Analisis Resume medis

Dan
AUDIt KODING

Gandi Agusniadi
Pengajuan Klaim JKN yang berkualitas

Resume Dokter yang jelas, lengkap dan spesifik

sesuai dengan PMK no. 26 Tahun 2021

Peningkatan Kompetensi Koder

dalam Koding INA CBG

Optimalisasi Verifikasi Internal dan

Tim Pencegahan Kecurangan FKRTL

Manajemen FKRTL rutin melakukan Utilisasi

Review untuk Kendali Mutu dan Biaya

2
resume medis
Resume Medis adalah ringkasan dari seluruh masa atau
episode perawatan dan pengobatan seorang pasien, berisi
data penting yang akan dipakai untuk membantu
penatalaksanaan masalah pasien dimasa mendatang.
TUJUAN resume medis
1. Menjaga kelangsungan perawatan di masa mendatang.
2. Memberikan informasi sebagai bahan telaahan staf medis
3. Memberikan informasi kepada pihak ke-3 yang berwenang
4. Memberikan informasi kepada pihak pengirim pasien ke RS
5. Bahan bukti bagi dokter yang merawat telah melakukan
pelayanan medis terhadap pasien.
6. Salah satu dokumen utama klaim JKN
Rekam medis Resume medis
REKAM MEDIS

Pengadaan RJ RI
IGD
IT
Direksi
Fasilitas
Radiologi Lab
SDM R.Operasi ICU
Profesi

Rehab Gizi Farmasi

Rekam Medis
3-4-3
1 Perpres No.82/2018 ttg JKN (Ps.78)

2 Permenkes 24/2022 ttg Rekam Medis Elektronis

3 Perdir BPJS No.27/2018 Kelengkapan Pendukung Klaim

4
 RESUME MEDIS
MEDICAL RECORD REVIEW
# Diag Utama & Sekunder
# Pastikan kelengkapan RM
# Prosedur/tindakan
LAPORAN TINDAKAN
# Ruang Operasi (OK)
# Ruang Non Operasi

PENENTUAN KODE ICD LEMBAR REKAM MEDIS PEMERIKSAAN PENUNJANG

# CPPT, # Konsultasi, # Asses awal
# Diagnosis (ICD-10)
# Pemberian Obat
# Tindakan (ICD9CM)
# Asuhan Gizi, # Dll.
# Hasil Lab, # Hasil PA
# Hasil Radiologi (X-ray/USG/MRI)
# Hasil Mikrobiologi

• Aturan Koding Morbiditas ICD-10

• Aturan Koding ICD-10 dan ICD-9-CM Revisi Tahun 2010
• Permenkes No.26 Tahun 2021 Tentang Pedoman INA-CBG
• Berita Acara Kesepakatan Bersama Kemenkes & OP dng BPJS Kesehatan
• PMK. No.3/2023 Ttg Standar Tarif Pelayanan JKN
• PNPK (Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran)
• PPK RS
Penempatan Petugas Rekam Medis
Di Ruang Perawatan :

Review Kelengkapan RM
Di Ruang Rawat
Kualitas pengisian RM

Standar Akreditas :
# SNARS
# JCI
Klaim
# Patient Safety
 1 2 3
ADMISI UNIT RAWAT INAP BPJS

“rme”
Verifikator
Admission DPJP Pen- Internal Koder Keuangan KC BPJS
Rek

# SEP # Kelengkapan # Kelengkapan # Verifikasi # Koding & # Verifikasi & # Verifikasi BPJS
Resume Medis dokumen klaim dokumen Klaim Gruping Rekapitulasi
# Laporan Tindakan # Check list # Kirim Klaim
# Entry Diagnosis ke BPJS
Prosedur
# Entry R/
# Entry Lab
# Entry Radiologi
Rekam INACBGs
Medis Koding Group

Resume Bukan hanya

medis
resume medis
 Kelengkapan pendukung pengajuan klaim
Sesuai Perdir BPJS No.7/2018
RJTL RITL
1. SEP yang ditandatangani pasien atau keluarga 1. SEP yang ditandatangani pasien atau
2. Bukti pelayanan ditandatangani DPJP keluarga
3. Hasil pemeriksaan yang telah dilakukan 2. Resume medis yg mencantumkan
4. Surat pernyataan pemeriksaanklaim oleh tim diagnosis/prosedur ditandatangani DPJP
pencegahan kecurangan 3. Laporan tindakan,prosedur, operasi
5. Checklist klaim rumah sakit 4. Hasil pemeriksaan penunjang jika
6. Luran system informasi pengajuan klaim yg
dilakukan
diunggah ke system informasi BPJS Kesehatan
5. Surat permintaan masuk rawat
6. Surat pernyataan pemeriksaan klaim oleh
tim pencegahan kecurangan
7. Checklist klaim rumah sakit
8. Luran system informasi pengajuan klaim yg
diunggah ke system informasi BPJS
Kesehatan

