 Jumlah jam pemasangan ventilator tidak ada
 1. Memahami Sistem
INACBG
2. Memahami Koding ICD-
10 & ICD-9CM
3. Lebih baik berlatar
belakang Medis
(Perawat & Dokter)
Perekam Medis
4. Menguasai Regulasi
terkait Implementasi
JKN

09/10/2020 20
TuGAs pOKOK VERIfIKATOR
INTERNAl Rs

Memverifikasi data kelengkapan Resume Medis

pasien dan pemeriksaan penunjang 21
 Memverifikasi kesesuaian
diagnosis dan tindakan dengan
koding-koding penyakit dan
prosedur.

22
Memverifika
si kesesuaian
data tagihan
(Billing)
dengan
penyakit dan
tindakan 23
Melakukan
penyesuaian
atau koreksi
klaim yang
tidak sesuai
pelayanan yang
didapatkan
pasien dengan
bukti pelayanan
yang di
klaimkan ke
BPJS.
09/10/2020 24
09/10/2020 25
 SE : HK.02.01/MENKES/125/2017
Tentang Tenaga Verifikator Internal di FKRTL

09/10/2020 26
 ALUR KLAIM JKN di RS
Koding dan grouping
dilkerjakan di unit
pelayanan (Rawat Jalan &
# KMKB Inap)
# Kualitas Pengisian
Resume Medis Online (emr)

Pelayanan Penyiapan berkas Koding Penyakit & Data entry & Grouping
Prosedur oleh INA-CBG online EHR oleh
RI dan RJ pendukung klaim oleh
Koder Unit RM Petugas RM
Pengadministrasian Umum

Verifikator Internal Koder Koder

RM RM
PU Di Ruang Rawat
Kelengkapan
Dokumen Klaim /
Check list Dispute/ Unit
Pending Klaim Klaim

Pengajuan Klaim Berkas Klaim +

Monitoring pasien Hasil Grouping
JKN yg sdh atau
BPJS Verifikator Internal belum di klaim
dikirim ke
Adm Klaim
Office [2]1

1 2 3
UNIT ADMISI UNIT RAWAT INAP BPJS

Verifikator
Admission DPJP PU Internal Koder Akuntansi KC BPJS

# SEP # Kelengkapan # Kelengkapan # Verifikasi # Koding & # Verifikasi & # Verifikasi BPJS
Resume Medis dokumen klaim dokumen Klaim Gruping Rekapitulasi
# Laporan Tindakan # Check list # Kirim Klaim
# Entry Diagnosis ke BPJS
Prosedur
# Entry R/
# Entry Lab
# Entry Radiologi
Slide 28

Office [2]1 Microsoft Office User; 24/09/2018

Office1

1 2 3 4
UNIT ADMISI UNIT RAWAT JALAN KEUANGAN BPJS

Adm
Admission DPJP Koder Keuangan KC BPJS
RJ

# SEP # Entry Diagnosis # Kelengkapan # Koding & # Verifikasi & # Verifikasi BPJS
Prosedur dokumen klaim Gruping Rekaitulasi
# Entry R/ # Kirim Klaim
# Entry Lab ke BPJS
# Entry Radiologi
Slide 29

Office1 Microsoft Office User; 24/09/2018

 Klaim INA-CBG
Koding & Grouping RJTL di Unit Rawat Jalan
PU Accounting Koding & BPJS
Grouping RM

1 2 3 4

• Menyiapkan Berkas : • Data Klaim • Koder Perekam Medis • Melakukan verifikasi

• SEP • Melengkapi berkas • Pengabsahan final
• Resume Medis • Validasi Episode Rawat • Pembayaran Klaim
• Nota Biaya Jalan
• Bukti Layanan
Rekam Medis

Pengadaan RJ RI
IGD
IT
Direksi
Fasilitas
Radiologi Lab
SDM R.Operasi ICU
Profesi

Rehab Gizi Farmasi

Rekam Medis
3-4-3
 Outline

Upaya pembahasan dispute

klaim
 ALUR PENGAJUAN KLAIM
Pengajuan Chek
Verifikasi BA
Klaim Kelengkapan
klaim Pembayaran
Administrasi layak

