PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No Dokumen :
No revisi :
Tgl terbit :
SOP Halaman :

Disahkan oleh
Kepala UPTD Puskesmas
Rawat Inap Muara Pinang
UPTD PUSKESMAS
RAWAT INAP MUARA
CERIANTI, SKM
PINANG NIP.198303022009042002

1. Pengertian
Pengkajian awal klinis adalah proses klinis kepada
pasien yang meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang serta kajian sosial untuk
mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan
pasien beserta keluarga.

2. Tujuan
Agar dapat mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan
harapan pasien dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis dan keperawatan.

3. Kebijakan Sk kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Muara Pinang

nomor :
440/ /UKP/SK/VII/PKM.MP/2020 tentang
pengkajian awal klinis
4. Referensi
Permenkes No.5 Th 2014 tentang panduan praktek
klinis bagi dokter di fasilitas pelayanan kesehatan.
5. Prosedur 1. Petugas memakai APD level 2
2. Petugas menerima rekam medis dari pendaftaran
3. Petugas memanggil nama pasien
4. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan
Rekam Medis
5. Jika ada ketidak sesuaian data, petugas
mengkonfirmasikan dengan sub unit pendaftaran
6. Petugas menanyakan keluhan utama pasien,keluhan
tambahan, riwayat penyakit terdahulu, riwayat penyakit
dalam keluarga,riwayat alergi, lamanya sakit
7. Petugas melakukan pemeriksaan tekanan
darah,Suhu,Nadi,Pernafasan dan mengukur berat
badan dan dicatat dalam buku Rekam Medis
8. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik
9. Petugas mencatat di rekam medis
10. Petugas mengantarkan rekam medis ke poli yang di
tujuh
6. Unit terkait 1. Rekam Medis
2. Register Pendaftaran
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS
No Dokumen :
No revisi :

Daftar Tgl terbit :

Tilik Halaman :

Disahkan oleh
Kepala UPTD Puskesmas
Muara Pinang

UPTD PUSKESMAS
RAWAT INAP
MUARA PINANG CERIANTI, SKM
NIP.198303022009042002

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah petugas memakai APD level 2?

2. Apakah petugas menerima rekam medis dari

pendaftaran?

3. Apakah Petugas memanggil nama pasien?

4. Apakah petugas mencocokkan identitas pasien

dengan Rekam Medis?
5. Apakah Jika ada ketidak sesuaian data, petugas
mengkonfirmasikan dengan sub unit pendaftaran ?
6. Apakah petugas menanyakan keluhan utama
pasien,keluhan tambahan, riwayat penyakit
terdahulu, riwayat penyakit dalam keluarga,riwayat
alergi, lamanya sakit?

7. Apakah petugas melakukan pemeriksaan tekanan

darah,Suhu,Nadi,Pernafasan dan mengukur berat
badan dan dicatat dalam buku Rekam Medis?
8. Apakah Petugas melakukan anamnesa dan
pemeriksaan fisik?

9. Apakah petugas mencatat di rekam medis ?

10. Apakah petugas mengantarkan rekam medis ke

poli yang di tujuh?
Jumlah
(CR) :.…..%
Muara Pinang,……… 2020
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ………………......................