Poin 6 pada RJTL dan poin 8 RITL dikelualikan pada daerah yg belum memiliki daringan komunikasi data
 Kelengkapan Penulisan
Pemeriksan Penunjang,
Diagnosis & Tatalaksana pd
RESUME MEDIS
Thorax Ro :
infiltrat
K < 3,5 mEq/L progresif/baru +
Hb ; 8 2 keadaan klinis
HT : 180/100
Tatalaksana/pengobatan Tanggal & Jam
HD Pasang & Lepas
Ventilator

Gagal Ginjal Kronik

Anemia
Hypokalemia
Hypertensi
Pneumonia

Pemasangan Ventilator
Permasalahan Pengisian
Resume Medis
No Permasalahan
1 Prosedur tidak diinput
2 Pemeriksaan penunjang tidak diinput
3 Terapi tidak diinput
4 Pemeriksaan fisik tidak diinput
5 Diagnosa Sekunder tidak diinput
6 Diagnosa suspek
7 Diagnosa Utama tidak tepat
8 Diagnosa Utama >1
9 Konsul tidak diinput
10 Diagnosa Utama tidak lengkap
11 Diagnosa Utama tidak ada
12 Anamnesa tidak lengkap
13 Tanggal & jam pemasangan ventilator tidak ada
Kendala Utama : Resume Medis (Kertas) sulit dibaca dan tidak lengkap
Contoh Resume Medis Elektronis
• Dokter menetapkan
REKAM MEDIS Administrasi
pasien pulang
• Membuat Resume Verifikasi Koding Ruang rawat :
Elektronis Cetak Resume

ICU/ Ruang
IGD
HCU RAWAT

Dicicil

10/08/2023 17
Resume Medis Elektronis
Kelengkapan
Hubungan : Pem pisik, penunjang, terapi, diagnosis, tindakan pada resume medis Resume Medis:
Klinis
Penunjang Medis,
Terapi/tatalaksanan
dengan
Diagnosis &
Prosedur pada
RESUME MEDIS
RESUME MEDIS
Resume Medis Elektronis
Resume Medis dan Laporan Operasi Elektronis
Panduan Pengisian
resume medis
Definisi analisis kelengkapan resume medis
Suatu proses peninjauan untuk mengkaji isi dan kelengkapan rekam medis
khusunya resume medis sebagai dasar pengajuan Klaim Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN)

Tujuan analisis kelengkapan Resume medis

Sebagai bagian kegiatan pemantauan dan peningkatan kualitas dokumentasi
klaim JKN khususnya resume medis
Penggunaan analisis
kelengkapan Resume medIS

• Sebagai dasar dokumentasi klaim

• Sebagai dasar kendali mutu kendali biaya
• Sebagai dasar upaya pencegahan kecurangan
(Fraud) dalam JKN
KOMPONEN KELENGKAPAN Resume MEDIS
1. Identitas Pasien Rawat
2. Tanggal dan Waktu
3. Indikasi medis masuk rawat
4. Ringkasan riwayat klinik
5. Pemeriksaan fisik
6. Pemeriksaan penunjang
7. Terapi selama di rumah sakit
8. Hasil-hasil konsultasi
9. Diagnosis Utama
10. Diagnosis Sekunder
11. Tindakan/prosedur
12. Asuhan Gizi
13. Terapi Pulang
Checklist Monev Resume Medis oleh Dokter
• Bukti pemeriksaan penunjang dan pengobatan terkait dengan
Diagnosis utama dan Sekunder (Anemia: Hb & Terapi; Pnemonia :
thorax/sputum)
• Kesesuaian diagnosis dengan laporan pembedahan atau laporan
prosedur
• Kelengkapan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik (kronologis
injuri/KLL)
• Kesesuaian billing dengan tindakan/prosedur yang dilakukan (CDL
; Ventilator)
• Pembatalan tindakan harus dijelaskan alasan pembatalannya (jika
alasan administrasi tidak bisa di klaim)
• Pastikan penggunaan diagnosis suspect, observasi, gejala,
(symptoms)
CHECKLIST KELENGKAPAN resume MEDIS
Cara Pengisian Kolom Kelengkapan Resume Medis:

• Ya : Resume Medis terisi lengkap yaitu dapat terbaca dengan jelas, terdapat
authentifikasi (nama dan tanda tangan yang mengisi) dan semua item/content dalam
form rekam medis terisi.