Tdk layak
Sepakat

Diskusikan Sortir sesuai

dgn Diskusi
permasalaha
BPJS Kes Internal RS
nnya

Email ke PPJK
Tidak sepakat Jamkes2018@gmail.
com
 ALUR DISPUTE KLAIM
Dispute
klaim Disposisi
Ka. Pus PPJK
Dari RS

Diskusikan dgn Sortir sesuai

Diskusi
OP permasalaha
Tim Tarif
BPJS Kes nnya

Balas
Sepakat disposisi
 Upaya Penyelesaian Dispute Klaim
• Melalui pertemuan rutin
antara PPJK Kemenkes
dengan BPJS Kesehatan
dengan melibatkan rumah
sakit dan organisasi profesi
kedokteran membahas
kasus-kasus dispute klaim

• Hasil kesepakatan
penyelesaian klaim
dituangkan dalam bentuk
berita acara yang
ditandatangani oleh
Kemenkes dan BPJS, berlaku
untuk menyelesaikan kasus
yang dinyatakan pending
Upaya Penyelesaian Dispute Klaim

Pertemuan antara Kementerian Kesehatan, BPJS Kesehatan dan

Perhimpunan/ Organisasi Profesi Dokter Spesialis terkait :
Surat Edaran Sekjen Kemenkes Tentang Penyelesaian
Permasalahan Klaim INA-CBG Nomor HK 03.03/X/1185/2015
berisi penyelesaian 36 kasus pending klaim
Surat Edaran Menkes Nomor. HK.03.03/Menkes/63/2016 Tentang
Pedoman Penyelesaian Permasalahan Klaim INA CBG dalam
Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional berisi
penyelesaian 58 kasus pending klaim
Surat Edaran Menkes Nomor. HK.03.03/Menkes/518/2016
Tentang Pedoman Penyelesaian Permasalahan Klaim INA CBG
dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional berisi
penyelesaian 74 kasus pending klaim
Upaya Penyelesaian Dispute Klaim
 Berita Acara Kesepakatan Bersama Penyelesaian Dispute Klaim No.
401/BA/2017 dan No. KS.02.02/3/1201/2017  9 kasus medis dan
18 kasus koding
 Surat Edaran BPJS Kesehatan tentang Penyelesaian Klaim INA-
CBG Berdasarkan Temuan SPI Tahun 2016
 Berita Acara Kesepakatan Bersama Panduan Penatalaksanaan
Solusi Permasalahan Klaim INA-CBG No. JP.02.03/3/1906/2017 dan
No. 780/BA/1217  165 kasus koding, 10 kasus medis, dan 7 kasus
administrasi
 Berita Acara Kesepakatan Bersama Panduan Penatalaksanaan
Solusi Permasalahan Klaim INA-CBG Tahun 2018 No.
JP.02.03/3/2411/2018 dan No. 620/BA/1118  208 kasus koding, 63
kasus medis, dan 10 kasus administrasi
 Berita Acara Kesepakatan Bersama Panduan Penatalaksanaan
Solusi Permasalahan Klaim INA-CBG Tahun 2019 No.
JP.02.03/3/1693/2020 dan No. 411/BA/ 0720  210 kasus koding, 69
kasus medis, dan 11 kasus administrasi
 Berita Acara Kesepakatan Bersama
Panduan Penatalaksanaan Solusi Permasalahan
Klaim INA-CBG
Jenis Tahun 2017 Tahun 2018 Tahun 2019
Dispute No. No. No.
JP.02.03/3/1906/ JP.02.03/3/4211/ JP.02.03/3/1693/2020
2018 2018 No. 4110/BA/0720
No. 780/BA/1217 No. 620/BA/1118

Koding 165 208 210

Medis 10 63 69

Administrasi 7 10 11

Total 182 281 290

Alur Dispute
KLAIM dan
Penyelesaian
nya
Penyelesaian Dispute Klaim (Berita Acara)

1.Merupakan keputusan bersama yang

disepakati oleh Kementrian Kesehatan,
BPJS Kesehatan dan Perhimpunan Profesi
Dokter Spesialis terkait.
2.Menjadi acuan dalam menyelesaikan
permasalahan klaim INA-CBG yang
pembayarannya masih tertunda (pending)
dan dalam proses verifikasi
3. Penyelesaian terhadap masing – masing jenis
permasalahan tidak dapat diberlakukan ataupun
disetarakan untuk permasalahan klaim yang tidak
sesuai dengan tabel diagnosis dan atau prosedur
pada lampiran berita acara.

