Optimalisasi Pengelolaan

Casemix untuk Mengurangi

Pending Klaim
Oleh :
dr. Sri Mulyani, MARS
 • Latar Belakang
• Alur Pengajuan Klaim
• Pending klaim:
• Definisi
• Pencegahan dan tindak lanjut
Overview pending klaim
• Optimalisasi pengelolaan
casemix untuk mengurangi
pending klaim.
 • 23.606 FKTP dan 2.810 FKRTL (2023 )
LATAR BELAKANG
• Menunjukan bahwa BPJS kesehatan semakin besar
pengaruhnya di bidang ekonomi rumah sakit
Hubungan BPJS Kesehatan dengan Mitra
ALUR
 Pemberkasan

Pasien Pulang Casemix

Coding Final
ANALYZE

Pending Dispute

.txt

Verifikator BPJS Verifikasi Internal Klaim diajukan

Pembayaran BPJS
 Pending

Layak Dispute

Status Bergantung pada

Klaim kekuatan berkas
klaim

Klaim BPJS adalah pengajuan biaya perawatan pasien peserta BPJS Kesehatan oleh pihak rumah sakit kepada pihak BPJS Kesehatan, yang dilakukan secara kolektif dan
ditagihkan kepada pihak BPJS Kesehatansetiap bulannya. Tyas Ardhitya, Agus Perry K, S.Kg, M. K. (2015). Faktor-Faktor Yang Melatar Belakangi Penolakan Klaim Bpjs Oleh
Verifikator Bpjs Di Rsjd Dr. Amino Gondohutomo Provinsi Jawa Tengah Tahun 2015. Jurnal Universitas Dian Nuswantoro, 2(2), 1–10
REGULASI
Permenkes no. 26 thn 2021 tentang Pedoman Indonesian Case Base Groups
(Ina-cbg) Dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan.

Pending claim merupakan klaim RS dapat mengajukan 1 klaim

yang sudah diverifikasi oleh
pihak BPJS namum belum dapat
dibayarkan dikarenakan adanya
ketidaklengkapan administrasi.
(PMK no HK.01.07/MENKES/1112/2022 )
regular, susulan dan pending
dalam 1 bulan
Ketidak lengkapan berkas seperti
informasi isi rekam medis dan miss
koding merupakan penyebab
utama pending klaim
6 Bulan  Expired Claim
 No kamar tidak
sesuai dengan SK
Berkas tidak Laporan operasi
lengkap/resume tidak
medis - ada/lengkap
Berkas tidak
lengkap,
mis SEP tdk
readmisi tercetak

Penunjang tidak SIP Dokter

sesuai kadaluwarsa
Fragmentasi

Jumlah TT HD
Klaim Rp. 0
Klinis tidak
sesuai Pending tidak sesuai
dengan PKS

Erlia S. Maulida, 2022, Jurnal FKM Undip: Penyebab terjadinya pending klaim di Rumah Sakit Universitas Airlangga
dikarenakan 4 faktor yaitu: Berkas tidak lengkap, kurang tepatnya coding, kurangnya pemeriksaan penunjang dan
kurangnya evidenterap
Harry Triyanto, Sistem Remunerasi, 2023
Mitigasi risiko pending klaim
Menggunakan 5’M Model, untuk menjabarkan kendala yang terjadi pada proses pengajuan
klaim yang berakibat pada pending klaim.

Man  Quality, dan Quantity

Methode  Regulasi (Pedoman, Panduan, SPO) - Effective ( Lean Management )
Machine  Digitalisasi
Material  sesuai kaidah koding dan tepat waktu (2)

2. Harry Triyanto, Sistem Remunerasi RS, 2023

Man
Methode
Machine
Contoh Kasus dan Penyebab Pending Klaim

48% pending
No Keterangan Jumlah Persentase
1 Konfirmasi pasien TB/Suspek TB harap lampirkan no register SITB 129 40,1%

2 Konfirmasi indikasi kunjungan berulang? 38 11,8%

3 Konfirmasi indikasi tindakan berulang? 25 7,8%

4 Konfirmasi berkas tidak ada 23 7,1%

No MASALAH TINDAK LANJUT
1 Registrasi SITB belum optimal Pembinaan tentang pemberkasan SITB pada bidang casemix

2 Terdapat kasus kunjungan berulang Sosialisasi DPJP yang bersangkutan mengenai kebijakan BPJS
dikarenakan dokter DPJP melakukan kontrol
berulang tanpa indikasi medis

3 Terdapat kasus kunjungan berulang Sosialisasi DPJP yang bersangkutan mengenai kebijakan BPJS
dikarenakan dokter DPJP melakukan USG
obstetrik berulang tanpa indikasi medis

4 Kurang berkas lampirkan Expertise Rhontgen Alur casemix di implentasikan, verifikasi berkas dilakukan
masih tinggi oleh manajer casemix

5 Ketidaksesuaian antara berkas medis dan Pelatihan pada koder casemix

diagnosa.

6 Kekurangan SDM pada bagian casemix Analisa beban kerja dan tidak lanjut

7 Belum dilakukan sosialisasi mengenai Sosialisasi pada unit terkait

penyebab pending terhadap unit terkait
Bagaimana dengan RS Anda??
THANK YOU