• Tidak : Resume Medis tidak lengkap yaitu tulisan tidak dapat dibaca dengan jelas,
tidak ada authentifikasi (nama dan tanda tangan yang mengisi) dan terdapat
tindakan/prosedur/pelayanan kesehatan yang dilakukan kepada pasien, namun tidak
ada dalam Resume medis.
• TDD (Tidak Dapat Diterapkan) : Tidak terdapat tindakan/prosedur/pelayanan
kesehatan yang dilakukan kepada pasien.
FORM HASIL ANALISIS KELENGKAPAN RESUME MEDIS RAWAT INAP
ANALISIS KELENGKAPAN RESUME MEDIS
Keterangan Form Hasil Analisis Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap
• Numerator : jumlah form resume medis yang lengkap
• Denumerator : jumlah seluruh form resume medis yang dilakukan ceklist
kelengkapan
• Persentase (%) : persentase jumlah form resume medis yang lengkap.
• Ketidaklengkapan Terbanyak : item/content pada form resume medis yang
tidak terisi.
 Deteksi
expired klaim
MONITORING RESUME MEDIS DI SIM RS
 Deteksi
expired klaim

3 NOV 2020)
MONITORING RESUME MEDIS
Laporan Pasien Pulang 2020-10-01 - 2020-10-31 DI EHR
(3 NOV 2020)

No MRN Nama Pasien Tgl Masuk Tgl Pulang Unit Perawatan Jaminan SEP Status Inap Status Resume Status INACBG
1 443-04-00 SITI ZAENAB BY NY 24 Desember 2019 19:13 21 Oktober 2020 18:30 UPK/Div. Perinatologi - JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 0901R0011219V046284 Pulang Open
Jaminan SEP Status Inap Status Resume Status INACBG
ESEHATAN NASIONAL2 345-25-46 HARTONO D. PUSPONEGORO
0901R0011219V046284 6 Februari 2020 20:29 10 Oktober 2020 17:19
Pulang IGD - Intensive Care Unit (ICU) - ICU Open
IGD JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 0901R0010220V016729 Meninggal Final Sukses Grouping