4. Apabila terdapat permasalahan klaim diluar yang

tercantum dalam Berita Acara Kesepakatan Bersama
Panduan Penatalaksanaan Solusi Permasalahan Klaim
INA-CBG ini atau permasalahan klaim serupa
dikemudian hari agar ditindaklanjuti sesuai Surat
Edaran Nomor 51 Tahun 2016 tentang
Penatalaksanaan Penyelesaian Dispute Klaim dalam
Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional
Contoh Dispute Klaim

Pending kode
yg sesuai I50.1
Perhatikan kode kombinasi
No Diskripsi kasus Menurut RS Menurut Keterangan
Verifikator

1 Dx : Sepsis Rs Menurut
Ds : Penumonia mengkoding Verifikator
A41.9 dikoding
Septicaemia, cukup
unspecified A40.3
J18.9 septicaemi
TTD Pneum a due to
onia, streptococ
Verifikator unspecified cus
pneumonia TTD
NB/ Kontak RS e
HP :
Dir. RS
Email :
 CONTOH KASUS DALAM BERITA ACARA
KESEPAKATAN PENYELESAIAN PERMASALAHAN
KLAIM JKN TAHUN 2019
KASUS KODING
 Kode I20-I25 dengan I10-I15
Perhatian Khusus :
Aspek Koding Berdasarkan Permenkes No.76
tahun 2016 Bab. III Kaidah Koding
Ischemic heart diseases Ischaemic (I20- INA-CBG Poin (a) Jika dalam ICD
I25) 10 terdapat catatan “Use
Note : For morbidity, duration as used in additional code, if desired, to
identify specified condition” maka
categories I21–I25 refers to the interval kode tersebut dapat digunakan
elapsing between onset of the ischaemic sesuai dengan kondisi pasien.
episode and admission to care. For
mortality, duration refers to the interval
elapsing between onset and death.
Includes : with mention of hypertension
(I10–I15)
Use additional code, if desired, to
identify presence of hypertension.
I10-I15 tidak bisa/
tidak boleh menjadi
diagnosa utama
apabila diagnosis
sekunder nya adalah
I20-I25

I20-I25 menjadi
diagnosa utama
,sedangkan I10-I15
menjadi diagnosa
sekunder sebagai
additional code.
51
Kasus Keganasan yang mendapatkan
terapi obat kanker intravena
Aspek Koding :

ICD 9 CM Tahun 2010 :

86.07 Insertion of totally implantable
vascular access device (VAD)
Totally implantes port

Kode tindakan Excludes : insertion of totally implantable

infusion pump (86.06)
pemasangan
Koding yang digunakan adalah 86.07.
implantable
chemoport
KASUS MEDIS
 Heart Failure
Perhatian Khusus :
Aspek Medis :
-
Penegakkan diagnosa Heart Failure harus
disertai dengan pemeriksaan
echocardiography.

Episode pemeriksaan echocardiography

seperti :
1. Tindakan echocardiography paling lama
dilakukan 1 tahun
2. Tindakan echocardiography yang < 1
tahun dapat dilakukan dengan indikasi :
dicurigai ketika ada simptom, misal dalam
3 atau 6 bulan perlu dilakukan
echocardiography kembali dengan
keluhan seperti sesak perburukan, pasca
operasi, pasca PTCA dan yang lainnya.
Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK)

Aspek Medis

• Penegakkan diagnosa PPOK harus Perhatian Khusus :

disertai dengan hasil pemeriksaan
spirometri. -
• Pemeriksaan spirometri untuk diagnosis
PPOK hanya dilakukan pertama kali
untuk penegakkan diagnosis PPOK
• Evaluasi diperlukan pada pasien PPOK
paling cepat 6 bulan
• Jika pasien di diagnosis PPOK dan telah
dilakukan spirometri sebelumnya, maka
hasil spirometri sebelumnya (riwayat
spirometri) perlu dilihat kembali
 Injeksi Intravitreal

Aspek Medis :

Indikasi dilakukan tindakan Injeksi Perhatian Khusus :