ESEHATAN NASIONAL3 445-50-63 ATHAR NAUFAL MALIK

0901R0010220V016729 27 Februari 2020 03:17 2 Oktober 2020 23:40
Meninggal UPK/Div. Perinatologi - SCN 1 / NICUFinalJAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Sukses 0901R0010220V049301
GroupingMeninggal Open
KIARA ULTIMATE Lt. 7 - KU Ruang 728 (Stepdown
ESEHATAN NASIONAL4 0901R0010220V049301
408-30-51 ARYANDA NIGUSTI IBRAHIM 9 Mei 2020 22:58 Meninggal
6 Oktober 2020 14:35 Open JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 0901R0010520V010477 Pulang Open
Sementara 30/05/2020)
ESEHATAN NASIONAL5 0901R0010520V010477
449-23-56 SITI ROHMAH BY NY /TRS 2 3 Juli 2020 20:16 Pulang
24 Oktober 2020 14:02 UPK/Div. Perinatologi - SCN 3 / HCUOpen JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 0901R0010720V008770 Pulang Open
ESEHATAN NASIONAL6 449-26-15 KIANO ALTHAFARIZ
0901R0010720V008770 9 Juli 2020 18:34 19 Oktober 2020 03:00
Pulang UPK/Div. Perinatologi - SCN 1 / NICUOpen JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 0901R0010720V012815 Meninggal Open
ESEHATAN NASIONAL7 0901R0010720V012815
449-36-61 ABYAN TRIA ABIASTA AN 4 Agustus 2020 21:53 Meninggal
8 Oktober 2020 12:57 Open
Unit Pelayanan Terpadu Luka Bakar - HCU 2 JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 0901R0010820V004770 Pulang Final Sukses Grouping
ESEHATAN NASIONAL 0901R0010820V004770 Pulang Final Sukses Grouping
A - Anak - RUANG 110 (NON INFEKSI) KOHORT
8 433-65-16 NAURA HASNA ANNIDA 6 Agustus 2020 21:40 24 Oktober 2020 06:51 JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 0901R0010820V008136 Meninggal Open
18/09/2020
ESEHATAN NASIONAL 0901R0010820V008136 Meninggal Open
9 439-08-55 ANDHINI APRILIA D 7 Agustus 2020 11:55 1 Oktober 2020 17:10 KIARA ULTIMATE Lt. 6 - KU Ruang 603 Jaminan COVID-19 Pulang Open
nan COVID-19 10 449-38-81 RIKA MELINDA NAYOAN BY NY 10 Agustus 2020 12:29 7 Oktober 2020 15:30
Pulang UPK/Div. Perinatologi - SCN 5 / HCU
Open JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 0901R0010820V014168 Pulang Final Sukses Grouping
ESEHATAN NASIONAL11 449-60-98 FADHILLAH AZZAHRA
0901R0010820V014168 12 Agustus 2020 18:08 3 Oktober 2020 10:00
Pulang KIARA ULTIMATE Lt. 4 - KU PICU Final JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Sukses 0901R0010820V016328
GroupingMeninggal Open
ESEHATAN NASIONAL12 0901R0010820V016328
449-41-18 JAYDEN EMILIO SALIM 13 Agustus 2020 17:42 Meninggal
15 Oktober 2020 16:36 UPK/Div. Perinatologi - SCN 5 / HCUOpen JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 0901R0010820V020581 Pulang Final Sukses Grouping
ESEHATAN NASIONAL 0901R0010820V020581 Pulang Final Sukses Grouping
13 449-43-72 FAJAR YULIANTO 19 Agustus 2020 19:40 8 Oktober 2020 22:51 A - Borderless - Ruang 508 (Aerosol 08/06/2020) JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 0901R0010820V028033 Pulang Open
ESEHATAN NASIONAL 0901R0010820V028033 Pulang Open
14 445-94-55 JIHAN NUR ERIKA 23 Agustus 2020 08:55 3 Oktober 2020 19:36 IGD - PICU - PICU 1 JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 0901R0010820V033143 Pulang Open
ESEHATAN NASIONAL15 0901R0010820V033143
449-45-22 ATIKA RAHMAWATI BY NY/ TRS 23 Agustus 2020 13:02 Pulang
14 Oktober 2020 11:19 UPK/Div. Perinatologi - SCN 5 / HCUOpen JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 0901R0010820V028775 Pulang Open
ESEHATAN NASIONAL16 0901R0010820V028775
449-46-03 DIANAH BY NY/TRS 25 Agustus 2020 23:40 Pulang
8 Oktober 2020 16:09 UPK/Div. Perinatologi - SCN 5 / HCUOpen JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 0901R0010820V035407 Pulang Final Sukses Grouping
ESEHATAN NASIONAL17 0901R0010820V035407
448-54-96 KABRIN M ALPINO 27 Agustus 2020 13:03 Pulang
3 Oktober 2020 20:13 A - Bedah LT 4 - Ruang 411 Final Sukses
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Grouping Pulang
0901R0010820V035403 Final Sukses Grouping
ESEHATAN NASIONAL18 0901R0010820V035403
438-10-60 RIDWAN NAJIHUL KARIM 30 Agustus 2020 08:37 Pulang
2 Oktober 2020 16:34 A - BCH - 217 BCH Gedung A Final Sukses
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Grouping Pulang
0901R0010820V037674 Final Sukses Grouping
ESEHATAN NASIONAL 0901R0010820V037674 Pulang Final Sukses Grouping
19 449-48-12 INDRI YULIANTI BY N6Y / TRS 31 Agustus 2020 10:53 23 Oktober 2020 13:39 UPK/Div. Perinatologi - SCN 5 / HCU JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 0901R0010820V039670 Pulang Open
ESEHATAN NASIONAL 0901R0010820V039670 Pulang Open
PJT - Ruang Rawat Lt. 5 - Aorta 2 (Kelas II
20 449-48-14 ACHAMAD SOFYAN TN 31 Agustus 2020 14:26 2 Oktober 2020 12:10 JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 0901R0010820V039648 Pulang Final Sukses Grouping
ESEHATAN NASIONAL 0901R0010820V039648 Pulang Dewasa) PJT Final Sukses Grouping
21 449-48-57 BIBIT 1 September 2020 19:18 10 Oktober 2020 16:17 KIARA ULTIMATE Lt. 6 - KU Ruang 624 JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 0901R0010920V001859 Pulang Open
ESEHATAN NASIONAL 0901R0010920V001859 Pulang Open
Contoh :
ANALISIS
KELENGKAPAN
RESUME MEDIS
TOGETHER WE MAKE A GREAT TEAM