Intravitreal adalah salah satu dari kriteria
dibawah ini : - Tindakan Injeksi intravitreal
menggunakan kode 14.79 (Other
a. Wet Age Macular Degeneration
Operation on Vitreos)
b. Retinopathy Diabeticum
c. Central Retinal Vein Occlusions (CRVO)/
Branch Retinal Vein Occlusions (BRVO)
d. Chorroidal Neovascularisasi
e. Uveitis Posterior
f. Endophthalmitis
g. Cystoid Macular Edema
h. Retinopathy of Prematurity (ROP)
 Polisomnography
Aspek Medis :

1. Tindakan Polisomnography diklaimkan

rawat inap
Perhatian Khusus :
2. Klaim Polisomnography menggunakan
kode diagnosa utama Z03,- jika pasien
dirawat tujuannya hanya untuk tindakan
Polisomnography
3. Tindakan Polisomnography yang disertai
dengan diagnosis penyerta lain menjadi
indikasi rawat inap dan diklaimkan rawat
inap,
4. Syarat ruangan tindakan dan
kompetensi tenaga kesehatan sesuai
rekomendasi dari PDPI.
 Tindakan Repair Hernia dan
Adhesiolysis intestine
Aspek Medis :

Tindakan Repair Hernia dan Adhesiolysis intestine sesuai

atauran ICD 9 CM Tahun 2010 dari kode
54 Other operations on abdominal region ada keterangan
exclude : hernia repair (53.00-53.9) Perhatian Khusus :
54 Other operations on abdominal region
Includes: operations on:
epigastric region Penjelasan dari Perhimpunan Ahli
flank Bedah Indonesia (PABI) adalah :
groin region
hypochondrium
tindakan Lysis adhesion merupakan
inguinal region bagian dari herniorrhapy (include)jika
loin region perlengketan atau adhesion adalah
pelvic cavity
mesentery bawaan dari hernia,
omentum apabila adhesionnya terjadi di tempat
peritoneum
retroperitoneal tissue space
lain atau dilokasi selain hernianya maka
Code also any application or administration of an adhesion dikoding terpisah
barrier substance (99.77)
Excludes: hernia repair (53.00-53.9)
obliteration of cul-de-sac (70.92)
retroperitoneal tissue dissection (59.00-59.09)
skin and subcutaneous tissue of abdominal
wall (86.01 -86.99)
 Odontectomy
Aspek Medis :

Kriteria rawat inap tindakan Odontektomi

sesuai keputusan Dewan Pertimbangan
Klinis (DPK) Nomor : 01/DPK/V/2018 bahwa :
Perhatian Khusus :
a. Kriteria klasifikasi gigi impaksi yang Kriteria dari DPK
memerlukan tindakan Odontektomi
sebagai lampiran A-1 yang merupakan
hasil diskusi bersama antara Dewan
Pertimbangan Klinis dan PABMI menjadi
pedoman klinis Odontektomi dalam
penyelenggaraan JKN sesuai kendali
mutu dan kendali biaya.
b. Kasus tindakan Odontektomi tanpa
komorbiditas tidak diperlukan rawat inap
untuk persiapan preoperasi
 CONTOH KASUS ADMINISTRASI
DALAM BERITA ACARA KESEPAKATAN
PENYELESAIAN PERMASALAHAN KLAIM JKN
TAHUN 2019
Perihal Administrasi : Episode Klaim

Solusi Administrasi : Satu episode rawat inap adalah satu rangkaian

perawatan mulai tanggal masuk sampai keluar rumah sakit termasuk
perawatan di ruang rawat inap, ruang intensif, dan ruang operasi.
Jika pasien kontrol rawat jalan yang dilakukan setelah pasien keluar
atau pulang dari rawat inap di RS:
1. Jika kontrol rawat jalan pada hari yang berbeda maka episode
kontrol tersebut merupakan episode baru rawat jalan.
2. Jika kontrol rawat jalan pada hari yang sama dengan tanggal
pulang maka satu episode dengan rawat inap
Kesimpulan :
1. Penulisan
diagnosa/prosedur harus
spesifik dan jelas sesuai
ICD
2. Hindari singkatan2 yang
tidak standar
3. Diskusikan dengan klinisi
jika ada istilah2
diagnosa/prosedur yang
tidak jelas
4. Lakukan evaluasi post
klaim secara berkala.
5. Review Pre Klaim.
63
64
65